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【摘 要】目的：评估精细化管理的护理策略在破伤风抗毒素（TAT）用药护理中的应用效果。方法：研究纳入了2011年和2012年两年间我院急诊科收治的需接受TAT治疗的外伤患者共14027例。2011年收治患者采取一般护理策略，2012年收治患者采取精细化管理护理策略。对比两年间患者TAT治疗的安全性。结果：2年间我院TAT治疗的迟发型过敏反应均主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、注射部位皮肤水肿、发热、恶心呕吐等胃肠道症状。2012年间我院发生的1例TAT患者用药过敏性休克，经积极救治而痊愈。结论：加强对TAT治疗患者的精细化护理，有利于保障TAT治疗安全性。
【关键词】 精细化管理；破伤风；用药护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0898—02
破伤风抗毒素（Tetanus Antitoxin，TAT）是一种能中和破伤风毒素的特异性抗体，急诊外伤患者常因诊治的需要而注射该药物。作为异种蛋白，TAT可激发特异性免疫球蛋白E引发组胺释放，产生变态反应。同时TAT亦能刺激人体产生特异性抗体，从而发生血清过敏性休克。既往研究显示，TAT注射后的过敏反应发生率达5%～ 30%，致死率1/ 10万[1]，最常见的TAT药物反应包括注射部位的局部水肿和压痛、发热以及类过敏反应[2]。而严重的过敏性休克可在注射过程中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，可迅速导致患者死亡[3]。我院急诊科在TAT用药护理中采用精细化管理的护理方法，有效地保障了TAT治疗的安全性。现将精细化管理在TAT用药中的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料：我科自2011年1月至2012年12月共接诊需接受TAT注射治疗的外伤患者共14027例。护士对2011年全年接诊的6759例患者采取一般护理，对2012年全年接诊的7448例患者采取精细化管理的护理策略。接受TAT注射治疗的外伤患者的一般情况如表1所示：
1.2护理策略：我科护士对2011年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者采取一般护理。主要包括常规配置TAT皮试试剂，皮试阴性后肌肉注射TAT。对2012年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者采取精细化管理的护理策略。具体精细化管理护理策略如下：
1.2.1院内安全注射精细化
注射前评估：注射前認真查对，仔细核对医嘱。询问患者有无过敏史，受伤时间是否在24小时之内，是否空腹，有无饮酒，是否同时需要输液等情况，根据患者实际情况予以合理安排与指导。
注射时注意事项：（1）配制TAT皮试液时，应将安瓿内TAT原液全部吸出，不足1ml的应加生理盐水至1ml，每支1ml药液含1500单位的TAT，充分摇匀后按常规配制皮试液。每0.1ml皮试液中含15单位的TAT ，符合规定的皮试液剂量。（2）皮试结果判断与药品注射：TAT皮试30分钟后判断皮试结果。根据皮试判断结果采取注射流程：TAT皮试结果阴性者用5ml注射器吸取皮试液后剩余的皮试液和原液进行肌内注射。TAT皮试结果阳性者，与患者、医生沟通，根据医嘱采用脱敏注射法或改注射人破伤风免疫球蛋白。如采用TAT脱敏注射法，需经医生与患者沟通，并在门诊病历上签字同意后，护士再执行脱敏注射法。
注射后注意事项：（1）患者注射完毕后需留院观察30分钟，口头告知离院后详细注意事项及做好预防指导。（2）发放书面须知 《皮试、注射须知》。该须知由当班护士注射完毕后订于患者门诊病历上。须知上写明破伤风注射后的注意事项及24小时的咨询电话，方便患者需求。
1.2.2 科室制度精细化
规范TAT 的皮试方法，完善TAT注射后注意事项的告知内容，强调护士及患者知情后的签名，强调对老人、患儿等重点人群的观察，组织护士学习TAT过敏反应的应急抢救预案及流程，维护患者和护士双方权益，降低脱敏注射的风险，防范护患纠纷的发生，确保护理工作的安全[4]。科室护理质控小组成员起到“领头羊”作用，带领全体员工，把各项工作做准确、做好。并按照质量环（PDCA循环）的方法不断提高护理质量。
2 结果
2011年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者共6759人，TAT皮试阳性者共139人，阳性率为2.1%。皮试阳性患者改注射人破伤风免疫球蛋白。皮试阴性者共65例发生迟发性过敏反应，主要包括皮肤瘙痒、荨麻疹、注射部位皮肤水肿、发热、恶心呕吐等胃肠道症状，未发生过敏性休克。
2012年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者共7448人，TAT皮试阳性者共220人，阳性率为3.0%。15例TAT皮试阳性者在接受TAT脱敏注射法后，均成功脱敏。皮试阴性者共74例发生迟发型过敏反应，主要症状同2011年相比无明显改变。过敏性休克1例，经积极救治后痊愈。全年未发生护理纠纷。
将精细化管理应用于TAT用药护理中，可为TAT治疗的安全性提供保障。对于迟发型过敏反应尤其是过敏性休克等重度过敏反应的快速反应及积极应对，有利于减少护理纠纷的产生。
3 讨论
门、急诊外伤患者常需接受破伤风预防治疗。目前临床上主要有三种制剂可供患者选择，包括：人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素[5]。由于人破伤风免疫球蛋白的临床供应量少且费用较高，故破伤风抗毒素仍然为临床首选治疗方案。TAT的说明书记载其主要不良反应是“过敏性休克和血清病”。一般过敏性休克可在注射中或注射后数分钟或数十分钟内突然发生，如不及时抢救可迅速死亡。所以对于接受TAT治疗的患者来说，安全用药显得尤为重要。
我科自2012年起对所有接受TAT治疗的外伤患者均采取精细化管理的护理策略。与2011年相应数据比较，我们发现，经精细化管理后，TAT治疗的安全性更高。所发生的1例过敏性休克患者，在护士早期发现的基础上，经医师积极救治而痊愈出院，避免了护理纠纷的发生。
通过以上研究，我们认为，加强对TAT治疗患者的精细化护理，有利于保障TAT治疗安全性。
参考文献：
[1] 刘少青， 贺晓晶. 对破伤风抗毒素皮试阳性病人拒脱敏注射的看法[J]. 中华全科医师杂志， 2006， 5（7）： 420.
[2] Jacobs RL， Lowe RS， Lanier BQ. Adverse reactions to tetanus toxoid [J]. JAMA， 1982， 247（1）： 40-2.
[3] 孔飞飞， 沈洁， 郭良军. 破伤风抗毒素致严重过敏反应3例[J]. 中国药物警戒， 2012， 9（9）： 569.
[4] 冯新艺， 杜朝红， 刘德萍. 门急诊破伤风抗毒素注射的安全管理[J]. 中国误诊学杂志， 2012， 5（12）： 3341
[5] 何庆丛， 鲁红. 人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素临床应用的认识误区[J]. 中华急诊医学杂志， 2003， l2（8）： 559-560.
【关键词】 精细化管理；破伤风；用药护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0898—02
破伤风抗毒素（Tetanus Antitoxin，TAT）是一种能中和破伤风毒素的特异性抗体，急诊外伤患者常因诊治的需要而注射该药物。作为异种蛋白，TAT可激发特异性免疫球蛋白E引发组胺释放，产生变态反应。同时TAT亦能刺激人体产生特异性抗体，从而发生血清过敏性休克。既往研究显示，TAT注射后的过敏反应发生率达5%～ 30%，致死率1/ 10万[1]，最常见的TAT药物反应包括注射部位的局部水肿和压痛、发热以及类过敏反应[2]。而严重的过敏性休克可在注射过程中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，可迅速导致患者死亡[3]。我院急诊科在TAT用药护理中采用精细化管理的护理方法，有效地保障了TAT治疗的安全性。现将精细化管理在TAT用药中的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料：我科自2011年1月至2012年12月共接诊需接受TAT注射治疗的外伤患者共14027例。护士对2011年全年接诊的6759例患者采取一般护理，对2012年全年接诊的7448例患者采取精细化管理的护理策略。接受TAT注射治疗的外伤患者的一般情况如表1所示：
1.2护理策略：我科护士对2011年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者采取一般护理。主要包括常规配置TAT皮试试剂，皮试阴性后肌肉注射TAT。对2012年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者采取精细化管理的护理策略。具体精细化管理护理策略如下：
1.2.1院内安全注射精细化
注射前评估：注射前認真查对，仔细核对医嘱。询问患者有无过敏史，受伤时间是否在24小时之内，是否空腹，有无饮酒，是否同时需要输液等情况，根据患者实际情况予以合理安排与指导。
注射时注意事项：（1）配制TAT皮试液时，应将安瓿内TAT原液全部吸出，不足1ml的应加生理盐水至1ml，每支1ml药液含1500单位的TAT，充分摇匀后按常规配制皮试液。每0.1ml皮试液中含15单位的TAT ，符合规定的皮试液剂量。（2）皮试结果判断与药品注射：TAT皮试30分钟后判断皮试结果。根据皮试判断结果采取注射流程：TAT皮试结果阴性者用5ml注射器吸取皮试液后剩余的皮试液和原液进行肌内注射。TAT皮试结果阳性者，与患者、医生沟通，根据医嘱采用脱敏注射法或改注射人破伤风免疫球蛋白。如采用TAT脱敏注射法，需经医生与患者沟通，并在门诊病历上签字同意后，护士再执行脱敏注射法。
注射后注意事项：（1）患者注射完毕后需留院观察30分钟，口头告知离院后详细注意事项及做好预防指导。（2）发放书面须知 《皮试、注射须知》。该须知由当班护士注射完毕后订于患者门诊病历上。须知上写明破伤风注射后的注意事项及24小时的咨询电话，方便患者需求。
1.2.2 科室制度精细化
规范TAT 的皮试方法，完善TAT注射后注意事项的告知内容，强调护士及患者知情后的签名，强调对老人、患儿等重点人群的观察，组织护士学习TAT过敏反应的应急抢救预案及流程，维护患者和护士双方权益，降低脱敏注射的风险，防范护患纠纷的发生，确保护理工作的安全[4]。科室护理质控小组成员起到“领头羊”作用，带领全体员工，把各项工作做准确、做好。并按照质量环（PDCA循环）的方法不断提高护理质量。
2 结果
2011年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者共6759人，TAT皮试阳性者共139人，阳性率为2.1%。皮试阳性患者改注射人破伤风免疫球蛋白。皮试阴性者共65例发生迟发性过敏反应，主要包括皮肤瘙痒、荨麻疹、注射部位皮肤水肿、发热、恶心呕吐等胃肠道症状，未发生过敏性休克。
2012年全年接诊的需接受TAT注射的外伤患者共7448人，TAT皮试阳性者共220人，阳性率为3.0%。15例TAT皮试阳性者在接受TAT脱敏注射法后，均成功脱敏。皮试阴性者共74例发生迟发型过敏反应，主要症状同2011年相比无明显改变。过敏性休克1例，经积极救治后痊愈。全年未发生护理纠纷。
将精细化管理应用于TAT用药护理中，可为TAT治疗的安全性提供保障。对于迟发型过敏反应尤其是过敏性休克等重度过敏反应的快速反应及积极应对，有利于减少护理纠纷的产生。
3 讨论
门、急诊外伤患者常需接受破伤风预防治疗。目前临床上主要有三种制剂可供患者选择，包括：人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素[5]。由于人破伤风免疫球蛋白的临床供应量少且费用较高，故破伤风抗毒素仍然为临床首选治疗方案。TAT的说明书记载其主要不良反应是“过敏性休克和血清病”。一般过敏性休克可在注射中或注射后数分钟或数十分钟内突然发生，如不及时抢救可迅速死亡。所以对于接受TAT治疗的患者来说，安全用药显得尤为重要。
我科自2012年起对所有接受TAT治疗的外伤患者均采取精细化管理的护理策略。与2011年相应数据比较，我们发现，经精细化管理后，TAT治疗的安全性更高。所发生的1例过敏性休克患者，在护士早期发现的基础上，经医师积极救治而痊愈出院，避免了护理纠纷的发生。
通过以上研究，我们认为，加强对TAT治疗患者的精细化护理，有利于保障TAT治疗安全性。
参考文献：
[1] 刘少青， 贺晓晶. 对破伤风抗毒素皮试阳性病人拒脱敏注射的看法[J]. 中华全科医师杂志， 2006， 5（7）： 420.
[2] Jacobs RL， Lowe RS， Lanier BQ. Adverse reactions to tetanus toxoid [J]. JAMA， 1982， 247（1）： 40-2.
[3] 孔飞飞， 沈洁， 郭良军. 破伤风抗毒素致严重过敏反应3例[J]. 中国药物警戒， 2012， 9（9）： 569.
[4] 冯新艺， 杜朝红， 刘德萍. 门急诊破伤风抗毒素注射的安全管理[J]. 中国误诊学杂志， 2012， 5（12）： 3341
[5] 何庆丛， 鲁红. 人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素临床应用的认识误区[J]. 中华急诊医学杂志， 2003， l2（8）： 559-560.