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患者男，88岁。因肺部感染、肾功能不全于2013年5月16日入院。入院后双下肢、阴囊部重度水肿，尿少，伴有喘息，端坐位。医嘱给予5％葡萄糖注射液100 ml、多巴胺20 mg、呋塞米60 mg、氨茶碱0．25 mg 输液泵静脉滴注10 ml／h，于下午13∶00开始，中途护士巡视病房，未发现异常。19∶00夜班护士巡视病房发现剩余药液变为茶色，量约40 ml。立即停止输液，通知值班医生，严密观察病情，心电监测示患者各项生命体征平稳，无其他不适主诉。为证实颜色逐渐变为茶色现象，24℃温度下用5％葡萄糖注射液分别与3种药物不同组合配伍，试验结果见表1。