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摘要：锁骨骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身骨折的5%-10% [1]。根据不同骨折情况，有多种的治疗方法。自2011.6-2013.6年作者分别采用弹性针髓内固定、锁定钢板内固定方法治疗锁骨中1/3骨折50例，取得较好临床效果，现就治疗效果及治疗体会做回顾分析。
关键词：锁骨骨折 固定技术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.681
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0405-01
1 临床资料
本组50例，男性27例，女性23例，年龄16-60岁，平均年龄33.67岁。粉碎性骨折30例，横行或短斜形10骨折，长斜形骨折10例。交通意外40例，坠落伤10例，髓内固定6例，钢板固定44例。
2 治疗方法
2.1 AO弹性钉髓内固定。本组病例6例，均为女性，年龄28-36岁，平均年龄32.28岁，横行或短斜行稳定性骨折6例。采用沙滩椅位，复位骨折后根据髓腔直径选择合适AO弹性钉髓内固定骨折。（粉碎骨折可采用可吸收线捆扎骨折碎片。）
2.2 锁定钢板内固定。本组病例44例，男性27例，女性17例，年龄16-60岁，平均年龄33.78岁。其中粉碎性骨折30例，横行或短斜形骨折4例，长斜形骨折10例。采用锁骨弧形解剖型锁定钢板内固定。对骨折端碎骨折片若有骨膜或软组织相连则尽量不要剥离骨膜或软组织，予复位后可吸收性缝扎。对于有较大的蝶形碎骨片者，术中往往影响复位和结构稳定性，一般可先与接触面较多的一侧复位并游离皮质骨螺钉内固定，变不稳定的复杂骨折为简单骨折，再将骨折端整复钢板内固定。而对于严重粉碎骨折患者，骨折端有3枚以上碎骨片，复位困难，且无法螺钉内固定，此时可由助手将两骨折端牵开而遥相呼应，然后将碎骨折片拼在骨折端，感觉对位线可时，再予一克氏针临时固定后予锁定钢板内固定。术后给予患者预防抗生素治疗及患肢三角巾悬吊，术后摄X线片无异常后，伤口疼痛减轻后即可行患肩功能锻炼，我们一般采用爬墙运动锻炼肩关节功能：患者侧身/正面站立，手掌贴墙逐渐向上爬行，锻炼肩关节外展/上举功能，初期可健侧肢体辅助。一般术后2年拆除内固定。
3 结果
本组所有病例均获得随访，随访6-24个月，平均12.36个月。术后肩关节功能评定采用neer肩关节功能评分 [2]。髓内固定全部骨性愈合，肩关节功能优4例，良2例，差0例。钢板内固定全部骨性愈合，无畸形愈合，肩关节功能优32例，良9例，中3例，差0例。
4 讨论
4.1 保守治疗的缺点。锁骨中1/3骨折，过去大多采用非手术保守治疗，都是以制动直至疼痛消失为主。越来越多的报道显示，保守治疗的效果比想象的要差 [3]，各种并发症，如短缩、畸形愈合、不愈合、疼痛和功能受限等，促使人们重新考虑采用手术固定。同时随着人们生活节奏的加快，大部分人无法忍受长时间外固定、卧床休息及骨折端移动带来的痛苦。目前我们认为以下情况可考虑保守治疗：①儿童青枝骨折；②不完全骨折或无移位骨折；③年龄大，全身情况差无法耐受手术的患者。其优点在于费用低，操作简便，无创伤。缺点为：患肩制动及固定时间长，无法早起行肩关节功能锻炼，骨折畸形愈合剂不愈合率较高影响肩关节功能活动及日常工作、生活。
4.2 手术治疗的指征。以下情况我们认为可以考虑做为手术治疗指征：①开放性骨折；②骨折合并神经血管损伤；③粉碎骨折顶起皮肤，有戳穿皮肤危险的骨折；④“漂浮肩”，即移位的锁骨骨折和不稳定的肩胛骨骨折同时发生。⑤锁骨外侧明显移位骨折；⑥患者无法忍受保守治疗的制动及疼痛者；⑦骨折不愈合伴疼痛者；⑧多发性损伤合并锁骨骨折。
4.3 手术方法的选择。
4.3.1 AO弹性钉髓内固定的优缺点。根据骨折情况及类型可选择小切口切开或闭合复位内固定。其优点在于材料费用相对较低，操作简便，创伤小，骨折愈合后方便取出，术后疤痕小。缺点：不能对抗骨折剪切力及扭转力，容易造成弹性钉松动、断裂、滑脱，骨折不愈合或畸形愈合，并发症较多。我们认为该方法适合：髓腔相对较细，横断骨折或短斜型的锁骨中段稳定性骨折。
4.3.2 钢板内固定的优缺点。对于锁骨中段不稳定骨折，我们主要采用锁骨干弧形解剖锁定加压钢板。优点：使用解剖型钢板基本不需塑形，减少手术时间。钢板紧贴锁骨起到张力带效应，以对抗弯曲应力或旋转力 [4]，坚强固定、解剖复位有利于骨折愈合及肩关节功能恢复，护理方便，提高生活的质量。缺点：钢板手术创伤大、费用高并需二次取出钢板，骨折端暴露范围大，骨膜剥离广泛，影响血液供应有导致骨折不愈合及切口感染、出血等风险。因此为减少骨折不愈合，术中应尽量减少剥离骨膜。对于粉碎性骨折不追求解剖复位，只要求恢复锁骨长度及大致形态。若骨折端缺损较多，预计骨折不愈合机会大 [6]，可考虑自体松质骨植骨。
4.4 结论。综上所述，锁骨中1/3骨折应视具体情况而定，应结合患者年龄、健康状况、骨折部位类型、合并损伤、经济状况、功能外观要求等综合考虑制定具体治疗方案。AO弹性钉髓内固定多适用于对外观较高要求的年轻女性的短斜行及横行稳定性骨折；锁定钢板内固定对于粉碎、长斜型骨折都有良好的适应症（随着现今社会高能量制伤原因的增多，目前髓内固定渐进减少）。
参考文献
[1] 陈云苏，陈峥嵘，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]，中华创伤杂志，2003，，1（5）：300—303
[2] 张世民、李海丰、黄轶刚主编.骨折分类与功能评定.人民军医出版社，2008，第4章第4节，Neer肩关节功能评分。
[3] 危杰.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：421-427
[4] 卢世壁译.坎贝尔骨科手术学。山东科技技术出版社，2001：2229-2230
[5] 马元璋.锁骨骨折。骨与关节损伤杂志.1995；10（2）：123
[6] 刘红光，陈述祥，丁林坚，司徒坚，欧文欢；6种内固定方法治疗锁骨骨折不愈合原因比较.临床骨科杂志.2009Feb；12（1）
关键词：锁骨骨折 固定技术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.681
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0405-01
1 临床资料
本组50例，男性27例，女性23例，年龄16-60岁，平均年龄33.67岁。粉碎性骨折30例，横行或短斜形10骨折，长斜形骨折10例。交通意外40例，坠落伤10例，髓内固定6例，钢板固定44例。
2 治疗方法
2.1 AO弹性钉髓内固定。本组病例6例，均为女性，年龄28-36岁，平均年龄32.28岁，横行或短斜行稳定性骨折6例。采用沙滩椅位，复位骨折后根据髓腔直径选择合适AO弹性钉髓内固定骨折。（粉碎骨折可采用可吸收线捆扎骨折碎片。）
2.2 锁定钢板内固定。本组病例44例，男性27例，女性17例，年龄16-60岁，平均年龄33.78岁。其中粉碎性骨折30例，横行或短斜形骨折4例，长斜形骨折10例。采用锁骨弧形解剖型锁定钢板内固定。对骨折端碎骨折片若有骨膜或软组织相连则尽量不要剥离骨膜或软组织，予复位后可吸收性缝扎。对于有较大的蝶形碎骨片者，术中往往影响复位和结构稳定性，一般可先与接触面较多的一侧复位并游离皮质骨螺钉内固定，变不稳定的复杂骨折为简单骨折，再将骨折端整复钢板内固定。而对于严重粉碎骨折患者，骨折端有3枚以上碎骨片，复位困难，且无法螺钉内固定，此时可由助手将两骨折端牵开而遥相呼应，然后将碎骨折片拼在骨折端，感觉对位线可时，再予一克氏针临时固定后予锁定钢板内固定。术后给予患者预防抗生素治疗及患肢三角巾悬吊，术后摄X线片无异常后，伤口疼痛减轻后即可行患肩功能锻炼，我们一般采用爬墙运动锻炼肩关节功能：患者侧身/正面站立，手掌贴墙逐渐向上爬行，锻炼肩关节外展/上举功能，初期可健侧肢体辅助。一般术后2年拆除内固定。
3 结果
本组所有病例均获得随访，随访6-24个月，平均12.36个月。术后肩关节功能评定采用neer肩关节功能评分 [2]。髓内固定全部骨性愈合，肩关节功能优4例，良2例，差0例。钢板内固定全部骨性愈合，无畸形愈合，肩关节功能优32例，良9例，中3例，差0例。
4 讨论
4.1 保守治疗的缺点。锁骨中1/3骨折，过去大多采用非手术保守治疗，都是以制动直至疼痛消失为主。越来越多的报道显示，保守治疗的效果比想象的要差 [3]，各种并发症，如短缩、畸形愈合、不愈合、疼痛和功能受限等，促使人们重新考虑采用手术固定。同时随着人们生活节奏的加快，大部分人无法忍受长时间外固定、卧床休息及骨折端移动带来的痛苦。目前我们认为以下情况可考虑保守治疗：①儿童青枝骨折；②不完全骨折或无移位骨折；③年龄大，全身情况差无法耐受手术的患者。其优点在于费用低，操作简便，无创伤。缺点为：患肩制动及固定时间长，无法早起行肩关节功能锻炼，骨折畸形愈合剂不愈合率较高影响肩关节功能活动及日常工作、生活。
4.2 手术治疗的指征。以下情况我们认为可以考虑做为手术治疗指征：①开放性骨折；②骨折合并神经血管损伤；③粉碎骨折顶起皮肤，有戳穿皮肤危险的骨折；④“漂浮肩”，即移位的锁骨骨折和不稳定的肩胛骨骨折同时发生。⑤锁骨外侧明显移位骨折；⑥患者无法忍受保守治疗的制动及疼痛者；⑦骨折不愈合伴疼痛者；⑧多发性损伤合并锁骨骨折。
4.3 手术方法的选择。
4.3.1 AO弹性钉髓内固定的优缺点。根据骨折情况及类型可选择小切口切开或闭合复位内固定。其优点在于材料费用相对较低，操作简便，创伤小，骨折愈合后方便取出，术后疤痕小。缺点：不能对抗骨折剪切力及扭转力，容易造成弹性钉松动、断裂、滑脱，骨折不愈合或畸形愈合，并发症较多。我们认为该方法适合：髓腔相对较细，横断骨折或短斜型的锁骨中段稳定性骨折。
4.3.2 钢板内固定的优缺点。对于锁骨中段不稳定骨折，我们主要采用锁骨干弧形解剖锁定加压钢板。优点：使用解剖型钢板基本不需塑形，减少手术时间。钢板紧贴锁骨起到张力带效应，以对抗弯曲应力或旋转力 [4]，坚强固定、解剖复位有利于骨折愈合及肩关节功能恢复，护理方便，提高生活的质量。缺点：钢板手术创伤大、费用高并需二次取出钢板，骨折端暴露范围大，骨膜剥离广泛，影响血液供应有导致骨折不愈合及切口感染、出血等风险。因此为减少骨折不愈合，术中应尽量减少剥离骨膜。对于粉碎性骨折不追求解剖复位，只要求恢复锁骨长度及大致形态。若骨折端缺损较多，预计骨折不愈合机会大 [6]，可考虑自体松质骨植骨。
4.4 结论。综上所述，锁骨中1/3骨折应视具体情况而定，应结合患者年龄、健康状况、骨折部位类型、合并损伤、经济状况、功能外观要求等综合考虑制定具体治疗方案。AO弹性钉髓内固定多适用于对外观较高要求的年轻女性的短斜行及横行稳定性骨折；锁定钢板内固定对于粉碎、长斜型骨折都有良好的适应症（随着现今社会高能量制伤原因的增多，目前髓内固定渐进减少）。
参考文献
[1] 陈云苏，陈峥嵘，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]，中华创伤杂志，2003，，1（5）：300—303
[2] 张世民、李海丰、黄轶刚主编.骨折分类与功能评定.人民军医出版社，2008，第4章第4节，Neer肩关节功能评分。
[3] 危杰.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：421-427
[4] 卢世壁译.坎贝尔骨科手术学。山东科技技术出版社，2001：2229-2230
[5] 马元璋.锁骨骨折。骨与关节损伤杂志.1995；10（2）：123
[6] 刘红光，陈述祥，丁林坚，司徒坚，欧文欢；6种内固定方法治疗锁骨骨折不愈合原因比较.临床骨科杂志.2009Feb；12（1）