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[摘要]目的比较PFNA与InterTan系统在治疗股骨转子间骨折的疗效，为股骨转子间骨折手术方式的选择提供依据。方法对我科2013年2月～2014年1月采用PFNA或InterTan系统内固定治疗的64例股骨转子间骨折患者进行前瞻性对照研究，28例为PFNA治疗，36例采取InterTan治疗。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、1年后髋关节功能等。结果PFNA组较InterTan组手术时间相对较短，两者术中出血量、住院时间、1年后Harris评分没有明显差异。结论PFNA和InterTan两种内固定设计均符合转子间骨折的生物力学要求，符合微创手术理念，其中PFNA组件更少，操作相对简单，手术时间短，对需要减少手术时间的老年患者更为有利，InterTan理论上具有更高的稳定性，更适合复杂骨折、不稳定骨折且相对较年轻的股骨转子间骨折患者使用。
[关键词]股骨转子间骨折；PFNA；InterTan；内固定
90%的老年股骨转子间骨折由低能量的跌倒引起的。高龄股骨转子间骨折患者死亡率为15%～20%；而且存活的老年患者不能恢复到骨折前的功能水平。给社会造成了严重的医疗与经济负担。保守治疗容易引发各种合并症，死亡率高。目前大多数学者主张早期手术治疗。DHS内固定系统曾在治疗股骨转子间骨折领域得到了广泛的应用，但髓内钉固定系统在力学稳定性上强于DHS系统、手术操作简便、切口微创，逐渐成为股骨转子间骨折治疗的主流。目前对于PFNA、InterTan这两种常见的髓内固定方式的比较，有学者回顾性分析，认为两种固定系统在手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术后功能上无统计学意义差异，而另一部分学者的回顾性分析得出不相同的结论。为此我们进行前瞻性对照研究，分析比较PFNA系统与IntrenTan系统治疗股骨转子间骨折的临床疗效，为股骨转子间骨折手术方式的选择提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
所作的比较研究经本院伦理委员会讨论通过，患者及家属签署知情同意书，依照入院顺序进行随机化数字处理后分组进行手术，2013年2月～2014年1月本科治疗的股骨转子间骨折患者共64例，均经双髋正位、患髋侧位x线片及CT三维重建确诊、分型。年龄65～103岁，平均（67.0±3.2）岁，手术时间约为伤后1～2周内进行，平均5.1d。骨折分型按AO分型，其中A1型11例、A2型39例、A3型14例，术前用美国麻醉学会ASA评级进行风险评估，1级患者3例，2级患者36例，3级24例，4级1例。其中28例为PFNA治疗，36例采取了InterTan治疗，两组患者男女比例、年龄、性别、术前ASA评分、患病程度（AO骨折分型）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）单侧股骨转子间骨折；（2）新发骨折；（3）第一次手术。
排除标准：（1）年龄<64岁；（2）多发骨折；（3）凝血功能异常。（4）已存在下肢深静脉血栓者。（5）失联、死亡患者。
1.3方法
患者入院后即采用胫骨结节骨牵引等方法减轻疼痛，围手术期调控高血压、糖尿病、心功能不全，治疗肺部感染等合并症，将血红蛋白改善到90～100g，L以上，等待手术期间积极进行扩胸运动等肺部体疗、伤肢股四头肌等长收缩。
1.3.1PFNA组 采用椎管内麻醉+神经阻滞，或者全麻，平卧于牵引床上，“C”臂机透视下复位，消毒铺单，大转子顶点上方纵行切口2～3 cm。于大转子顶点，通常更稍偏向内侧进针，依次开口、扩大主钉入口，尽可能避免插钉时髋内翻及外侧壁劈裂，透视下测量髓内钉合适长度，随后将主钉置入髓腔，在辅助瞄准器下打入股骨颈防旋螺钉并置远端锁钉。
1.3.2InterTan组 采用与PFNA组相同麻醉、体位、骨折复位及置人导针方法，扩髓器扩髓后植入InterTan主钉，瞄准器辅助下向股骨颈置入合适长度的拉力螺钉与加压螺钉，透视证实加压效果良好，在瞄准器辅助下置入远端锁钉。
1.4术中及术后管理
所有手术均由本院副高以上职称骨科医师进行。术后动态监测血液分析、血沉、C反应蛋白及肝肾功能，术后预防下肢深静脉血栓，并监测凝血功能。术后第1天床上行下肢股四头肌等长收缩，次日开始患髋功能锻炼，随后逐步过渡到患肢部分负重站立、行走，术后4～12周x线片示骨折端有连接骨痂生长后逐渐增加负重直至完全负重（认知能力及机体协调能力低下的老年患者负重时间酌情延迟）。术后1年内每月对病人进行随访，内容包括影像学检查、髋关节功能测定等，最终获得1年后的影像学资料及髋关节功能评分。
1.5观察指标
比较两组手术时间、手术失血量、住院时间、1年后髋关节功能评估（按Harris评分。Harris评分：评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，该评分系统是由Harris（1969）提出，其分数分配比例为44：47：4：5。该系统主要强调了疼痛与功能的重要性。
1.6统计学处理
数据处理在SPSS19.0统计分析软件上进行。两组数据对比分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本f检验，无序分类资料采用x2检验，單向有序分类资料采用秩和检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1统计结果
观察对比1年后两治疗组的疗效，PFNA组较InterTan组手术时间相对较短，P<0.05，存在显著性差异，两者术中出血量、住院时间、1年后Harris评分比较，P>0.05，没有明显差异。结果见表1。
2.2典型病例
PFNA典型病例，女性，87岁，图1A为术前正位片，图1B、1C为术后正、侧位片；InterTan组典型病例，女性，76岁，图2A为术前正位片，图2B、2c为术后正、侧位片。两种固定方式均属于髓内固定，皆可获得良好的复位与骨折稳定。
3.讨论
手术治疗已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。目前髓内固定的微创操作被大部分骨科医生掌握，微创的切口更容易被普通病患接受。同时随着设计进步、技术工艺的提升，髓内钉适应症进一步扩大，涵盖了几乎所有模式的转子间骨折，髓内固定系统及后续衍生、改良系统已成为临床医师治疗转子间骨折的“全天候武器”，在手术经验大量积累的基础上，产生丰富多样的手术技巧及辅助固定方式（增加钢板、克氏针、骨水泥等），增加了髓内系统治疗转子间骨折的广度及深度，髓内钉固定系统逐渐成为治疗这类骨折的主流术式[16]。
PFNA为改进型股骨近端髓内钉系统，使得固定更有效、操作更简单。螺旋刀片代替PFN的两枚螺钉，PFNA远近端直径略小，偏心距较PFN减少，更符合股骨近端髓腔的解剖形态，采取自旋方式进入股骨头并压填骨质，较大刀片面积最大程度上填压骨质获得理想锚固，旋转刀片打入时填压过程明显，而骨质密度相对较高的患者容易导致骨质崩裂或者断端分离，因此骨质疏松的患者更加适宜。InterTan为互相咬合构成的双钉系统，增加了抗旋功能，又避免了PFN的“z”字效应，牢靠的内固定更适应不稳定的转子间骨折，可降低术后头颈内翻发生，对于想尽早下地、认知能力及协调能力佳的患者更为理想。PFNA和InterTAN两种术式均有承载负荷平衡、力学合理、微创操作、失血量不大的优点，但是需要良好的透视设备、符合人体工学与手术操作者便利的牵引床，在一定程度上制约了其更好、更广的运用，但随着中国各级医院配置的逐渐改善，将突破这一瓶颈。本研究显示PFNA组与InterTan组术中出血量、住院时间、1年后髋关节功能评分无明显统计学差异，但是PFNA组手术时间优于InterTan组，差异有统计学意义，此次对照性研究得出PFNA手术时间相对较少的结果与张金辉等多位作者回顾性研究结果相似，可能原因是InterTan系统需植入2枚大、小拉力钉，进行加压时c臂透视较PFNA频密，合理的组合钉定位需要花费一定时间，导致其操作时间较PFNA多，因此对患者耐受能力要求稍高于PFNA。
[关键词]股骨转子间骨折；PFNA；InterTan；内固定
90%的老年股骨转子间骨折由低能量的跌倒引起的。高龄股骨转子间骨折患者死亡率为15%～20%；而且存活的老年患者不能恢复到骨折前的功能水平。给社会造成了严重的医疗与经济负担。保守治疗容易引发各种合并症，死亡率高。目前大多数学者主张早期手术治疗。DHS内固定系统曾在治疗股骨转子间骨折领域得到了广泛的应用，但髓内钉固定系统在力学稳定性上强于DHS系统、手术操作简便、切口微创，逐渐成为股骨转子间骨折治疗的主流。目前对于PFNA、InterTan这两种常见的髓内固定方式的比较，有学者回顾性分析，认为两种固定系统在手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术后功能上无统计学意义差异，而另一部分学者的回顾性分析得出不相同的结论。为此我们进行前瞻性对照研究，分析比较PFNA系统与IntrenTan系统治疗股骨转子间骨折的临床疗效，为股骨转子间骨折手术方式的选择提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
所作的比较研究经本院伦理委员会讨论通过，患者及家属签署知情同意书，依照入院顺序进行随机化数字处理后分组进行手术，2013年2月～2014年1月本科治疗的股骨转子间骨折患者共64例，均经双髋正位、患髋侧位x线片及CT三维重建确诊、分型。年龄65～103岁，平均（67.0±3.2）岁，手术时间约为伤后1～2周内进行，平均5.1d。骨折分型按AO分型，其中A1型11例、A2型39例、A3型14例，术前用美国麻醉学会ASA评级进行风险评估，1级患者3例，2级患者36例，3级24例，4级1例。其中28例为PFNA治疗，36例采取了InterTan治疗，两组患者男女比例、年龄、性别、术前ASA评分、患病程度（AO骨折分型）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）单侧股骨转子间骨折；（2）新发骨折；（3）第一次手术。
排除标准：（1）年龄<64岁；（2）多发骨折；（3）凝血功能异常。（4）已存在下肢深静脉血栓者。（5）失联、死亡患者。
1.3方法
患者入院后即采用胫骨结节骨牵引等方法减轻疼痛，围手术期调控高血压、糖尿病、心功能不全，治疗肺部感染等合并症，将血红蛋白改善到90～100g，L以上，等待手术期间积极进行扩胸运动等肺部体疗、伤肢股四头肌等长收缩。
1.3.1PFNA组 采用椎管内麻醉+神经阻滞，或者全麻，平卧于牵引床上，“C”臂机透视下复位，消毒铺单，大转子顶点上方纵行切口2～3 cm。于大转子顶点，通常更稍偏向内侧进针，依次开口、扩大主钉入口，尽可能避免插钉时髋内翻及外侧壁劈裂，透视下测量髓内钉合适长度，随后将主钉置入髓腔，在辅助瞄准器下打入股骨颈防旋螺钉并置远端锁钉。
1.3.2InterTan组 采用与PFNA组相同麻醉、体位、骨折复位及置人导针方法，扩髓器扩髓后植入InterTan主钉，瞄准器辅助下向股骨颈置入合适长度的拉力螺钉与加压螺钉，透视证实加压效果良好，在瞄准器辅助下置入远端锁钉。
1.4术中及术后管理
所有手术均由本院副高以上职称骨科医师进行。术后动态监测血液分析、血沉、C反应蛋白及肝肾功能，术后预防下肢深静脉血栓，并监测凝血功能。术后第1天床上行下肢股四头肌等长收缩，次日开始患髋功能锻炼，随后逐步过渡到患肢部分负重站立、行走，术后4～12周x线片示骨折端有连接骨痂生长后逐渐增加负重直至完全负重（认知能力及机体协调能力低下的老年患者负重时间酌情延迟）。术后1年内每月对病人进行随访，内容包括影像学检查、髋关节功能测定等，最终获得1年后的影像学资料及髋关节功能评分。
1.5观察指标
比较两组手术时间、手术失血量、住院时间、1年后髋关节功能评估（按Harris评分。Harris评分：评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，该评分系统是由Harris（1969）提出，其分数分配比例为44：47：4：5。该系统主要强调了疼痛与功能的重要性。
1.6统计学处理
数据处理在SPSS19.0统计分析软件上进行。两组数据对比分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本f检验，无序分类资料采用x2检验，單向有序分类资料采用秩和检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1统计结果
观察对比1年后两治疗组的疗效，PFNA组较InterTan组手术时间相对较短，P<0.05，存在显著性差异，两者术中出血量、住院时间、1年后Harris评分比较，P>0.05，没有明显差异。结果见表1。
2.2典型病例
PFNA典型病例，女性，87岁，图1A为术前正位片，图1B、1C为术后正、侧位片；InterTan组典型病例，女性，76岁，图2A为术前正位片，图2B、2c为术后正、侧位片。两种固定方式均属于髓内固定，皆可获得良好的复位与骨折稳定。
3.讨论
手术治疗已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。目前髓内固定的微创操作被大部分骨科医生掌握，微创的切口更容易被普通病患接受。同时随着设计进步、技术工艺的提升，髓内钉适应症进一步扩大，涵盖了几乎所有模式的转子间骨折，髓内固定系统及后续衍生、改良系统已成为临床医师治疗转子间骨折的“全天候武器”，在手术经验大量积累的基础上，产生丰富多样的手术技巧及辅助固定方式（增加钢板、克氏针、骨水泥等），增加了髓内系统治疗转子间骨折的广度及深度，髓内钉固定系统逐渐成为治疗这类骨折的主流术式[16]。
PFNA为改进型股骨近端髓内钉系统，使得固定更有效、操作更简单。螺旋刀片代替PFN的两枚螺钉，PFNA远近端直径略小，偏心距较PFN减少，更符合股骨近端髓腔的解剖形态，采取自旋方式进入股骨头并压填骨质，较大刀片面积最大程度上填压骨质获得理想锚固，旋转刀片打入时填压过程明显，而骨质密度相对较高的患者容易导致骨质崩裂或者断端分离，因此骨质疏松的患者更加适宜。InterTan为互相咬合构成的双钉系统，增加了抗旋功能，又避免了PFN的“z”字效应，牢靠的内固定更适应不稳定的转子间骨折，可降低术后头颈内翻发生，对于想尽早下地、认知能力及协调能力佳的患者更为理想。PFNA和InterTAN两种术式均有承载负荷平衡、力学合理、微创操作、失血量不大的优点，但是需要良好的透视设备、符合人体工学与手术操作者便利的牵引床，在一定程度上制约了其更好、更广的运用，但随着中国各级医院配置的逐渐改善，将突破这一瓶颈。本研究显示PFNA组与InterTan组术中出血量、住院时间、1年后髋关节功能评分无明显统计学差异，但是PFNA组手术时间优于InterTan组，差异有统计学意义，此次对照性研究得出PFNA手术时间相对较少的结果与张金辉等多位作者回顾性研究结果相似，可能原因是InterTan系统需植入2枚大、小拉力钉，进行加压时c臂透视较PFNA频密，合理的组合钉定位需要花费一定时间，导致其操作时间较PFNA多，因此对患者耐受能力要求稍高于PFNA。