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摘要：血液透析是尿毒症患者常见的治疗方式，良好的血管通路是患者进行长期透析、维持生存的重要条件。一般血液透析首选血管内瘘为血管通路，但是随着血液透析患者生存时间延长、透析时间的增加、其它并发症的增多，出现了长期留置带涤纶套的双腔导管。长期留置带涤纶套双腔导管在涤纶套、舒适性以及导管材质等方面进行了改进，其抗感染力、留置时限方面均较临时性中心静脉导管有所提高，目前使用长期留置带涤纶套双腔导管进行血液透析的趋势逐渐增加。由于血液透析中长期留置带涤纶套双腔导管的广泛应用，近年来成为人们的研究热点。现就血液透析中长期留置带涤纶套双腔导管的应用进行综述。
关键词：长期留置带涤纶套双腔导管；血液透析；留置
随着血液透析在尿毒症患者中的应用，患者的预后生活质量明显提高。然而，受到血管状况、留置时间、导管材质、血液粘稠度增高等因素的影响，尿毒症患者行血液透析治疗期间，往往会伴随出现多种并发症症状，例如：血管内瘘、穿刺部位感染等，容易影响临床治疗效果。对此，本人认为必须基于双腔导管留置影响因素、并发症类型上，加强对并发症状的预防和处理，保证血液透析治疗的顺利实施，达到延长患者生命周期的目的。
1 双腔导管的应用
Shalolon等人早在20世纪便将动脉穿刺法应用于血液透析治疗中，并提出该方式能够降低患者的临床不适感。随着临床的深入研究，患者的导管留置时间逐渐延长，有利于血液透析患者开展临床治疗。叶朝阳等[1]学者指出，双腔导管的应用范围非常广，能够应用于高血压肾病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等各种终末期肾衰竭患者等治疗中。
留置双腔导管行血液透析治疗期间，置管位置相对较深，能够减少对血管壁的损伤。同时置管期间对人体血运的影响较小，可避免患者出现心肌缺血症状。有学者对比分析双腔导管和动静脉内瘘对心功能血液运行情况进行分析，发现双腔导管对心功能的影响相对较小。高爱华等[2]学者指出，静脉双腔导管的留置时间相对较长。有报道指出，血液透析治疗患者的导管留置时间≥5年，与高爱华研究结果相符。此外，行深静脉置管时，对人们的正常生活的影响相对较小，能够提高人们的生活质量评分。
虽然深静脉置管的适应症相对较多，但实际应用期间仍具有一定的局限性。临床研究表明，血液透析患者行静脉置管期间，需要将头部偏向一侧，此时会对患者的正常呼吸造成影响，若存在严重心肺功能障碍，则无法行颈静脉置管。杨黎红等[3]学者指出，置管医生的专业素质与置管成功率存在直接关系，此外，凝血机制异常、颈静脉血管狭窄、咳嗽、呼吸困难等患者也不适宜行颈静脉置管治疗。
2 双腔导管留置注意事项
临床研究表明，双腔导管留置期间，严格按照相关程序进行操作，能够提高置管成功率。本人对置管期间常见的问题进行分析，认为可通过以下几点提高置管成功率和安全性:
2.1 加强对血管的评估 在置管前应该对颈部血管例行常规彩超检查，曾经有过颈内静脉临时置管而且时间较长者，必须例行检查。这样可以避免患者由于存在附壁血栓或者静脉狭窄，而导致难以置管或者置管失败。
2.2 导管穿刺位置的选择在手术时，常见的导管入路包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，该处血管较为粗大，能够提高置管成功率。NKF-DOQI等认为颈内静脉是导管穿刺的最佳部位，该位置距离心脏较近，有利于降低血栓的发生几率。若颈内静脉受损较为严重，可选择于其他部位进行穿刺。目前，临床关于股静脉置管安全性的讨论较多，有学者认为股静脉置管的感染率及导管血栓形成率高，适用于短期置管治疗。然而，有学者对比研究股静脉与颈内静脉置管的安全性，发现两组患者并发症发生几率无统计学意义。
2.3 加强心电图监测穿刺期间，加强对患者心电图的观察，若出现心律异常等症状，应暂停静脉穿刺。置管过程中导丝插入不宜过深，尽量避免因导丝置入过深所致的心律失常 。
2.4选择合适材质的导管调查研究表明，导管材质是影响置管时间的重要因素之一。行颈静脉血管穿刺期间，应尽量选择材质较软的导管进行穿刺，不仅可减少对血管壁损伤，可降低穿刺部位感染的发生几率。丁秋珠等[4]学者指出，取材质较软的导管进行穿刺，能够有效避免因导管材质过硬引起的损伤血管壁、穿刺部位渗血等症状，可保证血液透析治疗的顺利进行。
3 带涤纶套双腔导管的置管技术
3.1 导管入路 由于要长期留置带涤纶套双腔导管，选择合适的留置静脉非常重要，一般首选右侧颈内静脉，右侧颈内静脉、上腔静脉到右心房基本在一直线上，导管插入后不易打折和异位。
3.2 置管方法 置管方法主要包括穿刺法和切开法。穿刺法采用Seldinger技术，用扩张管边送导管边撕脱套，将导管送入中心静脉；切开法主要用于颈外静脉较显露或者穿刺失败的情况，将导管送入切开静脉。
3.3 导管位置 一般而言导管顶端达右心房较好；患者心脏跳动和体位变化以及随着患者年龄和病程发展，身高变短的影响，叶朝阳认为导管顶端到达上腔静脉根部较好。
4 并发症以及处理方法
国外研究表明，随着置管时间的延长，并发症发生率也随着增多。余永武等[5]学者指出，血液透析患者长期留置双导管期间，往往会伴随出现导管相关性感染、血栓、导管位置不良、导管堵塞等。为提高置管安全性，本人认为必须加强对并发症的预防和处理。本综述主要对置管期间常见的并发症以及处理对策进行分析。
4.1 血栓 有文献指出，血栓是临床常见的并发症之一。叶朝阳对26例长期行静脉置管的血液透析患者的并发症发生率进行总结，发现血栓发生率相对较高。王玉柱等人指出，当导管内形成血栓时，可取尿激酶经导管注射。刘正湘等[6]学者提出应加强对血栓的预防，即穿刺结束后利用肝素封管，每月定期使用尿激酶封管，能够降低血栓的发生几率，该研究结果与夏娟等人相符。当患者取尿激酶冲管后，血栓未明显消失，重复用药后仍未见好转，可行血凝块抽取处理。
4.2 透析导管相关性感染黄雨琴等[7]人指出，导管相关性感染的发生率高达15%以上，且随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生率也会随之提高。国内报道指出，血液透析治疗患者导管相关感染的发生率≥11%。因此，当患者出现导管相关性感染症状时，应及时进行实验室检查，透析过程中患者一旦出现高热、寒战等症状，应立即给予导管动静脉端以及外周血培养，使用广谱抗生素静脉滴注以及抗生素/肝素封管，一周后根据血培结果选用窄谱抗生素2周，如果患者出现持续高热、中枢神经系统症状或者低血压、霉菌感染等并发症，应该给予拔管。田梅等指出[8]，拔管能够提高导管相关性感染的治愈率。
4.3 导管失功能不良导管失功能不良指不能维持或获得充分透析的体外循环血流量，包括早期和晚期导管功能丧失。早期导管功能丧失常多由于置管技术问题导致早期导管功能丧失。晚期导管功能丧失常与血栓或者纤维蛋白鞘相关。导管腔内发生血栓、在导管表面形成纤维蛋白袖套、在血管壁的附壁血栓、错位等都可能引起晚期导管功能丧失。如果导管腔发生阻塞必须缓慢滴注纤维蛋白溶解药物，在导管腔内滞留足够长时间，最为常见的是用尿激酶或 tP-A溶栓。
4.4 导管破损 长期使用的磨损以及医护人员的锐器都可能导致皮外段导管发生破损，此时需更换导管。
4.5 中央静脉狭窄 该并发症较罕见，如发生会显著影响导管血流量。若为锁骨下静脉狭窄可改为颈内或对侧血管入路置管，若为上腔静脉狭窄可改为下腔静脉入路置管，亦可以行经皮静脉球囊扩张术。
4.6 其它并发症锁骨下静脉插管的患者可能会产生淋巴管漏的并发症。术后使用肝素可能会引发隧道出血，建议术后当天不进行血液透析。导管插入过深刺激上腔静脉根部或者心房导致心律失常，严重时会导致死亡，故导管置入不宜过深，如出现影响血流及心律失常的情况，需及时调整导管位置。
综上所述，双腔导管具有操作简单、安全性高的特点，在长期行血液透析中具有较高的应用价值。为保证治疗方案的顺利进行，应严格按照相关要求进行置管，并加强对置管后观察，达到降低并发症发生率的目的。
参考文献：
[1]叶朝阳,付文成,戎殳,陈静,马晓红,张斌,梅长林. 长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2004,03:231-234.
[2]高爱华,陈建英. 颈内静脉长期留置双腔导管在血液透析中的应用和护理[J]. 当代护士(中旬刊),2012,01:90-91.
[3]杨黎红. 血液透析患者长期颈内静脉留置双腔导管的可行性研究[J]. 中国实用医药,2010,20:237-238.
[4]丁秋珠,张巧根,吴竹兰.长期留置双腔导管在血液透析中的应用及护理[J].现代医药卫生,2011（08）:1162-1163.
[5]余永武,李明旭,周春华,张志勇,马军红,余君蓉. 深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用[J]. 中国血液净化,2011,08:433-436.
[6]刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药,2011（21）:146-147.
[7]黄雨琴.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理[J].中国医药指南,2010（13）:290-292.
[8]田梅,刘永.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用及观察[J].遵义医学院学报,2010（03）:241-242.
关键词：长期留置带涤纶套双腔导管；血液透析；留置
随着血液透析在尿毒症患者中的应用，患者的预后生活质量明显提高。然而，受到血管状况、留置时间、导管材质、血液粘稠度增高等因素的影响，尿毒症患者行血液透析治疗期间，往往会伴随出现多种并发症症状，例如：血管内瘘、穿刺部位感染等，容易影响临床治疗效果。对此，本人认为必须基于双腔导管留置影响因素、并发症类型上，加强对并发症状的预防和处理，保证血液透析治疗的顺利实施，达到延长患者生命周期的目的。
1 双腔导管的应用
Shalolon等人早在20世纪便将动脉穿刺法应用于血液透析治疗中，并提出该方式能够降低患者的临床不适感。随着临床的深入研究，患者的导管留置时间逐渐延长，有利于血液透析患者开展临床治疗。叶朝阳等[1]学者指出，双腔导管的应用范围非常广，能够应用于高血压肾病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等各种终末期肾衰竭患者等治疗中。
留置双腔导管行血液透析治疗期间，置管位置相对较深，能够减少对血管壁的损伤。同时置管期间对人体血运的影响较小，可避免患者出现心肌缺血症状。有学者对比分析双腔导管和动静脉内瘘对心功能血液运行情况进行分析，发现双腔导管对心功能的影响相对较小。高爱华等[2]学者指出，静脉双腔导管的留置时间相对较长。有报道指出，血液透析治疗患者的导管留置时间≥5年，与高爱华研究结果相符。此外，行深静脉置管时，对人们的正常生活的影响相对较小，能够提高人们的生活质量评分。
虽然深静脉置管的适应症相对较多，但实际应用期间仍具有一定的局限性。临床研究表明，血液透析患者行静脉置管期间，需要将头部偏向一侧，此时会对患者的正常呼吸造成影响，若存在严重心肺功能障碍，则无法行颈静脉置管。杨黎红等[3]学者指出，置管医生的专业素质与置管成功率存在直接关系，此外，凝血机制异常、颈静脉血管狭窄、咳嗽、呼吸困难等患者也不适宜行颈静脉置管治疗。
2 双腔导管留置注意事项
临床研究表明，双腔导管留置期间，严格按照相关程序进行操作，能够提高置管成功率。本人对置管期间常见的问题进行分析，认为可通过以下几点提高置管成功率和安全性:
2.1 加强对血管的评估 在置管前应该对颈部血管例行常规彩超检查，曾经有过颈内静脉临时置管而且时间较长者，必须例行检查。这样可以避免患者由于存在附壁血栓或者静脉狭窄，而导致难以置管或者置管失败。
2.2 导管穿刺位置的选择在手术时，常见的导管入路包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，该处血管较为粗大，能够提高置管成功率。NKF-DOQI等认为颈内静脉是导管穿刺的最佳部位，该位置距离心脏较近，有利于降低血栓的发生几率。若颈内静脉受损较为严重，可选择于其他部位进行穿刺。目前，临床关于股静脉置管安全性的讨论较多，有学者认为股静脉置管的感染率及导管血栓形成率高，适用于短期置管治疗。然而，有学者对比研究股静脉与颈内静脉置管的安全性，发现两组患者并发症发生几率无统计学意义。
2.3 加强心电图监测穿刺期间，加强对患者心电图的观察，若出现心律异常等症状，应暂停静脉穿刺。置管过程中导丝插入不宜过深，尽量避免因导丝置入过深所致的心律失常 。
2.4选择合适材质的导管调查研究表明，导管材质是影响置管时间的重要因素之一。行颈静脉血管穿刺期间，应尽量选择材质较软的导管进行穿刺，不仅可减少对血管壁损伤，可降低穿刺部位感染的发生几率。丁秋珠等[4]学者指出，取材质较软的导管进行穿刺，能够有效避免因导管材质过硬引起的损伤血管壁、穿刺部位渗血等症状，可保证血液透析治疗的顺利进行。
3 带涤纶套双腔导管的置管技术
3.1 导管入路 由于要长期留置带涤纶套双腔导管，选择合适的留置静脉非常重要，一般首选右侧颈内静脉，右侧颈内静脉、上腔静脉到右心房基本在一直线上，导管插入后不易打折和异位。
3.2 置管方法 置管方法主要包括穿刺法和切开法。穿刺法采用Seldinger技术，用扩张管边送导管边撕脱套，将导管送入中心静脉；切开法主要用于颈外静脉较显露或者穿刺失败的情况，将导管送入切开静脉。
3.3 导管位置 一般而言导管顶端达右心房较好；患者心脏跳动和体位变化以及随着患者年龄和病程发展，身高变短的影响，叶朝阳认为导管顶端到达上腔静脉根部较好。
4 并发症以及处理方法
国外研究表明，随着置管时间的延长，并发症发生率也随着增多。余永武等[5]学者指出，血液透析患者长期留置双导管期间，往往会伴随出现导管相关性感染、血栓、导管位置不良、导管堵塞等。为提高置管安全性，本人认为必须加强对并发症的预防和处理。本综述主要对置管期间常见的并发症以及处理对策进行分析。
4.1 血栓 有文献指出，血栓是临床常见的并发症之一。叶朝阳对26例长期行静脉置管的血液透析患者的并发症发生率进行总结，发现血栓发生率相对较高。王玉柱等人指出，当导管内形成血栓时，可取尿激酶经导管注射。刘正湘等[6]学者提出应加强对血栓的预防，即穿刺结束后利用肝素封管，每月定期使用尿激酶封管，能够降低血栓的发生几率，该研究结果与夏娟等人相符。当患者取尿激酶冲管后，血栓未明显消失，重复用药后仍未见好转，可行血凝块抽取处理。
4.2 透析导管相关性感染黄雨琴等[7]人指出，导管相关性感染的发生率高达15%以上，且随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生率也会随之提高。国内报道指出，血液透析治疗患者导管相关感染的发生率≥11%。因此，当患者出现导管相关性感染症状时，应及时进行实验室检查，透析过程中患者一旦出现高热、寒战等症状，应立即给予导管动静脉端以及外周血培养，使用广谱抗生素静脉滴注以及抗生素/肝素封管，一周后根据血培结果选用窄谱抗生素2周，如果患者出现持续高热、中枢神经系统症状或者低血压、霉菌感染等并发症，应该给予拔管。田梅等指出[8]，拔管能够提高导管相关性感染的治愈率。
4.3 导管失功能不良导管失功能不良指不能维持或获得充分透析的体外循环血流量，包括早期和晚期导管功能丧失。早期导管功能丧失常多由于置管技术问题导致早期导管功能丧失。晚期导管功能丧失常与血栓或者纤维蛋白鞘相关。导管腔内发生血栓、在导管表面形成纤维蛋白袖套、在血管壁的附壁血栓、错位等都可能引起晚期导管功能丧失。如果导管腔发生阻塞必须缓慢滴注纤维蛋白溶解药物，在导管腔内滞留足够长时间，最为常见的是用尿激酶或 tP-A溶栓。
4.4 导管破损 长期使用的磨损以及医护人员的锐器都可能导致皮外段导管发生破损，此时需更换导管。
4.5 中央静脉狭窄 该并发症较罕见，如发生会显著影响导管血流量。若为锁骨下静脉狭窄可改为颈内或对侧血管入路置管，若为上腔静脉狭窄可改为下腔静脉入路置管，亦可以行经皮静脉球囊扩张术。
4.6 其它并发症锁骨下静脉插管的患者可能会产生淋巴管漏的并发症。术后使用肝素可能会引发隧道出血，建议术后当天不进行血液透析。导管插入过深刺激上腔静脉根部或者心房导致心律失常，严重时会导致死亡，故导管置入不宜过深，如出现影响血流及心律失常的情况，需及时调整导管位置。
综上所述，双腔导管具有操作简单、安全性高的特点，在长期行血液透析中具有较高的应用价值。为保证治疗方案的顺利进行，应严格按照相关要求进行置管，并加强对置管后观察，达到降低并发症发生率的目的。
参考文献：
[1]叶朝阳,付文成,戎殳,陈静,马晓红,张斌,梅长林. 长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2004,03:231-234.
[2]高爱华,陈建英. 颈内静脉长期留置双腔导管在血液透析中的应用和护理[J]. 当代护士(中旬刊),2012,01:90-91.
[3]杨黎红. 血液透析患者长期颈内静脉留置双腔导管的可行性研究[J]. 中国实用医药,2010,20:237-238.
[4]丁秋珠,张巧根,吴竹兰.长期留置双腔导管在血液透析中的应用及护理[J].现代医药卫生,2011（08）:1162-1163.
[5]余永武,李明旭,周春华,张志勇,马军红,余君蓉. 深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用[J]. 中国血液净化,2011,08:433-436.
[6]刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药,2011（21）:146-147.
[7]黄雨琴.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理[J].中国医药指南,2010（13）:290-292.
[8]田梅,刘永.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用及观察[J].遵义医学院学报,2010（03）:241-242.