摘要：目的：探讨外切内扎术对混合痔的临床治疗效果。方法：从2013年1月～2014年12月本院收治的混合痔手术患者中抽取42例，均行外切内扎术治疗，回顾性分析其临床资料，探讨手术疗效。结果：本组患者痊愈后均顺利出院，在随访过程中发现出血、肿痛、痔核脱出等临床表现全部消失，未发现1例患者出现严重并发症或其它后遗症。结论：对混合痔患者实施外切内扎术可获得良好的效果，安全性高，值得临床推广应用。
　　 关键词：混合痔;外切内扎术;疗效
　　作为肛肠科的一种常见病与多发病，混合痔是指痔疮在齿状线上下，表面被直肠黏膜与肛管皮肤所覆盖的一种痔疮。其中，环状混合痔属于痔疮发展的最后阶段，治疗难度极大。混合痔的临床症状以肿痛、痔核脱出、便血为主。外科手术是治疗混合痔的有效手段，不仅能彻底治愈该病，避免肛门功能受影响，还能减少治疗时间，提高患者的生活质量。本次研究选取2013年1月～2014年12月在本院肛肠科接受外切内扎术治疗的混合痔患者42例，回顾性分析其临床资料，现将情况报告如下。
　　 1资料与方法
　　 1.1一般资料
　　 本组42例混合痔患者均满足相关诊断标准，有13例被确诊为环状混合痔。其中，男19例，女23例;年龄范围在20～66岁之间，平均年龄为（44.7±3.6）岁;病程最短1年，最长12年，平均病程为（4.2±1.3）年;混合痔个数：不超过3枚的有14例，3枚以上有28例。
　　 1.2方法
　　 手术当天清晨灌肠，以排空大便，为手术做好准备。麻醉方式可采用腰麻、肛周局部麻醉、骶麻等。让患者取侧卧位，并进行常规消毒铺巾。要进行适当扩肛，以达到4指为宜，充分暴露出痔疮。观察痔核的具体位置与数量，从而确定切口位置。先利用血管钳将痔块提起并往外牵引，从而将内痔充分暴露出来。然后，按照直肠纵轴方向用大弯止血钳钳夹痔核基底部。上端运用10号丝线进行贯穿结扎。然后，利用组织钳提起外痔部分，并利用手术剪在外痔基底处做一切口，呈“V”字形，将曲张的静脉丛剥离掉，并将血栓彻底清除，防止术后外痔复发。对于痔体较大的内痔部分，应用7号丝线贯穿结扎，并用手术剪刀剪除结扎部分。然后，适度修整肛周创面皮肤，从而确保肛缘平整。当切除较大的外痔后，通常会留下较大的创面，出血量也较多，因此，一般选择1号丝线进行缝合止血。最后，为尽量减轻患者术后疼痛感，通常会选择少量亚甲蓝与利多卡因作为镇痛剂，混合后在创缘皮下进行点状注入。手术结束时应注意观察结扎线位置是否正确，是否出现明显的出血症状。对肛门进行指检，以了解肛门是否狭窄，通常在2指以上就行。如果发现肛管狭窄者，可行部分内括约肌切断术。最后，用凡士林纱布填塞肛门，并用纱布进行加压包扎。术后嘱患者要每天局部冲洗换药，并用温水坐浴。结扎线一般在术后7～10d内自行脱落，然后，再等2～7d切口就会完全愈合。
　　 2结果
　　 本组42例患者手术都很成功，术后随访1年未发现有肛门失禁、肛门狭窄、黏膜脱垂等严重的术后并发症。其中，有15例患者出现轻微的并发症，6例尿潴留，5例术后疼痛，2例大便带血，2例排便困难。
　　 3讨论
　　 作为肛肠科最为常见的疾病，痔疮具有较高的发病率。据统计显示，痔疮在肛肠类疾病中的占比高达87.3%，因此，民间也有“十人九痔”的说法[1]。痔疮的发病机理还尚不完全清楚，但现代医学认为该病主要和肛垫病理性肥大与发生移位有着重要的联系。诱发痔疮的常见因素包括长期喝酒、长期便秘、肛周感染、妊娠、前列腺肥大、营养不良等。很多内痔发展到III度以上时就会成为混合痔。环状混合痔是混合痔发展的最终阶段，因此，治疗难度比普通混合痔难度更大。
　　 外切内扎术是在传统外剥内扎术的基础上形成的，具有更多的优点，包括手术迅速、切口小、术中出血量小，术后并发症少等。该术式由于对肛垫损伤较少，不易造成相关术后并发症。同时，对肛门的形态与功能也不会造成较大破坏，因此，疗效甚好，可有效解决混合痔给患者造成的痛苦。
　　 在外切内扎术中对内痔的处理办法有两种，分别是低位结扎法与高位结扎法。低位结扎法是指把外痔核和附近组织剥离到齿线5mm的地方，并用血管钳夹住外痔往外牵拉。然后，把钳夹的外痔部分与内痔均进行结扎切除。高位结扎法是指用血管钳钳夹内痔到齿线上5mm处，并利用丝线在内痔根部进行结扎，同时，切除外痔。临床上主要根据患者病情选择合适的处理办法。比如，对于分颗明显的内外痔，如果齿线处静脉曲张程度较轻，则建议选择高位结扎法。对于已充分融合的内外痔则应选择低位结扎法。但无论是采用上述何种办法，均应注意结扎部位要在齿线上5mm处。
　　 由于齿线是排便运动的主要诱发区，对相关排便生理有着非常重要的影响。因此，手术过程中应处理好齿线保留问题。若齿线受到过度损伤将导致排便反射减弱，患者会出现便秘或感觉性大便失禁等问题。保留齿线就不会损坏肛窦，能保留肛腺的相关功能，从而防止术后出现肛内干涩、刺痛、不适等症状。临床上保留齿线的常见做法是选在齿线上5mm处对痔核进行结扎处理，在距齿线5mm的下端将外痔切除[2]。另外，对于齿线处存在的静脉团采用潜行剥离。这样才能最大限度不破坏齿线结构，不影响其正常的生理功能。
　　 另外，部分患者还需行内括约肌切断术，以改善内括约肌痉挛现象，消除术后痉挛。这有利于减弱膀胱与尿道肌反射性收缩程度，进而减少术后尿潴留的发生风险。另外，还能减少术后肛门狭窄的发生几率。内括约肌切断术的适应证：外痔严重并且肛管上皮切除过多者;肛管较紧，括约肌肥厚或痉挛明显并伴有肛裂，一次性结扎超过3处的内痔患者。但注意肛管松弛者、年龄偏大者不宜采用该手术，防止出现肛门潮湿或失禁等问题。本次研究证实，外切内扎术对混合痔的疗效确切，无1例患者在术后出现严重并发症，并且临床症状均全部消失，极少有人病情复发。
　　 混合痔属于人类特有的一种疾病，除了积极治疗外，更应重视对该病的预防。只要做好预防工作，消除混合痔的诱因，就能尽量降低混合痔的发病率。笔者认为平时应从以下几方面做起：①健康饮食，注意荤素搭配，粗粮与细粮要合理搭配，为机体提供足够的营养。这也有利于预防便秘或大便稀溏等问题。②要养成定时排便的好习惯，忌忍忌努，当有排便意识时，切忌不可强忍，要及时排便，并且不要努便，从而改善肛门直肠部的充血状态。③不要吃辛辣、刺激性食物，也不要经常吃生葱、姜、蒜、胡椒、辣椒等食物。④劳逸结合，在日常生活中要适度劳动，不可过于劳累。另外，也不要下蹲久行、久坐，防止肛门直肠部静脉发生瘀积或出现静脉曲张。⑤提倡提肛运动：当人们长时间行走或静坐、下蹲、过度劳累时，都可以适当进行提肛运动。这有利于改善肛门直肠部位的静脉瘀积问题，也能防止静脉曲张[3]。
　　 综上所述，外切内扎术对混合痔的疗效十分确切，操作简单，安全性高，是治疗该病的有效手段，值得在临床上推广应用。同时，还应加大健康宣教，让人们养成良好的生活习惯，控制各种不良诱因，尽量降低混合痔的发病率。
　　 参考文献：
　　 [1]彭澎，刘利华，王学军. 外切内扎术治疗混合痔300例临床观察[J].结直肠肛门外科，2010，16（1）：44-45.
　　 [2]沈建永，罗邦斌. 改良式外切内扎术治疗环状混合痔113例[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（1）：104-105.
　　 [3]赵永红，史金鸽. 外切内扎松解术治疗环状混合痔临床探讨[J].中国社区医师，2012，14（7）：93-94.