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【摘要】 目的：观察VSD联合钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折的临床效果。方法：选取本科2009年2月-2012年6月收治的30例胫腓骨开放性骨折患者，按照Gustilo分型，Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，均急诊行清创、VSD联合钢板内固定治疗，持续负压引流7～10 d，伤口肉芽组织生长良好后行植皮或皮瓣修复创面。结果：随访12～24个月，创面中完全愈合30例，无感染病例，骨折骨性愈合28例，骨折延迟愈合2例，再行植骨术，无截肢病例。结论：VSD能够促进肉芽组织的生长，加速创面的愈合，降低伤口的感染率，缩短治疗时间及减轻患者经济负担等优点，彻底清创后，采用VSD联合钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 VSD； 钢板内固定； 胫腓骨开放性骨折
胫腓骨因其特殊的解剖结构、高能量的外伤容易导致皮肤软组织的缺损，处理不当容易造成伤口的感染、术后并发骨髓炎等。本科2009年2月-2012年6月共收治30例胫腓骨开放性骨折患者，采用一期钢板内固定联合VSD技术取得良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男18例，女12例。年龄15～65岁，平均48岁。受伤至手术时间3～12 h，平均8 h。受伤原因：车祸伤18例，重物压榨伤4例，高处坠落伤8例。Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，其中合并血管损伤1例，伤口均有不同程度的皮肤软组织缺损，所有创面均有污染，其中轻度污染10例，中度污染18例，严重污染2例。合并伤：合并闭合性跟骨骨折5例，肋骨骨折合并气胸3例。
1.2 治疗方法 气胸患者于急诊行胸腔闭式引流，所有患者生命体征稳定后，麻醉下急诊行清创内固定手术，麻醉成功后，上气囊止血带，双氧水、生理盐水和碘伏反复冲洗创面3次，彻底清创，清除皮肤及皮肤下挫伤、坏死组织及异物，保护重要的肌腱、血管和神经，根据术前X线检查及术中情况选择合适的解剖钢板内固定，血管损伤的予显微外科缝合。
术后VSD治疗，术后第2天，检查创面无活动性出血后，根据创面的大小，选择合适的VSD敷料，确保填塞整个创面，再用半透性薄膜贴盖于泡沫敷料，连同周围正常皮肤和硅胶引流管进行密封，检查无漏气后连接负压吸引负装置，并用生理盐水持续冲洗，负压吸引期间，观察患者的生命体征，及局部引流情况，合理选择抗生素及消肿药物。7～10 d后根据引流液颜色清淡后，拆除VSD负压装置，根据创面的大小及缺损的程度行植皮或皮瓣移植修复创面。
2 结果
所有病例经VSD处理后组织肿胀消退，创面肉芽组织生长平整，采用植皮及皮瓣移植修复创面，所有皮瓣成活，血运良好，伤口愈合，无感染，随访12～24个月，创面中完全愈合30例，无感染病例，术后X线片示平均10个月28例均达骨性愈合，2例骨折延迟愈合，无骨髓炎征象，经异体骨植入后骨折愈合，无截肢病例。
3 讨论
3.1 开放性骨折术后感染的原因及預防 开放性骨折术后感染是常见的并发症之一，具体的原因有以下几个方面：一是清创不彻底，由于开放性骨折一般为高能量所致，伤口大，污染严重，常规清创后仍然存在大量微小颗粒异物、细菌。二是止血不充分，采用橡胶引流管等未能彻底的引流，使得淤血积聚在体内，为细菌提供了良好的繁殖环境。三是受伤后未及时得到治疗，坏死组织未及时有效清除，坏死组织的吸收后，增加了感染的发生率。开放性骨折伤口感染病原菌以革兰阴杆菌为主，革兰阳性球菌为次，引起伤口感染的主要致病菌感染率由高到低的排列次序为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌[1]。耐药菌方面主要以革兰阳性菌主，因此尽可能早的进行有效的彻底清创，尽早经验性选择使用抗菌药物并及早采集伤口标本作细菌培养，待培养报告出来后，选择敏感药物控制耐药菌的产生，其次术后彻底引流也是控制感染发生的有效措施。
3.2 胫腓骨开放性骨折的固定 GustiloⅡ型开放性骨折，在彻底清创基础上进行有效内固定可限制断端间的活动，降低组织水肿和炎性介质的释放，利于组织修复。随着抗生素的有效使用以及内固定技术不断发展、成熟，开放性骨折早期内固定逐渐被认可接受，但对GustiloⅢ型的开放性骨折仍然存在争议，大多学者主张外固定架治疗，外固定架创伤小[2]，有利于二期软组织的修复[3]，但开放性骨折因其没有固定的骨折模式，特别是伴有骨质缺损的患者，使用外固定架很难维持骨折的复位，增加骨折断端的活动，从而影响骨折的愈合，为增加骨折稳定的同时从而增加螺钉固定，螺钉的增加必然影响封闭负压吸引封闭性的要求，同时外固定螺钉增加感染机会。本组的所有患者均彻底清创后配合钢板一期内固定治疗，术中根据骨折的类型，使用不同的解剖型或锁定型钢板，骨折部位的血供和骨膜状态直接关系到骨折愈合的进程[4]。因此术中尽可能小切口减少软组织的剥离，并避开软组织缺损区，对于骨折缺损的部位，采用人工骨植入术，达到了骨折的坚强固定并尽可能的给予软组织覆盖。术后结合封闭负压引流的治疗，感染的发生率并未增加。
3.3 VSD的作用原理 封闭负压引流技术最初由德国科学家Fleischman首先应用于治疗四肢软组织创面的感染，裘华德等于1994年在我国率先使用此技术，且加以改良应用于骨科临床治疗。其机制包括以下几个方面。
3.3.1 封闭负压引流能够促进血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达，VEGF能够增加毛细血管内皮细胞的通透性。在血管基底膜降解过程中，VEGF可促进间质胶原酶的合成，形成血管生成的基质，从而促进毛细血管的再生[5]。李靖等[6]研究表明，负压吸引使创面微血管舒张，管口口径扩大，血流速度加快，同时研究显示VAC能扩张毛细血管，促进血管出芽增生，并加强内皮细胞间的连接，促进血管基膜恢复完整，从而改善创面微循环，有利于创面愈合，VSD促进周皮细胞的分化，从而维护毛细血管的稳定性，增加毛细血管的数量，从而恢复创面的血供。 3.3.2 封闭负压引流能够影响创面愈合过程纤溶酶原激活剂级联的表达，使之迅速增殖迁移，从而减少细胞外基质的降解，影响MMP-1、MMP-2、MMP-13mRNA抑制胶原和明胶的降解，促进创面局部胶原合成代谢，增进线粒体活性等一系列细胞活性因子从而促进伤口的愈合[7-9]。
3.3.3 封闭负压吸引使得引流区内达到“零聚集”，创面能很快地获得清洁的环境，高效引流创面渗出液，从而减少细菌的存活、繁殖的培养基。其不仅能减轻细菌的数量还能减轻革兰氏阳性细菌比例，同时封闭负压的环境也避免了伤口再次污染和交叉感染。VSD能够减轻血清中CRP和IL-6，达到减轻炎症全身反应综合征[10-11]。其还提高了创面炎症反应的强度，加强了杀灭细菌的能力，这些为创面更快更好地愈合创造了条件。
3.4 VSD注意事项和不足 负压值的选择：负压既要保证通畅引流， 又不至于造成腔内浅层组织缺血而影响愈合。本组所有的负压值均采用125～450 mm Hg（0.017～0.06 MPa），术后渗出及血凝块未堵塞引流管，未造成引流不畅的现象。
VSD一定要达到密封的要求，因创面大小、深浅不一，术中应对VSD材料进行裁剪，使VSD材料与创面高度吻合，深度大的，可以2块VSD材料缝合后填塞整个创面，同时对引流管的封闭也是关键，将引流管封闭在健康的皮肤上，防止创面上的组织液渗出破坏伤口的封闭性。
术后密切观察患者的生命体征及引流液的变化，由于引流出的渗出物中含有大量的蛋白质，应注意监测水、电解质的变化情况，因此，强调对患者加强营养[12]。如果引流出大量血性液体，应考虑创面血管的损伤，负压值的大小及患者血液凝血机制。然而负压在修复骨外露创面时肉芽组织生长缓慢，仍需皮瓣修复创面，价格也相对昂贵，所以封闭负压吸引的机制和负压的材料仍需进一步研究。
参考文献
[1]崔庆，崔浩然，喻东梅，等.开放性骨折伤口感染病原菌分布耐药率监测[J].中国矫形外科杂志，2010，18（13）：1092-1093.
[2]叶楠，王軍，王陶，等.外固定支架固定及VSD负压引流的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（27）：164.
[3]姜福恺，李静，宋振华.急症微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折的临床观察[J].中外医学研究，2012，10（13）：27-28.
[4]刘刚，任先军，蔡荣林，等.胫腓骨骨折治疗回顾与分析[J].中国医学创新，2010，7（2）：96-98.
[5]薛云，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流对软组织爆炸创面的影响[J].中国矫形外科杂志，2011，19（6）：495-498.
[6]李靖，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：75-77.
[7]李跃军，曹大勇，陈绍宗.封闭负压引流技术对创面愈合过程纤溶酶原激活剂级联表达的影响[J].中华整形外科杂志，2006，22（4）：306-308.
[8]石冰，陈绍宗，张萍.封闭负压引流技术对人肉芽创面中MMP-1、MMP-2、MMP-13 mRNA表达的影响[J].中华整形外科杂志，2003，19（4）：279-281.
[9]魏莹，赵耀华，袁东亮，等.负压封闭引流技术对家猪深Ⅱ度烧伤创面局部代谢的影响[J].中国实用医刊，2011，38（6）：55.
[10]李旺舟，李金清，李学拥，等.VAC对猪爆炸伤创面细菌数和G+/G-比例的影响[J].第四军医大学学报，2007，28（4）：321-323.
[11]赵东华，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流技术对肢体多发枪伤血清中CRP和IL-6的影响[J].军医进修学院学报，2011，32（1）：72-73.
[12]王叶武，陈南，金玉梅，等.VSD负压密封引流技术在四肢难治性感染创面治疗中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（3）：1-3.
（收稿日期：2013-04-12） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 VSD； 钢板内固定； 胫腓骨开放性骨折
胫腓骨因其特殊的解剖结构、高能量的外伤容易导致皮肤软组织的缺损，处理不当容易造成伤口的感染、术后并发骨髓炎等。本科2009年2月-2012年6月共收治30例胫腓骨开放性骨折患者，采用一期钢板内固定联合VSD技术取得良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男18例，女12例。年龄15～65岁，平均48岁。受伤至手术时间3～12 h，平均8 h。受伤原因：车祸伤18例，重物压榨伤4例，高处坠落伤8例。Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，其中合并血管损伤1例，伤口均有不同程度的皮肤软组织缺损，所有创面均有污染，其中轻度污染10例，中度污染18例，严重污染2例。合并伤：合并闭合性跟骨骨折5例，肋骨骨折合并气胸3例。
1.2 治疗方法 气胸患者于急诊行胸腔闭式引流，所有患者生命体征稳定后，麻醉下急诊行清创内固定手术，麻醉成功后，上气囊止血带，双氧水、生理盐水和碘伏反复冲洗创面3次，彻底清创，清除皮肤及皮肤下挫伤、坏死组织及异物，保护重要的肌腱、血管和神经，根据术前X线检查及术中情况选择合适的解剖钢板内固定，血管损伤的予显微外科缝合。
术后VSD治疗，术后第2天，检查创面无活动性出血后，根据创面的大小，选择合适的VSD敷料，确保填塞整个创面，再用半透性薄膜贴盖于泡沫敷料，连同周围正常皮肤和硅胶引流管进行密封，检查无漏气后连接负压吸引负装置，并用生理盐水持续冲洗，负压吸引期间，观察患者的生命体征，及局部引流情况，合理选择抗生素及消肿药物。7～10 d后根据引流液颜色清淡后，拆除VSD负压装置，根据创面的大小及缺损的程度行植皮或皮瓣移植修复创面。
2 结果
所有病例经VSD处理后组织肿胀消退，创面肉芽组织生长平整，采用植皮及皮瓣移植修复创面，所有皮瓣成活，血运良好，伤口愈合，无感染，随访12～24个月，创面中完全愈合30例，无感染病例，术后X线片示平均10个月28例均达骨性愈合，2例骨折延迟愈合，无骨髓炎征象，经异体骨植入后骨折愈合，无截肢病例。
3 讨论
3.1 开放性骨折术后感染的原因及預防 开放性骨折术后感染是常见的并发症之一，具体的原因有以下几个方面：一是清创不彻底，由于开放性骨折一般为高能量所致，伤口大，污染严重，常规清创后仍然存在大量微小颗粒异物、细菌。二是止血不充分，采用橡胶引流管等未能彻底的引流，使得淤血积聚在体内，为细菌提供了良好的繁殖环境。三是受伤后未及时得到治疗，坏死组织未及时有效清除，坏死组织的吸收后，增加了感染的发生率。开放性骨折伤口感染病原菌以革兰阴杆菌为主，革兰阳性球菌为次，引起伤口感染的主要致病菌感染率由高到低的排列次序为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌[1]。耐药菌方面主要以革兰阳性菌主，因此尽可能早的进行有效的彻底清创，尽早经验性选择使用抗菌药物并及早采集伤口标本作细菌培养，待培养报告出来后，选择敏感药物控制耐药菌的产生，其次术后彻底引流也是控制感染发生的有效措施。
3.2 胫腓骨开放性骨折的固定 GustiloⅡ型开放性骨折，在彻底清创基础上进行有效内固定可限制断端间的活动，降低组织水肿和炎性介质的释放，利于组织修复。随着抗生素的有效使用以及内固定技术不断发展、成熟，开放性骨折早期内固定逐渐被认可接受，但对GustiloⅢ型的开放性骨折仍然存在争议，大多学者主张外固定架治疗，外固定架创伤小[2]，有利于二期软组织的修复[3]，但开放性骨折因其没有固定的骨折模式，特别是伴有骨质缺损的患者，使用外固定架很难维持骨折的复位，增加骨折断端的活动，从而影响骨折的愈合，为增加骨折稳定的同时从而增加螺钉固定，螺钉的增加必然影响封闭负压吸引封闭性的要求，同时外固定螺钉增加感染机会。本组的所有患者均彻底清创后配合钢板一期内固定治疗，术中根据骨折的类型，使用不同的解剖型或锁定型钢板，骨折部位的血供和骨膜状态直接关系到骨折愈合的进程[4]。因此术中尽可能小切口减少软组织的剥离，并避开软组织缺损区，对于骨折缺损的部位，采用人工骨植入术，达到了骨折的坚强固定并尽可能的给予软组织覆盖。术后结合封闭负压引流的治疗，感染的发生率并未增加。
3.3 VSD的作用原理 封闭负压引流技术最初由德国科学家Fleischman首先应用于治疗四肢软组织创面的感染，裘华德等于1994年在我国率先使用此技术，且加以改良应用于骨科临床治疗。其机制包括以下几个方面。
3.3.1 封闭负压引流能够促进血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达，VEGF能够增加毛细血管内皮细胞的通透性。在血管基底膜降解过程中，VEGF可促进间质胶原酶的合成，形成血管生成的基质，从而促进毛细血管的再生[5]。李靖等[6]研究表明，负压吸引使创面微血管舒张，管口口径扩大，血流速度加快，同时研究显示VAC能扩张毛细血管，促进血管出芽增生，并加强内皮细胞间的连接，促进血管基膜恢复完整，从而改善创面微循环，有利于创面愈合，VSD促进周皮细胞的分化，从而维护毛细血管的稳定性，增加毛细血管的数量，从而恢复创面的血供。 3.3.2 封闭负压引流能够影响创面愈合过程纤溶酶原激活剂级联的表达，使之迅速增殖迁移，从而减少细胞外基质的降解，影响MMP-1、MMP-2、MMP-13mRNA抑制胶原和明胶的降解，促进创面局部胶原合成代谢，增进线粒体活性等一系列细胞活性因子从而促进伤口的愈合[7-9]。
3.3.3 封闭负压吸引使得引流区内达到“零聚集”，创面能很快地获得清洁的环境，高效引流创面渗出液，从而减少细菌的存活、繁殖的培养基。其不仅能减轻细菌的数量还能减轻革兰氏阳性细菌比例，同时封闭负压的环境也避免了伤口再次污染和交叉感染。VSD能够减轻血清中CRP和IL-6，达到减轻炎症全身反应综合征[10-11]。其还提高了创面炎症反应的强度，加强了杀灭细菌的能力，这些为创面更快更好地愈合创造了条件。
3.4 VSD注意事项和不足 负压值的选择：负压既要保证通畅引流， 又不至于造成腔内浅层组织缺血而影响愈合。本组所有的负压值均采用125～450 mm Hg（0.017～0.06 MPa），术后渗出及血凝块未堵塞引流管，未造成引流不畅的现象。
VSD一定要达到密封的要求，因创面大小、深浅不一，术中应对VSD材料进行裁剪，使VSD材料与创面高度吻合，深度大的，可以2块VSD材料缝合后填塞整个创面，同时对引流管的封闭也是关键，将引流管封闭在健康的皮肤上，防止创面上的组织液渗出破坏伤口的封闭性。
术后密切观察患者的生命体征及引流液的变化，由于引流出的渗出物中含有大量的蛋白质，应注意监测水、电解质的变化情况，因此，强调对患者加强营养[12]。如果引流出大量血性液体，应考虑创面血管的损伤，负压值的大小及患者血液凝血机制。然而负压在修复骨外露创面时肉芽组织生长缓慢，仍需皮瓣修复创面，价格也相对昂贵，所以封闭负压吸引的机制和负压的材料仍需进一步研究。
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[5]薛云，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流对软组织爆炸创面的影响[J].中国矫形外科杂志，2011，19（6）：495-498.
[6]李靖，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：75-77.
[7]李跃军，曹大勇，陈绍宗.封闭负压引流技术对创面愈合过程纤溶酶原激活剂级联表达的影响[J].中华整形外科杂志，2006，22（4）：306-308.
[8]石冰，陈绍宗，张萍.封闭负压引流技术对人肉芽创面中MMP-1、MMP-2、MMP-13 mRNA表达的影响[J].中华整形外科杂志，2003，19（4）：279-281.
[9]魏莹，赵耀华，袁东亮，等.负压封闭引流技术对家猪深Ⅱ度烧伤创面局部代谢的影响[J].中国实用医刊，2011，38（6）：55.
[10]李旺舟，李金清，李学拥，等.VAC对猪爆炸伤创面细菌数和G+/G-比例的影响[J].第四军医大学学报，2007，28（4）：321-323.
[11]赵东华，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流技术对肢体多发枪伤血清中CRP和IL-6的影响[J].军医进修学院学报，2011，32（1）：72-73.
[12]王叶武，陈南，金玉梅，等.VSD负压密封引流技术在四肢难治性感染创面治疗中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（3）：1-3.
（收稿日期：2013-04-12） （本文编辑：欧丽）