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【摘要】近年来，医患关系紧张已逐步演变为突出的社会问题，其原因有医院内部管理问题，也有外部环境因素的影响。而直接引导医务人员行为的则是医院的绩效评价体系。本文将以分析我国医患关系问题产生的根源为基础，以改善医患关系为目标，构建适合我国公立医院特点的绩效评价体系。
【关键词】医患关系；绩效评价；公立医院
一、影响医患关系的因素分析
影响医患关系的因素概括起来有医院的外部环境和医院的内部管理两大因素。
从医院的外部环境来看，医院同样处于市场经济这一大环境下。市场经济要求增加收入，降低成本，以增加效益。治病救人不再是医生需要履行的唯一职责。医院需要提高经济效益，医生也必须通过各种手段增加收入来谋求经济利益，谋求生存和发展。
治病救人与谋求经济利益是对立统一的关系。同时两者之间又有矛盾，当过度重视经济利益时，就会失去治病救人的根本，同时也会导致医患矛盾激化。而医院管理者利益最大化决定了管理者的决策结果不会过多考虑医患关系。
从医院的内部管理因素来看，决定医院如何进行内部管理的决策人是医院的管理者。医院管理者对医院进行管理的目标是实现医院管理者利益最大化。那么医院在考核标准时经济指标一定是一个重要的因素。
由以上分析可以看出，医院管理者利益最大化是医院管理的实际目标，外部因素影响医院管理者利益最大化的实现途径，最终决定了医院会有什么样的内部管理。而施加影响的直接手段则是绩效评价。
二、公立医院的绩效评价问题
绩效评价是考核的重要标准，绩效评价包括评价人、被评价人、评价方法（标准）三项内容。我国公立医院的绩效评价可分为三个层次：政府管理部门对医院的整体进行评价、医院对内部各部门进行评价、医院内部各部门对员工进行评价。
三个层次的评价中，政府管理部门对医院进行绩效评价，其实质是对医院决策层的评价，评价结果直接影响被评价者的利益，因此政府管理部门如何对医院的绩效进行评价直接引导着医院决策层的行为。
（一）经济指标仍是医院对内部各部门及员工绩效评价的首要标准。目前在我国的公立医院中，绩效考核是提高医院成本效益和提升医院质量管理的双重管理的工具。如前文所述，绩效评价引导被评价人的行为，经济指标为首要指标的評价体系自然会引发看病费用高、过度医疗等问题。
（二）医疗质量的考核指标较少且含糊。医院打破了“铁饭碗”“大锅饭”，进一步拉开收入差距和按业绩贡献取酬的评价制度，调动了医生积极性的同时也出现了很多其他的问题，例如，医生为追求业绩不顾患者实际需要，不能增加单次开药量，但增加药品品种问题，普通病增加不必要的检查项目等问题。
（三）对医院内部各部门及个人的绩效评价指标中没有与医患关系相关的指标。目前我国公立医院在对医院内部各部门及业务人员的考核中，基本不考虑医患关系这一因素。虽然某些医院设置了患者满意度等指标，但是对实际的评价考核结果没有直接的影响，除非出现了影响重大的医疗事故，被评价人才会受到相应的处罚。
三、弥补公立医院内部绩效评价体系问题的对策
（一）降低经济指标对评价结果的影响程度。由于外部环境的影响，医院把经济指标放在首位是短期内无法改变的，但是我们可以在基本保证医院经济利益的基础上，适度降低经济性指标对绩效评价结果的影响程度。至于降低到什么程度，可以根据实际情况把握，并根据新环境、新要求进行动态的调整，即使不能解决医患矛盾，有缓解的作用是可以肯定的。
（二）建立详细的医疗质量评价指标体系。医患矛盾与目前医疗资源紧缺也有直接的关系。提高医疗质量指标的影响程度必然要牺牲一部分效率，更细致的医疗质量评价指标体系至少要包括疗效和治疗过程两方面的内容。
（三）增加医患关系评价指标。如果要被评价主体重视医患关系，必须在绩效评价体系中有相应的评价指标，且相关的指标对被评价人的评价结果有足够的影响。医患关系评价指标可从三方面入手。第一，提高该类指标对评价结果的影响程度，甚至包括医患关系一票否决制。第二，需要对医患矛盾根据其影响、矛盾激化程度等进行分层，不同层次的矛盾对评价结果影响程度不同。第三，多渠道获取患者满意度数据，保证评价结果合理化。
四、缓解医患矛盾的建议
从医院管理入手仅仅是缓解医患关系的手段，但解决医患关系问题更需要从解决外部环境入手。
首先，国家要加大医疗投入，从根本上解决医疗资源紧缺问题。医患关系最根本的原因在于医疗资源紧缺。从我国公立医院的情况来看，不论医院大小、医院级别高低，基本都是人满为患。
其次，政府管理部门应在调查研究的基础上，重新构建科学合理的绩效评价体系，并有配套的医院人事制度改革方案，特别是医院决策层及管理层的任命要与科学的绩效评价体系相适应。
最后，政府管理部门要加强医疗档案的管理，提高医疗档案的证明力及公信力。例如医疗档案是否可以事后修改、归档的医疗档案是否有机会被篡改、医院提供的医疗档案是否真实完整等问题，都是患者所关注的重点。
【基金项目：本文为“北京市大学生科学研究与创业行动计划”研究成果之一。项目名称：我国公立医院医疗业务管理问题研究 指导教师：孙君鹏】
【参考文献】
[1]郑大喜.基于人文关怀的医院绩效管理与薪酬激励[J]，会计之友，2009（04）：42-43.
[2]吴磊.公立医院人力资源管理弊端及建立人力资源管理体制对策，2010（3）：177.
【关键词】医患关系；绩效评价；公立医院
一、影响医患关系的因素分析
影响医患关系的因素概括起来有医院的外部环境和医院的内部管理两大因素。
从医院的外部环境来看，医院同样处于市场经济这一大环境下。市场经济要求增加收入，降低成本，以增加效益。治病救人不再是医生需要履行的唯一职责。医院需要提高经济效益，医生也必须通过各种手段增加收入来谋求经济利益，谋求生存和发展。
治病救人与谋求经济利益是对立统一的关系。同时两者之间又有矛盾，当过度重视经济利益时，就会失去治病救人的根本，同时也会导致医患矛盾激化。而医院管理者利益最大化决定了管理者的决策结果不会过多考虑医患关系。
从医院的内部管理因素来看，决定医院如何进行内部管理的决策人是医院的管理者。医院管理者对医院进行管理的目标是实现医院管理者利益最大化。那么医院在考核标准时经济指标一定是一个重要的因素。
由以上分析可以看出，医院管理者利益最大化是医院管理的实际目标，外部因素影响医院管理者利益最大化的实现途径，最终决定了医院会有什么样的内部管理。而施加影响的直接手段则是绩效评价。
二、公立医院的绩效评价问题
绩效评价是考核的重要标准，绩效评价包括评价人、被评价人、评价方法（标准）三项内容。我国公立医院的绩效评价可分为三个层次：政府管理部门对医院的整体进行评价、医院对内部各部门进行评价、医院内部各部门对员工进行评价。
三个层次的评价中，政府管理部门对医院进行绩效评价，其实质是对医院决策层的评价，评价结果直接影响被评价者的利益，因此政府管理部门如何对医院的绩效进行评价直接引导着医院决策层的行为。
（一）经济指标仍是医院对内部各部门及员工绩效评价的首要标准。目前在我国的公立医院中，绩效考核是提高医院成本效益和提升医院质量管理的双重管理的工具。如前文所述，绩效评价引导被评价人的行为，经济指标为首要指标的評价体系自然会引发看病费用高、过度医疗等问题。
（二）医疗质量的考核指标较少且含糊。医院打破了“铁饭碗”“大锅饭”，进一步拉开收入差距和按业绩贡献取酬的评价制度，调动了医生积极性的同时也出现了很多其他的问题，例如，医生为追求业绩不顾患者实际需要，不能增加单次开药量，但增加药品品种问题，普通病增加不必要的检查项目等问题。
（三）对医院内部各部门及个人的绩效评价指标中没有与医患关系相关的指标。目前我国公立医院在对医院内部各部门及业务人员的考核中，基本不考虑医患关系这一因素。虽然某些医院设置了患者满意度等指标，但是对实际的评价考核结果没有直接的影响，除非出现了影响重大的医疗事故，被评价人才会受到相应的处罚。
三、弥补公立医院内部绩效评价体系问题的对策
（一）降低经济指标对评价结果的影响程度。由于外部环境的影响，医院把经济指标放在首位是短期内无法改变的，但是我们可以在基本保证医院经济利益的基础上，适度降低经济性指标对绩效评价结果的影响程度。至于降低到什么程度，可以根据实际情况把握，并根据新环境、新要求进行动态的调整，即使不能解决医患矛盾，有缓解的作用是可以肯定的。
（二）建立详细的医疗质量评价指标体系。医患矛盾与目前医疗资源紧缺也有直接的关系。提高医疗质量指标的影响程度必然要牺牲一部分效率，更细致的医疗质量评价指标体系至少要包括疗效和治疗过程两方面的内容。
（三）增加医患关系评价指标。如果要被评价主体重视医患关系，必须在绩效评价体系中有相应的评价指标，且相关的指标对被评价人的评价结果有足够的影响。医患关系评价指标可从三方面入手。第一，提高该类指标对评价结果的影响程度，甚至包括医患关系一票否决制。第二，需要对医患矛盾根据其影响、矛盾激化程度等进行分层，不同层次的矛盾对评价结果影响程度不同。第三，多渠道获取患者满意度数据，保证评价结果合理化。
四、缓解医患矛盾的建议
从医院管理入手仅仅是缓解医患关系的手段，但解决医患关系问题更需要从解决外部环境入手。
首先，国家要加大医疗投入，从根本上解决医疗资源紧缺问题。医患关系最根本的原因在于医疗资源紧缺。从我国公立医院的情况来看，不论医院大小、医院级别高低，基本都是人满为患。
其次，政府管理部门应在调查研究的基础上，重新构建科学合理的绩效评价体系，并有配套的医院人事制度改革方案，特别是医院决策层及管理层的任命要与科学的绩效评价体系相适应。
最后，政府管理部门要加强医疗档案的管理，提高医疗档案的证明力及公信力。例如医疗档案是否可以事后修改、归档的医疗档案是否有机会被篡改、医院提供的医疗档案是否真实完整等问题，都是患者所关注的重点。
【基金项目：本文为“北京市大学生科学研究与创业行动计划”研究成果之一。项目名称：我国公立医院医疗业务管理问题研究 指导教师：孙君鹏】
【参考文献】
[1]郑大喜.基于人文关怀的医院绩效管理与薪酬激励[J]，会计之友，2009（04）：42-43.
[2]吴磊.公立医院人力资源管理弊端及建立人力资源管理体制对策，2010（3）：177.