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[关键词] 心血管病学;心脏起搏;心脏再同步化治疗
中图分类号:R541.7 文献标 识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_0229_03
随着起搏器工程技术及心脏病理生理认识的发展,起搏器治疗的应用范围从最初的主要针对 引起患者反复晕厥甚至猝死的缓慢性心律失常,拓展到致死性快速心律失常,由治疗心电疾 病扩展到非心电疾病,如肥厚性心肌病,严重心衰等。生理性起搏,包括起搏模式和起搏部 位的选择是当前研究的热点,也是将来起搏的发展方向。本文对近年来关于起搏模式及部位 临床试验和研究进展进行总结,以期对以后的临床工作有一定的指导意义。
1 生理性起搏模式的研究及进展
1.1 单腔按需性起搏(VVI/AAI):VVI起搏避免了与自身心室波的竞争,曾挽救了众多患 者的生命,但它使心室内除极方向改变,没有房室顺序功能,左右心室不同步,导致心功能 下降,同时有较高的心脏低排量综合征和房颤发生率,其不符合生理性起搏已成为共识。AAI 起搏无论在降低心房颤动及心力衰竭发生率、提高生活质量及提高生存率方面都明显优于VV I起搏。
1.2 双腔房室顺序起搏(DDD/DDDR):DDD起搏模式维持了房室顺序激动,同时它又保证了 房室阻滞时的心室安全起搏,优于VVI/AAI,DDDR又优于DDD,更加符合正常生理情况, 人们对此寄予了很大期望。但近年来的几项大规模临床试验得出结果[1,2,3],DDD/DDDR起搏虽然保持了房室顺序激动,却在死亡率、心血管事件发生率方面并不优于VVI 起搏。右室起搏累积的比例每增加1%,因心衰而住院的危险性将增加2%,房颤发生的危险 性增加1%。右室心尖部起搏引起心脏功能损害的机制可能有以下方面:(1)从心尖部到心 底部,异常的激动顺序引起双室收缩不同步,室间隔与左室游离壁收缩不同步,左室游离壁 不同节段心肌收缩不同步,左室后乳头肌收缩滞后引起二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房 扩张,这些因素综合导致心功能受损。(2)长期的右室心尖部起搏引起心肌病理变化如心肌 细胞结构破坏[4],营养不良性钙化,左室心肌重构[5],心肌内儿茶酚胺含 量增加,最终将引起心功能下降。因 而应用DDD起搏时需要有几种方案(1)Search AV:通过起搏器感知功能自动延长AV间期以 鼓励自身房室结下传,减少心室起搏。Melzer等[6]研究显示,AV Search能使心室 起搏降至19%。(2)房室阻滞后心室后备起搏:使得起搏器能在AAIR和DDDR工作模式 之间发生自动转换,平素起搏器以AAI的工作模式工作,发生房室阻滞时自动转为DDD起 搏,阻滞消失时再转换为AAI模式,最近IDEAL RVP试验对127名不同房室传导阻滞程度的患 者进行研究,发现这种起搏模式较Search AV+有更好的减少心室起搏效果[7]。这 样保证房室顺序激动,同时 又避免了过多右室心尖部起搏的DDD加最小化心室起搏模式从血流动力学上更加接近生理情 况,最大程度的保证房室同步,与以往起搏模式相比具有明显的优越性。然而对于病态窦房 结综合征合并房室阻滞的患者,DDD加最小化心室起搏模式可能导致过长的房室间期, 二尖瓣反流,左室舒张期充盈减少,引起心功能受损。
1.3 心脏再同步起搏(CRT):CRT是通过双室起搏改善心脏机械活动不同步治疗慢性心力 衰竭的一种方法,其改善心功能的机制在于阻止由于心肌运动的不同步而引起的血流动力学 改变,局部心肌代谢异常,恢复房室、室间和室内运动的同步性,改善神经内分泌紊乱 [8],逆转心室重构[9]。COMPANION和CARE_HF等临床试验已经证实,CRT对于经 选择的病人可以改善心功能分级,提高生活质量,同时可降低再住院率和死亡率[10] 。在2005年美国心脏病学会/美国心脏病协会和欧洲心脏病学会心力衰竭指南中被列为的 I类适应证。InSync/InSyn c ICD[11]临床试验证实NYHA心功能I～II级与心功能III、IV级的患者同样可以在C RT起搏中 获益,近期REVERSE试验也表明CRT可以减少左室收缩末期容积,改善NYHA心功能I～II级患者 的心功能和临床预后[12],可能不久的将来CRT适应症会进一步拓宽。但CRT目前只 在一些研究样本量较小且并不是真正在运动情况下进行评价[13,14],Bilel M [15]对50例CRT起搏患者 行半卧位踏车运动试验,同时在不同房室延迟间期下用超声心动图评价左室流出道速度—时 间积分和左室充盈时间,以此来进行CRT房室间期优化,被认为安全可行,可能为以后运 动时起搏器房室间期优化提供可借鉴的方法。对于慢性房颤、窄QRS波、右束支传导阻滞的 患者,CRT的应用仍需进一步评价。另外,是采用心电图还是心脏超声或门控SPECT心肌灌注 显像来评价心脏的失同步性仍没有共识,需要进一步研究寻找更佳的指标。
2 起搏部位的研究及进展
正常的心室激动顺序是维持心室正常舒缩功能的先决条件,室内的激动顺序和双室收缩 的同步性改变是起搏心律影响心脏泵功能的两个重要因素。传统的右室心尖部起搏丧失了 双室间、室内同步性,引起心室重构及神经内分泌激活,导致心功能受损。正是基于此,人 们进行了大量研究寻找更加符合生理状态的起搏位点。
2.1 希氏束起搏(His):在希氏束起搏后,激动经希蒲氏系统传导至心肌,与正常心室 激动顺序相似,被认为是最接近生理的起搏位点,临床应用时需先用标测电极记录His束电 图作为标志,再将主动螺旋导线固定在心肌组织中。Catanzariti研究证实希氏束起搏减少 了起搏导致的心室失同步[16],维持了左右心室收缩同步和心室内收缩同步,保持 了较好的血流动力学,是理想的起搏位点。然而尽管其有效性已得到证实,却由于手术过程 较 复杂,需先行标测记录His束电图,同时又缺乏专门的植入工具,可能起搏导线难以达到理 想位置,以及术后起搏阈值增高等因素影响了希氏束起搏的临床推广。
2.2 右室流入道间隔部起搏(RVIT):右室流入道间隔部起搏植入导线时X线透视下以His 束电极顶端为定位标记,右室导线在其远端上方标测,V波较His束电图V波提前出现,起搏 心电图与窦性心律时的QRS波相似或接近正常。由于其起搏点临近希氏束,能以相对正常 的顺序激动心室,电活动和机械收缩是从室间隔向左右心室均匀扩散,消除了室间隔的矛盾 性运动,减少了二尖瓣的功能性反流。右室流入道间隔部起搏较右室心尖部起搏平均CO明显 增加,左心室压力上升峰率明显增高,收缩末期心室顺应性显著改善,其起搏心室激动时间 与心房起搏时心室激动时间相似,而明显短于右室心尖部起搏,是一种近似的生理性起搏。
2.3 右室流出道起搏(RVOT):右室流出道起搏时,心室的激动从流出道间隔部的心肌开始, 心室的激动顺序和同步性比较接近正常,其起搏的血液动力学效果明显优于RVA起搏。Lewic ka_Nowak E[17]有报道右室流出道起搏心输出量较右室心尖部起搏提高, 而NT_proBNP水平则更低,右室流出道起搏可减缓心肌重构,获得更大的临床效益,同时右 室流出道起搏也被证明是安全有效的。Giudici对112例在右室流出道放置主动固定起搏/除 颤导线的患者进行了长达5年的随访中,没有导线脱落和失效发生[18]。这些均说 明右室流出道起搏对心脏收缩、舒张同步性和心功能的影响较小,是一种较为理想的 起搏部位。
2.4 右室双部位起搏(RV_Bi):右室双部位起搏的方法是在右室植入两根导线,一根导线 使用传统的心内膜导线的安置方法置于右室心尖部,另一根导线则采用主动固定方式安置于 右室流出道。在右室流出道起搏基础上增加右室心尖部起搏,既使室间隔和左室游离壁的收 缩趋于同步,保持了正常的心室激动收缩顺序,又部分恢复了左右心室收缩的同步性,使QR S波时限明显缩短,心脏活动协调性增强,同时它还可使左室乳头肌活动接近生理状态,减 少二尖瓣功能性返流,增加左室充盈,进而改善心功能。BRIGHT[19]随 机、双盲试验对42例患者进行6月的随访发现对于终末期心衰的患者,右室双部位起搏可以 明显改善心功能,增加6分钟步行距离,可能作为CRT失败时的替代方法。右室双部位起搏作 为一种较生理的起搏方式,值得临床推广,但需大规模临床试验证实。
综上所述,CRT起搏逆转心室重构,改善患者预后,无疑是较佳的生理性起搏,但由于 其价格昂贵,目前在国内应用仍应严格把握适应症。DDDR加MVP既避免了过 多心室起搏的不良影响,又确保了房室传导阻滞时的心室安全起搏,然而SAVE PACE试验[20]证实在降低死亡率和心衰住院率方面,它并不优于传统双腔起搏组。同时对于病 态窦房结综合征合并房室传导阻滞的患者并不能从该起搏模式中获益。右室双部位起搏可达 到与双心室起搏近似的血流动力学效应,值得临床推广,其是否能改善患者远期预后仍需大 规模临床试验证实。总之,通过对起搏模式及起搏位点的进一步研究和起搏工程技术的发展 ,发明更适于临床操作的手术器械,使起搏器既符合心脏生理又易于临床推广,才可能达到 真正的生理性起搏。
参考文献
[1]Newman D, Lau C, Tang AS, et al. Effect of pacing mode on health_re lated quality of life in the Canadian Trial of Physiologic Pacing[J]. Am HeartJ, 2003,145:430-437.
[2]Fleischmann KE, Orav EJ, Lamas GA, et al. Atrial fibrillation and quality o f life after pacemaker implantation for sick sinus syndrome: data from the Mod e Selection Trial (MOST)[J]. Am Heart J, 2009,158:78-83.
[3]Lin JC, Goldstein M, Benditt DG. UKPACE: to die, or not to die. is that thequestion[J]? Europace, 2006,8:852-854.
[4]Sanaa I, Franceschi F, Prevot S, et al. Right ventricular apex pacing: isit obsolete[J]? Arch Cardiovasc Dis, 2009,102:135-141.
[5]Siu CW, Wang M, Zhang XH, et al. Analysis of ventricular performance as afunction of pacing site and mode[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2008,51:171-182.
[6]Melzer C, Sowelam S, Sheldon TJ, et al. Reduction of right ventricular pa cing in patients with sinus node dysfunction using an enhanced search AV algorit hm[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2005,28:512-517.
[7]Murakami Y, Tsuboi N, Inden Y, et al. Difference in percentage of ventric ular pacing between two algorithms for minimizing ventricular pacing: results ofthe IDEAL RVP (Identify the Best Algorithm for Reducing Unnecessary Right Ventr icular Pacing) study[J]. Europace, 2009,12:96-102.
[8]Menardi E, Vado A, Rossetti G, et al. Cardiac resynchronization therapy m odifies the neurohormonal profile, hemodynamic and functional capacity in heartfailure patients[J]. Arch Med Res, 2008,39:702-708.
[9]Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long_term benefits of biventricular pac ing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardi omyopathy (MUSTIC) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,40:111-118.
[10]Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchro nization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med, 2005,35 2:1539-1549.
[11]Landolina M, Lunati M, Gasparini M, et al. Comparison of the effects of c ardiac resynchronization therapy in patients with class II versus class III andIV heart failure (from the InSync/InSync ICD Italian Registry)[J]. Am J Cardio l, 2007,100:1007-1012.
[12]Daubert C, Gold MR, Abraham WT, et al. Prevention of Disease Progressionby Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Asymptomatic or Mildly Sym ptomatic Left Ventricular Dysfunction Insights From the European Cohort of the R EVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfu nction) Trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,54:1837-1846.
[13]Scharf C, Li P, Muntwyler J, et al. Rate_dependent AV delay optimization i n cardiac resynchronization therapy[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2005,28:27 9-284.
[14]Melzer C, Bondke H, Korber T, et al. Should we use the rate_adaptive AV d elay in cardiac resynchronization therapy_pacing[J]? Europace, 2008,10:53-58.
[15]Mokrani B, Lafitte S, Deplagne A, et al. Echocardiographic study of the o ptimal atrioventricular delay at rest and during exercise in recipients of cardi ac resynchronization therapy systems[J]. Heart Rhythm, 2009,6:972-977.
[16]Catanzariti D, Maines M, Cemin C, et al. Permanent direct his bundle paci ng does not induce ventricular dyssynchrony unlike conventional right ventricula r apical pacing. An intrapatient acute comparison study[J]. J Interv Card Elec trophysiol, 2006,16:81-92.
[17]Lewicka_Nowak E, Dabrowska_Kugacka A, Tybura S, et al. Right ventricularapex versus right ventricular outflow tract pacing: prospective, randomised, lon g_term clinical and echocardiographic evaluation[J]. Kardiol Pol, 2006,64:1082 -1091; discussion 1092-1093.
[18]Giudici MC, Barold SS, Paul DL, et al. Right ventricular outflow tract pl acement of defibrillation leads: five year experience[J]. Pacing Clin Electrop hysiol, 2004,27:443-446.
[19]Res JC, Bokern MJ, de Cock CC, et al. The BRIGHT study: bifocal right ven tricular resynchronization therapy: a randomized study[J]. Europace, 2007,9:85 7-861.
[20]Cleland JG, Coletta AP, Abdellah AT, et al. Clinical trials update from H eart Rhythm 2007 and Heart Failure 2007: CARISMA, PREPARE, DAVID II, SAVE_PACE,PROTECT and AREA_IN_CHF[J]. Eur J Heart Fail, 2007,9:850-853.
中图分类号:R541.7 文献标 识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_0229_03
随着起搏器工程技术及心脏病理生理认识的发展,起搏器治疗的应用范围从最初的主要针对 引起患者反复晕厥甚至猝死的缓慢性心律失常,拓展到致死性快速心律失常,由治疗心电疾 病扩展到非心电疾病,如肥厚性心肌病,严重心衰等。生理性起搏,包括起搏模式和起搏部 位的选择是当前研究的热点,也是将来起搏的发展方向。本文对近年来关于起搏模式及部位 临床试验和研究进展进行总结,以期对以后的临床工作有一定的指导意义。
1 生理性起搏模式的研究及进展
1.1 单腔按需性起搏(VVI/AAI):VVI起搏避免了与自身心室波的竞争,曾挽救了众多患 者的生命,但它使心室内除极方向改变,没有房室顺序功能,左右心室不同步,导致心功能 下降,同时有较高的心脏低排量综合征和房颤发生率,其不符合生理性起搏已成为共识。AAI 起搏无论在降低心房颤动及心力衰竭发生率、提高生活质量及提高生存率方面都明显优于VV I起搏。
1.2 双腔房室顺序起搏(DDD/DDDR):DDD起搏模式维持了房室顺序激动,同时它又保证了 房室阻滞时的心室安全起搏,优于VVI/AAI,DDDR又优于DDD,更加符合正常生理情况, 人们对此寄予了很大期望。但近年来的几项大规模临床试验得出结果[1,2,3],DDD/DDDR起搏虽然保持了房室顺序激动,却在死亡率、心血管事件发生率方面并不优于VVI 起搏。右室起搏累积的比例每增加1%,因心衰而住院的危险性将增加2%,房颤发生的危险 性增加1%。右室心尖部起搏引起心脏功能损害的机制可能有以下方面:(1)从心尖部到心 底部,异常的激动顺序引起双室收缩不同步,室间隔与左室游离壁收缩不同步,左室游离壁 不同节段心肌收缩不同步,左室后乳头肌收缩滞后引起二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房 扩张,这些因素综合导致心功能受损。(2)长期的右室心尖部起搏引起心肌病理变化如心肌 细胞结构破坏[4],营养不良性钙化,左室心肌重构[5],心肌内儿茶酚胺含 量增加,最终将引起心功能下降。因 而应用DDD起搏时需要有几种方案(1)Search AV:通过起搏器感知功能自动延长AV间期以 鼓励自身房室结下传,减少心室起搏。Melzer等[6]研究显示,AV Search能使心室 起搏降至19%。(2)房室阻滞后心室后备起搏:使得起搏器能在AAIR和DDDR工作模式 之间发生自动转换,平素起搏器以AAI的工作模式工作,发生房室阻滞时自动转为DDD起 搏,阻滞消失时再转换为AAI模式,最近IDEAL RVP试验对127名不同房室传导阻滞程度的患 者进行研究,发现这种起搏模式较Search AV+有更好的减少心室起搏效果[7]。这 样保证房室顺序激动,同时 又避免了过多右室心尖部起搏的DDD加最小化心室起搏模式从血流动力学上更加接近生理情 况,最大程度的保证房室同步,与以往起搏模式相比具有明显的优越性。然而对于病态窦房 结综合征合并房室阻滞的患者,DDD加最小化心室起搏模式可能导致过长的房室间期, 二尖瓣反流,左室舒张期充盈减少,引起心功能受损。
1.3 心脏再同步起搏(CRT):CRT是通过双室起搏改善心脏机械活动不同步治疗慢性心力 衰竭的一种方法,其改善心功能的机制在于阻止由于心肌运动的不同步而引起的血流动力学 改变,局部心肌代谢异常,恢复房室、室间和室内运动的同步性,改善神经内分泌紊乱 [8],逆转心室重构[9]。COMPANION和CARE_HF等临床试验已经证实,CRT对于经 选择的病人可以改善心功能分级,提高生活质量,同时可降低再住院率和死亡率[10] 。在2005年美国心脏病学会/美国心脏病协会和欧洲心脏病学会心力衰竭指南中被列为的 I类适应证。InSync/InSyn c ICD[11]临床试验证实NYHA心功能I～II级与心功能III、IV级的患者同样可以在C RT起搏中 获益,近期REVERSE试验也表明CRT可以减少左室收缩末期容积,改善NYHA心功能I～II级患者 的心功能和临床预后[12],可能不久的将来CRT适应症会进一步拓宽。但CRT目前只 在一些研究样本量较小且并不是真正在运动情况下进行评价[13,14],Bilel M [15]对50例CRT起搏患者 行半卧位踏车运动试验,同时在不同房室延迟间期下用超声心动图评价左室流出道速度—时 间积分和左室充盈时间,以此来进行CRT房室间期优化,被认为安全可行,可能为以后运 动时起搏器房室间期优化提供可借鉴的方法。对于慢性房颤、窄QRS波、右束支传导阻滞的 患者,CRT的应用仍需进一步评价。另外,是采用心电图还是心脏超声或门控SPECT心肌灌注 显像来评价心脏的失同步性仍没有共识,需要进一步研究寻找更佳的指标。
2 起搏部位的研究及进展
正常的心室激动顺序是维持心室正常舒缩功能的先决条件,室内的激动顺序和双室收缩 的同步性改变是起搏心律影响心脏泵功能的两个重要因素。传统的右室心尖部起搏丧失了 双室间、室内同步性,引起心室重构及神经内分泌激活,导致心功能受损。正是基于此,人 们进行了大量研究寻找更加符合生理状态的起搏位点。
2.1 希氏束起搏(His):在希氏束起搏后,激动经希蒲氏系统传导至心肌,与正常心室 激动顺序相似,被认为是最接近生理的起搏位点,临床应用时需先用标测电极记录His束电 图作为标志,再将主动螺旋导线固定在心肌组织中。Catanzariti研究证实希氏束起搏减少 了起搏导致的心室失同步[16],维持了左右心室收缩同步和心室内收缩同步,保持 了较好的血流动力学,是理想的起搏位点。然而尽管其有效性已得到证实,却由于手术过程 较 复杂,需先行标测记录His束电图,同时又缺乏专门的植入工具,可能起搏导线难以达到理 想位置,以及术后起搏阈值增高等因素影响了希氏束起搏的临床推广。
2.2 右室流入道间隔部起搏(RVIT):右室流入道间隔部起搏植入导线时X线透视下以His 束电极顶端为定位标记,右室导线在其远端上方标测,V波较His束电图V波提前出现,起搏 心电图与窦性心律时的QRS波相似或接近正常。由于其起搏点临近希氏束,能以相对正常 的顺序激动心室,电活动和机械收缩是从室间隔向左右心室均匀扩散,消除了室间隔的矛盾 性运动,减少了二尖瓣的功能性反流。右室流入道间隔部起搏较右室心尖部起搏平均CO明显 增加,左心室压力上升峰率明显增高,收缩末期心室顺应性显著改善,其起搏心室激动时间 与心房起搏时心室激动时间相似,而明显短于右室心尖部起搏,是一种近似的生理性起搏。
2.3 右室流出道起搏(RVOT):右室流出道起搏时,心室的激动从流出道间隔部的心肌开始, 心室的激动顺序和同步性比较接近正常,其起搏的血液动力学效果明显优于RVA起搏。Lewic ka_Nowak E[17]有报道右室流出道起搏心输出量较右室心尖部起搏提高, 而NT_proBNP水平则更低,右室流出道起搏可减缓心肌重构,获得更大的临床效益,同时右 室流出道起搏也被证明是安全有效的。Giudici对112例在右室流出道放置主动固定起搏/除 颤导线的患者进行了长达5年的随访中,没有导线脱落和失效发生[18]。这些均说 明右室流出道起搏对心脏收缩、舒张同步性和心功能的影响较小,是一种较为理想的 起搏部位。
2.4 右室双部位起搏(RV_Bi):右室双部位起搏的方法是在右室植入两根导线,一根导线 使用传统的心内膜导线的安置方法置于右室心尖部,另一根导线则采用主动固定方式安置于 右室流出道。在右室流出道起搏基础上增加右室心尖部起搏,既使室间隔和左室游离壁的收 缩趋于同步,保持了正常的心室激动收缩顺序,又部分恢复了左右心室收缩的同步性,使QR S波时限明显缩短,心脏活动协调性增强,同时它还可使左室乳头肌活动接近生理状态,减 少二尖瓣功能性返流,增加左室充盈,进而改善心功能。BRIGHT[19]随 机、双盲试验对42例患者进行6月的随访发现对于终末期心衰的患者,右室双部位起搏可以 明显改善心功能,增加6分钟步行距离,可能作为CRT失败时的替代方法。右室双部位起搏作 为一种较生理的起搏方式,值得临床推广,但需大规模临床试验证实。
综上所述,CRT起搏逆转心室重构,改善患者预后,无疑是较佳的生理性起搏,但由于 其价格昂贵,目前在国内应用仍应严格把握适应症。DDDR加MVP既避免了过 多心室起搏的不良影响,又确保了房室传导阻滞时的心室安全起搏,然而SAVE PACE试验[20]证实在降低死亡率和心衰住院率方面,它并不优于传统双腔起搏组。同时对于病 态窦房结综合征合并房室传导阻滞的患者并不能从该起搏模式中获益。右室双部位起搏可达 到与双心室起搏近似的血流动力学效应,值得临床推广,其是否能改善患者远期预后仍需大 规模临床试验证实。总之,通过对起搏模式及起搏位点的进一步研究和起搏工程技术的发展 ,发明更适于临床操作的手术器械,使起搏器既符合心脏生理又易于临床推广,才可能达到 真正的生理性起搏。
参考文献
[1]Newman D, Lau C, Tang AS, et al. Effect of pacing mode on health_re lated quality of life in the Canadian Trial of Physiologic Pacing[J]. Am HeartJ, 2003,145:430-437.
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[9]Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long_term benefits of biventricular pac ing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardi omyopathy (MUSTIC) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,40:111-118.
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[12]Daubert C, Gold MR, Abraham WT, et al. Prevention of Disease Progressionby Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Asymptomatic or Mildly Sym ptomatic Left Ventricular Dysfunction Insights From the European Cohort of the R EVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfu nction) Trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,54:1837-1846.
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[14]Melzer C, Bondke H, Korber T, et al. Should we use the rate_adaptive AV d elay in cardiac resynchronization therapy_pacing[J]? Europace, 2008,10:53-58.
[15]Mokrani B, Lafitte S, Deplagne A, et al. Echocardiographic study of the o ptimal atrioventricular delay at rest and during exercise in recipients of cardi ac resynchronization therapy systems[J]. Heart Rhythm, 2009,6:972-977.
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