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摘要：医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统性工作。主要涉及到基本医疗卫生制度建设、逐步建立完善国家基本药物制度、推进公立医院试点改革等方面的内容。目前为止，医药卫生体制改革成效显著，并率先推行了“收支两条线”财务管理制度。本文对此问题进行了深入探讨。
关键词：医药卫生；改革；问题；探索；思考
一、医药卫生体制改革中存在的问题
总的看，医改起步扎实，发展势头良好，推动了民生保障和改善，加强了社会主义事业建设，也为扩大内需、促进县域经济发展创造了良好的条件。改革的实践表明，医改的理念、方向和路径是正确的，符合广大人民群众的愿望和要求。
但应当清醒地认识到，医改还面临诸多困难和挑战，主要表现在：
1.卫生资源总量不足，配置不合理，服务能力不强。现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡之间医疗服务水平不断加大，导致大量的常见病、多发病患者涌向了县级定点医院或省市级医院，不仅增加了患者负担，而且过度消耗了新农合基金。
2.医疗专业人才缺乏和管理制度落后。目前，医疗机构普遍存在人员结构不合理、培养和管理缺乏宏观调控等突出问题。主要表现在：一是人员结构配置不合理，人才缺乏。人力结构呈现典型的低年龄、低学历、低职称的“三低现象”。二是社区卫生医疗服务机构和村卫生室管理体制不理顺，功能发挥不到位。目前，我县社区卫生服务机构虽已建成并投入使用，但其实质上未尽到预防、保健、健康教育等“六位一体”的服务职能，基本停留在门诊的角色。乡村医生的学历低、职称低，待遇低，骨干少，年龄大，人员结构不合理。
3.财政负担压力大。根据省政府医药卫生体制改革规定，城镇居民医保、新农合、基本公共卫生服务不仅要扩面，而且经费补助标准等都不断提高；实行医药分开，药品零差价销售，对医院等医疗机构加大政府补助等政策，在目前财政紧张的状况下，县级支出压力势必将进一步加大。
二、进一步推进医药卫生体制改革的思考
现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。改革如逆水行舟，不进则退，只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大进展。党的十七届五中全会和国家“十二五”规划纲要对深化医改提出了新要求。方向已经明确，关键在于行动。在改革思路上概括起来，主要是三个“坚持”。
1.坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。这是维护公共医疗卫生公益性的必然要求，是实现人民群众共享改革发展成果的重要途径，在推进医改中，必须着眼于保障城乡居民的基本健康需求，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，强化政府责任和投入，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是医改的核心理念。
2.坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节。
3.坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。医改是一项宏大而复杂的系统工程，我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了医改必须脚踏实地，循序渐进。
三、推进医药卫生体制改革的措施探索
1.以推进全民基本医保为目标，使人民群众得到更多实惠。基本医保关乎国运、民利及个人、惠及子孙，它一头连着“需方”，一头连着“供方”，与医疗服务体系、公共卫生体系、药品保障供应体系密切相关，是医改的关键环节。要想深化医改，必须把建立全民基本医保制度、构筑社会安全网作为基本医疗卫生制度的核心内容。在改革中，健全城镇职工医保、新农合、城镇居民医保等制度，进一步完善城乡医疗救助制度，对商业医疗保险制度进行探索，构成全民基本医保制度的框架。推进全民基本医保，必须适应人民群众就医的需要，加大政府支持的力度。要在近年来多次提高新农合和城镇居民医保补助标准、基本公共卫生服务经费标准的基础上，继续减轻个人就医费用负担。探索城乡一体化的管理体制。促进基本医疗保险与商业医疗保险结合。健全医疗保险信息系统，改革医保支付方式，改进医保经办服务，推广即时结算，方便群众报销。要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。
2.以实施基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制。“以药补医”是影响医药卫生事业健康发展的突出问题。这次改革，首先在各乡镇卫生院实施基本药物制度，就是要从基层做起，逐步破除“以药补医”带来的弊端。建立国家基本药物制度，是一项重大制度创新，既涉及药品的生产、流通、使用，也涉及基层医疗卫生机构的运转，还涉及医务人员的收入分配，牵一发而动全局。如果仅靠单项推动，往往会按下葫芦浮起瓢，甚至引发新的矛盾，制度即使建立起来了也难以持久。因此，要以实施基本药物制度为切入点，推动基层机构综合改革，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗卫生机构运行新机制。同时，要推进基层机构综合改革，深化绩效工资、劳动人事、社会保障等改革，建立新的药品采购机制、补偿机制、用人机制、收入分配机制，提高基层机构服务水平和效率。为此，要加大对基层机构综合改革的财政投入，发挥医保支付资金的重要补偿作用，逐步调整服务收费项目，确保基层机构正常运转。
3.以改革试点为突破口，探索公立医院发展的新模式。公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体。医药卫生事业发展中有许多问题反映在公立医院，基层医疗卫生机构改革的成果也要通过公立医院改革来巩固。公立医院改革不到位，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣。所以说，公立医院改革是社会关注的焦点，也是医改的重要风向标。要探索公立医院改革政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式，完善公立医院管理体制，形成公立医院改革的基本路子，寻求公立医院改革的拓展、深化和突破。
4.要进一步加强城乡医疗服务体系建设，优化配置医疗卫生资源，健全以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，完善以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系，加快以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，推进注册医师多点执业，推进医疗卫生信息化建设。要继续加强公共卫生服务体系建设，逐步按要求提高人均基本公共卫生服务经费标准，实施并扩大国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务专项，积极预防重大疾病和应对重大突发公共卫生事件。通过不断深化改革，建立健全基本医疗卫生制度，促进卫生事业加快发展，不断满足广大人民群众日益增长的健康需求。
总之，医改是惠及全民的事业，需要全社会共同努力。医务人员是医改的主力军，要充分调动医务人员的积极性，鼓励他们以昂扬的斗志、饱满的热情，主动参与改革、支持改革、推动改革，继承中华民族的传统美德，弘扬救死扶伤的崇高精神，加强医德修养和医风建设，不断提高自身素质和专业技能，关心和关爱患者，尽力为群众防好疾、看好病、服好务，并使医务人员收入水平随着经济社会和卫生事业发展而逐步提高。医改和卫生事业发展离不开社会的理解与支持。要充分发挥广大人民群众在医改和卫生事业发展中的能动作用，鼓励社会资源投入医改和卫生事业发展，引导社会舆论宣传医改和卫生事业发展，营造尊重医学、尊重医务人员的社会氛围，构建和谐医患关系，形成社会各界关心支持医改和卫生事业发展的良好局面。
关键词：医药卫生；改革；问题；探索；思考
一、医药卫生体制改革中存在的问题
总的看，医改起步扎实，发展势头良好，推动了民生保障和改善，加强了社会主义事业建设，也为扩大内需、促进县域经济发展创造了良好的条件。改革的实践表明，医改的理念、方向和路径是正确的，符合广大人民群众的愿望和要求。
但应当清醒地认识到，医改还面临诸多困难和挑战，主要表现在：
1.卫生资源总量不足，配置不合理，服务能力不强。现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡之间医疗服务水平不断加大，导致大量的常见病、多发病患者涌向了县级定点医院或省市级医院，不仅增加了患者负担，而且过度消耗了新农合基金。
2.医疗专业人才缺乏和管理制度落后。目前，医疗机构普遍存在人员结构不合理、培养和管理缺乏宏观调控等突出问题。主要表现在：一是人员结构配置不合理，人才缺乏。人力结构呈现典型的低年龄、低学历、低职称的“三低现象”。二是社区卫生医疗服务机构和村卫生室管理体制不理顺，功能发挥不到位。目前，我县社区卫生服务机构虽已建成并投入使用，但其实质上未尽到预防、保健、健康教育等“六位一体”的服务职能，基本停留在门诊的角色。乡村医生的学历低、职称低，待遇低，骨干少，年龄大，人员结构不合理。
3.财政负担压力大。根据省政府医药卫生体制改革规定，城镇居民医保、新农合、基本公共卫生服务不仅要扩面，而且经费补助标准等都不断提高；实行医药分开，药品零差价销售，对医院等医疗机构加大政府补助等政策，在目前财政紧张的状况下，县级支出压力势必将进一步加大。
二、进一步推进医药卫生体制改革的思考
现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。改革如逆水行舟，不进则退，只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大进展。党的十七届五中全会和国家“十二五”规划纲要对深化医改提出了新要求。方向已经明确，关键在于行动。在改革思路上概括起来，主要是三个“坚持”。
1.坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。这是维护公共医疗卫生公益性的必然要求，是实现人民群众共享改革发展成果的重要途径，在推进医改中，必须着眼于保障城乡居民的基本健康需求，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，强化政府责任和投入，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是医改的核心理念。
2.坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节。
3.坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。医改是一项宏大而复杂的系统工程，我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了医改必须脚踏实地，循序渐进。
三、推进医药卫生体制改革的措施探索
1.以推进全民基本医保为目标，使人民群众得到更多实惠。基本医保关乎国运、民利及个人、惠及子孙，它一头连着“需方”，一头连着“供方”，与医疗服务体系、公共卫生体系、药品保障供应体系密切相关，是医改的关键环节。要想深化医改，必须把建立全民基本医保制度、构筑社会安全网作为基本医疗卫生制度的核心内容。在改革中，健全城镇职工医保、新农合、城镇居民医保等制度，进一步完善城乡医疗救助制度，对商业医疗保险制度进行探索，构成全民基本医保制度的框架。推进全民基本医保，必须适应人民群众就医的需要，加大政府支持的力度。要在近年来多次提高新农合和城镇居民医保补助标准、基本公共卫生服务经费标准的基础上，继续减轻个人就医费用负担。探索城乡一体化的管理体制。促进基本医疗保险与商业医疗保险结合。健全医疗保险信息系统，改革医保支付方式，改进医保经办服务，推广即时结算，方便群众报销。要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。
2.以实施基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制。“以药补医”是影响医药卫生事业健康发展的突出问题。这次改革，首先在各乡镇卫生院实施基本药物制度，就是要从基层做起，逐步破除“以药补医”带来的弊端。建立国家基本药物制度，是一项重大制度创新，既涉及药品的生产、流通、使用，也涉及基层医疗卫生机构的运转，还涉及医务人员的收入分配，牵一发而动全局。如果仅靠单项推动，往往会按下葫芦浮起瓢，甚至引发新的矛盾，制度即使建立起来了也难以持久。因此，要以实施基本药物制度为切入点，推动基层机构综合改革，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗卫生机构运行新机制。同时，要推进基层机构综合改革，深化绩效工资、劳动人事、社会保障等改革，建立新的药品采购机制、补偿机制、用人机制、收入分配机制，提高基层机构服务水平和效率。为此，要加大对基层机构综合改革的财政投入，发挥医保支付资金的重要补偿作用，逐步调整服务收费项目，确保基层机构正常运转。
3.以改革试点为突破口，探索公立医院发展的新模式。公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体。医药卫生事业发展中有许多问题反映在公立医院，基层医疗卫生机构改革的成果也要通过公立医院改革来巩固。公立医院改革不到位，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣。所以说，公立医院改革是社会关注的焦点，也是医改的重要风向标。要探索公立医院改革政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式，完善公立医院管理体制，形成公立医院改革的基本路子，寻求公立医院改革的拓展、深化和突破。
4.要进一步加强城乡医疗服务体系建设，优化配置医疗卫生资源，健全以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，完善以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系，加快以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，推进注册医师多点执业，推进医疗卫生信息化建设。要继续加强公共卫生服务体系建设，逐步按要求提高人均基本公共卫生服务经费标准，实施并扩大国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务专项，积极预防重大疾病和应对重大突发公共卫生事件。通过不断深化改革，建立健全基本医疗卫生制度，促进卫生事业加快发展，不断满足广大人民群众日益增长的健康需求。
总之，医改是惠及全民的事业，需要全社会共同努力。医务人员是医改的主力军，要充分调动医务人员的积极性，鼓励他们以昂扬的斗志、饱满的热情，主动参与改革、支持改革、推动改革，继承中华民族的传统美德，弘扬救死扶伤的崇高精神，加强医德修养和医风建设，不断提高自身素质和专业技能，关心和关爱患者，尽力为群众防好疾、看好病、服好务，并使医务人员收入水平随着经济社会和卫生事业发展而逐步提高。医改和卫生事业发展离不开社会的理解与支持。要充分发挥广大人民群众在医改和卫生事业发展中的能动作用，鼓励社会资源投入医改和卫生事业发展，引导社会舆论宣传医改和卫生事业发展，营造尊重医学、尊重医务人员的社会氛围，构建和谐医患关系，形成社会各界关心支持医改和卫生事业发展的良好局面。