论文部分内容阅读
摘要：连续性肾脏替代治疗是近年来在透析技术基础上蓬勃发展起来的一种血液净化技术，具有良好的血流动力学稳定性，可有效清除炎性介质，消除组织血肿，个体化的配制置换液有助于加强营养，其不仅在急性肾衰竭，慢性肾功能衰竭合并严重并发症与肾移植等严重肾脏疾病中有重要治疗价值，还在部分非肾脏疾病中有广泛应用，随着对透析技术的不断发展，其应用还将进一步拓展与深化。
关键词：连续性肾脏替代治疗;透析技术;急性肾衰竭
【中图分类号】R334.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-180-01
连续性肾脏替代治疗（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）又称为连续性血液净化，是近年来在透析技术基础上蓬勃发展起来的一种血液净化技[1]。主要原理是通过连续24h或接近24h进行连续性血液净化来替代受损的肾脏功能，克服了间歇性血液透析的缺点[2]。其最早应用于重症急性肾衰竭的治疗，但随着透析手段的不断成熟，其临床应用范围逐渐扩展至多个领域[3]。本文就CRRT在临床中的应用作一总结，结果如下：
1CRRT的作用特点
1.1血流动力学稳定CRRT治疗时，可持续缓慢的清除水与溶质，可及时维持液体平衡，不断补充水分与营养物质，对血流动力学影响较小[4]。同时连续性治疗可降低缺血与再灌注的发生，对肾脏功能的恢复及其他脏器的都有很好的保护效果。
1.2小分子物质的清除 严重感染或休克患者体内存在大量的炎性介质，可引发脏器障碍或衰竭[5]。CRRT使用的高通透性滤器与无菌/无致病原溶液可依赖对流或吸附有效清除炎症介质，同时还可对一定大小的细胞因子进行筛选与清除，有助于血流动力学的稳定。此外，还可清除更多的代谢产物、内毒素或其它更多的溶质，在清除小分子物质时无失衡现象，稳定机体内环境，促进机体功能的恢复。
1.3消除组织水肿医护人员根据患者进食与排泄情况，可大致了解患者水符合情况，并据此制定脱水方案。在跨膜压的作用下，水与小分子溶质可透过半透膜被滤出体外，而蛋白质等大分子物质无法通过，从而使胶体渗透压随之上升，而间质或细胞内的水分则因胶体渗透差进入血管内，使原本积累在细胞或间质内的水分被清除[6]。
2CRRT的临床应用
2.1肾脏疾病的应用
2.1.1 急性肾衰竭 传统渗透治疗时对水与小分子物质的清除速度较快，血浆渗透压波动较大，导致水分从细胞外再进入细胞或组织间，加剧肾脏损伤，同时加重水肿，甚至可引发致命性颅内压升高。而CRRT对血流动力学的影响较小，继而缓慢等渗的清除水与小分子物质，血浆渗透压变化小，有利于心血管功能改善，稳定血压，弱化炎症反应。
2.1.2慢性肾功能衰竭合并严重并发症 在传统透析时，生物不相容膜的使用可产生血管舒张介质，破壞了人体生理代偿机制，抑制了血管收缩。当微循环中毛细血管收缩不完全时，再充盈受影响，限制了心肌功能的贮备功能。因此渗透过程中，对于该类因子的清除可明显改善心包膜的功能，显著缓解脑病症状，促进炎症的好转[7]。CRRT可显著改善尿毒症周围神经病变，这也与CRRT可清除小分子物质，纠正水电介质与酸解平衡密切相关。
2.1.3肾移植 心衰是是尿毒症患者常见并发症之一，而肾移植中心衰是禁忌症。CRRT可通过血液滤过，改善心肌弹性，纠正心脏前后负荷，使体液恢复平衡。同时对于水分与有害物质的清除可减轻器官水肿，降低外周血管阻力，使血容量与器官灌注得以稳定，加强心肌功能的恢复。
2.2非肾脏疾病的应用
2.2.1 全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS是由各种损伤诱发的全身性反应，可导致机体对炎症反应失控的一种综合征。炎性介质可显著影响局部或全身血管张力与通透性，使内皮细胞或实质细胞受损，严重时可导致机体发生不可逆的休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。由于CRRT可有效清除部分炎性介质，降低炎性反应，因此可避免患者病情恶化，降低病死率。
2.2.2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS的病理基础是肺泡-毛细血管的急性损伤导致的肺间质水肿，其发生机理可能为炎性细胞与介质作用于肺泡毛细血管，导致其通透性增高。CRRT治疗ARDS的机制在于：（1）清除炎性介质，排除大量肺内水分，从而明显改善肺氧合，减少肺内分流;（2） CRRT中的引起的低体温可减少氧耗，机体产生的CO2减少，从而降低了辅助换气频率，减少因换气装置引起的肺损伤。（3）CRRT置换液中补充的碳酸氢盐的碱化作用及减少的CO2，有利于机体耐受高碳酸血症。
2.2.3辅助治疗急性重症胰腺炎（SAP）急性胰腺炎的发病机制与胰蛋白酶的大量活化剂胰腺组织的自身消化有关，同时胰蛋白酶还可进入血液循环，刺激大量血管活性物质，促使胰腺组织的损伤与坏死。因此在胰蛋白酶进入血液循环之前采用CRRT，可清除有关炎性介质，改善机体免疫系统功能，纠正水电解质与酸解失衡状态，有助于急性重症胰腺炎患者预后。
2.2.4肝性脑病有学者认为[8]，肝性脑病的发生机制主要是因血液中氨，游离脂肪酸或假性神经递质浓度升高，同时相关支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调所致。CRRT可有效清除氨、假性神经递质及其他因子，改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例，增加脑脊液cAMP含量，改善脑内能量代谢，有利于肝昏迷患者清醒。同时有足够的时间使肝组织再生，为肝移植提供了有利条件。
3结语
CRRT作为一种体外循环新技术，在临床治疗具有作用迅速，应用广泛等特点，为许多危重患者的预后开辟了一条新的途径。只要严格掌握适应症，把握后干预时间，随着研究的不断深入，CRRT将在危重病症中发挥更加重要的作用。
参考文献
[1]高月花，那 宇，韦加美，等 .急性肾损伤患者行连续性床旁血液净化治疗时机的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：975-978.
[2]Lok CE，Moist L.More than reducing early fistula thrombosis is required：lessons from the Dialysis Access Consortium clopidogrel fistula study[J].Am J Kidney Dis，2008，52（5）：834-838.
[3]代荣钦，秦秉玉，邵换璋，等.低流量持续血液净化在急性肾损伤治疗中价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（5）：474-476.
[4]黄昭，王思荣，刘继云，等.血液灌流治疗对脓毒症急性肾损伤患者炎症因子的清除及肾脏保护作用[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：60-64.
[5]何敏.血液净化疗法治疗急性肾损伤的研究进展[J].医学综述，2013，19（3）：490-493.
[6]傅丽琴，韩芳，姚惠萍.PiCCO监测在重症感染患者CRRT容量管理中的应用与护理措施[J].中华医院感染学杂志，2012，22（12）：2528-2530.
[7]张凌，杨莹莹，付平.连续性肾脏替代治疗急性肾损伤的时机模式及剂量[J].中国实用内科杂志，2011，31（4）：301-304.
[8]Taccone FS，de Backer D，Laterre PF，et al. Pharmacokinetics of a loading dose of amikacin in septic patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Antimicrob Agents，2011，37（6）：531-535.
桂林医学院附属医院重症医学二科 广西桂林 541001
关键词：连续性肾脏替代治疗;透析技术;急性肾衰竭
【中图分类号】R334.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-180-01
连续性肾脏替代治疗（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）又称为连续性血液净化，是近年来在透析技术基础上蓬勃发展起来的一种血液净化技[1]。主要原理是通过连续24h或接近24h进行连续性血液净化来替代受损的肾脏功能，克服了间歇性血液透析的缺点[2]。其最早应用于重症急性肾衰竭的治疗，但随着透析手段的不断成熟，其临床应用范围逐渐扩展至多个领域[3]。本文就CRRT在临床中的应用作一总结，结果如下：
1CRRT的作用特点
1.1血流动力学稳定CRRT治疗时，可持续缓慢的清除水与溶质，可及时维持液体平衡，不断补充水分与营养物质，对血流动力学影响较小[4]。同时连续性治疗可降低缺血与再灌注的发生，对肾脏功能的恢复及其他脏器的都有很好的保护效果。
1.2小分子物质的清除 严重感染或休克患者体内存在大量的炎性介质，可引发脏器障碍或衰竭[5]。CRRT使用的高通透性滤器与无菌/无致病原溶液可依赖对流或吸附有效清除炎症介质，同时还可对一定大小的细胞因子进行筛选与清除，有助于血流动力学的稳定。此外，还可清除更多的代谢产物、内毒素或其它更多的溶质，在清除小分子物质时无失衡现象，稳定机体内环境，促进机体功能的恢复。
1.3消除组织水肿医护人员根据患者进食与排泄情况，可大致了解患者水符合情况，并据此制定脱水方案。在跨膜压的作用下，水与小分子溶质可透过半透膜被滤出体外，而蛋白质等大分子物质无法通过，从而使胶体渗透压随之上升，而间质或细胞内的水分则因胶体渗透差进入血管内，使原本积累在细胞或间质内的水分被清除[6]。
2CRRT的临床应用
2.1肾脏疾病的应用
2.1.1 急性肾衰竭 传统渗透治疗时对水与小分子物质的清除速度较快，血浆渗透压波动较大，导致水分从细胞外再进入细胞或组织间，加剧肾脏损伤，同时加重水肿，甚至可引发致命性颅内压升高。而CRRT对血流动力学的影响较小，继而缓慢等渗的清除水与小分子物质，血浆渗透压变化小，有利于心血管功能改善，稳定血压，弱化炎症反应。
2.1.2慢性肾功能衰竭合并严重并发症 在传统透析时，生物不相容膜的使用可产生血管舒张介质，破壞了人体生理代偿机制，抑制了血管收缩。当微循环中毛细血管收缩不完全时，再充盈受影响，限制了心肌功能的贮备功能。因此渗透过程中，对于该类因子的清除可明显改善心包膜的功能，显著缓解脑病症状，促进炎症的好转[7]。CRRT可显著改善尿毒症周围神经病变，这也与CRRT可清除小分子物质，纠正水电介质与酸解平衡密切相关。
2.1.3肾移植 心衰是是尿毒症患者常见并发症之一，而肾移植中心衰是禁忌症。CRRT可通过血液滤过，改善心肌弹性，纠正心脏前后负荷，使体液恢复平衡。同时对于水分与有害物质的清除可减轻器官水肿，降低外周血管阻力，使血容量与器官灌注得以稳定，加强心肌功能的恢复。
2.2非肾脏疾病的应用
2.2.1 全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS是由各种损伤诱发的全身性反应，可导致机体对炎症反应失控的一种综合征。炎性介质可显著影响局部或全身血管张力与通透性，使内皮细胞或实质细胞受损，严重时可导致机体发生不可逆的休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。由于CRRT可有效清除部分炎性介质，降低炎性反应，因此可避免患者病情恶化，降低病死率。
2.2.2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS的病理基础是肺泡-毛细血管的急性损伤导致的肺间质水肿，其发生机理可能为炎性细胞与介质作用于肺泡毛细血管，导致其通透性增高。CRRT治疗ARDS的机制在于：（1）清除炎性介质，排除大量肺内水分，从而明显改善肺氧合，减少肺内分流;（2） CRRT中的引起的低体温可减少氧耗，机体产生的CO2减少，从而降低了辅助换气频率，减少因换气装置引起的肺损伤。（3）CRRT置换液中补充的碳酸氢盐的碱化作用及减少的CO2，有利于机体耐受高碳酸血症。
2.2.3辅助治疗急性重症胰腺炎（SAP）急性胰腺炎的发病机制与胰蛋白酶的大量活化剂胰腺组织的自身消化有关，同时胰蛋白酶还可进入血液循环，刺激大量血管活性物质，促使胰腺组织的损伤与坏死。因此在胰蛋白酶进入血液循环之前采用CRRT，可清除有关炎性介质，改善机体免疫系统功能，纠正水电解质与酸解失衡状态，有助于急性重症胰腺炎患者预后。
2.2.4肝性脑病有学者认为[8]，肝性脑病的发生机制主要是因血液中氨，游离脂肪酸或假性神经递质浓度升高，同时相关支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调所致。CRRT可有效清除氨、假性神经递质及其他因子，改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例，增加脑脊液cAMP含量，改善脑内能量代谢，有利于肝昏迷患者清醒。同时有足够的时间使肝组织再生，为肝移植提供了有利条件。
3结语
CRRT作为一种体外循环新技术，在临床治疗具有作用迅速，应用广泛等特点，为许多危重患者的预后开辟了一条新的途径。只要严格掌握适应症，把握后干预时间，随着研究的不断深入，CRRT将在危重病症中发挥更加重要的作用。
参考文献
[1]高月花，那 宇，韦加美，等 .急性肾损伤患者行连续性床旁血液净化治疗时机的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：975-978.
[2]Lok CE，Moist L.More than reducing early fistula thrombosis is required：lessons from the Dialysis Access Consortium clopidogrel fistula study[J].Am J Kidney Dis，2008，52（5）：834-838.
[3]代荣钦，秦秉玉，邵换璋，等.低流量持续血液净化在急性肾损伤治疗中价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（5）：474-476.
[4]黄昭，王思荣，刘继云，等.血液灌流治疗对脓毒症急性肾损伤患者炎症因子的清除及肾脏保护作用[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：60-64.
[5]何敏.血液净化疗法治疗急性肾损伤的研究进展[J].医学综述，2013，19（3）：490-493.
[6]傅丽琴，韩芳，姚惠萍.PiCCO监测在重症感染患者CRRT容量管理中的应用与护理措施[J].中华医院感染学杂志，2012，22（12）：2528-2530.
[7]张凌，杨莹莹，付平.连续性肾脏替代治疗急性肾损伤的时机模式及剂量[J].中国实用内科杂志，2011，31（4）：301-304.
[8]Taccone FS，de Backer D，Laterre PF，et al. Pharmacokinetics of a loading dose of amikacin in septic patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Antimicrob Agents，2011，37（6）：531-535.
桂林医学院附属医院重症医学二科 广西桂林 541001