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【摘 要】居家腹膜透析患者并发胸腹瘘的护理。护理重点为加强随访，对并发胸腹瘘患者进行胸腔引流护理、停腹膜透析护理、小剂量腹膜透析护理及心理支持。停两日后行非平卧位间歇性小剂量腹膜透析，患者好转。
【关键词】腹膜透析；胸腹瘘；胸腔引流；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0227-01
肾功能不全发展到尿毒症期，往往需要维持透析治疗，腹膜透析是尿毒症患者的重要替代治疗之一[1]，价格相对较低，操作简单，也能满足一般尿毒症患者的透析要，同时腹膜透析对患者血流动力学几乎无任何影响，安全有效，同时可以在家中进行大大方便了患者，胸膜漏指腹膜透析液经缺损的膈膜由腹腔流向胸腔但是 横膈胸膜漏一旦发生， 患者将很难继续持续性腹膜透析（ CAPD） 。
1 病例介绍：
患者张某女，83岁，因“发现血压升高10年，间断双下肢水肿4年，发现肾功能异常3年，水肿加重10天”于2015 年01月15 日入院。患者于3年前反复出现乏力症状， 2012 年6 月确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，于2013 年12月17日行腹膜透析置管术，出院后患者继续行规律行连续性不卧床腹膜透析（ CAPD） 治疗，4次/d，每次予1. 5%腹透液2 000 mL留腹，超滤量1000 ml /d，每日尿量200ml左右，患者10天前出现双下肢水肿较前加重，伴乏力，腹膜透析超滤量明显减少，500ml/日，每日尿量150ml，于2015年01月05 日至我院住院。体格检查：体温36.6℃，心率78次/min，呼吸20 次/min，血压160/70 mmHg。贫血貌，半坐卧位，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音传导减弱，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音，患者入院查：肾功：尿素17.88mmol/L，血肌酐605.00-1026umol/L，尿酸434-508umol/L，辅助检查：肾脏超声：“右肾大小7.3*3.6cm，皮质厚度0.3cm，左肾大小7.3*3.4cm，皮质厚度0.2cm，双肾皮质薄，提示双肾符合慢性肾功能不全回声改变，胸部ct：右侧胸腔积液；胸部超声（2015-1-22）：右胸腔第7-11肋间见液性暗区，最深8.3cm，定位处安全深度2.4cm，距体表1.6cm，放胸水治疗后复查（2015-1-27）右侧胸腔肋间见液性暗区，最深3.5cm，患者于2015-1-23行右侧胸腔穿刺置管引流术，共引出液体2480ml，查腹膜平衡试验提示为低平均转运，患者反复出现右胸腔积液，与腹透治理程相关性，亚甲蓝试验阳性，治疗上给予50%葡萄糖注射液局部胸腔注入封闭瘘口，暂停腹透治理两日，之后改腹透治疗方案为CAPD1.5%腹透液1500ml日1次，2.5%腹透液1500ml日3次均留腹3h，超滤量尚可，患者现已出院。
2 相关护理
2.1 加强随访；胸腹漏大多发生于腹膜透析的第1年[2]，因此，居家腹膜透析患者必须加强随访。本院居家腹膜透析患者随访采取门诊和电话随访相结合。门诊随访每月1次，评估患者的透析方案、超滤量、残肾功能、容量情况、呼吸系统的症状和体征等。电话随访为医患双向联系，腹膜透析护士每半月电话随访1次，询问患者有无不适，患者也可以随时通过腹膜透析24h熱线联系腹膜透析护士，告知水肿、超滤量减少、胸闷气急等不适情况，并能及时得到相应的处理。
2.2 胸腔引流护理 有证据认为[3]，迅速改善患者胸腹漏临床症状的重要措施是立即行胸腔穿刺引流放液，患者出现胸闷、气促等呼吸系统症状，立即报告医生行胸腔穿刺。协助医生胸腔引流管进行引流放液，以降低胸内压；及时准确记录引流液的颜色、性质、量，并格据医嘱及时留取标本送检；每班观察患者生命体征和胸闷气促有无改善，记录引流管刻度，皮肤有无感染，及时更换引流管局部敷料。引流1天后患者胸闷、气促等症状明显改善，连续引流2～4天后，影像学检查均显示无胸腔积液。
2.3 饮食指导：给予优质蛋白饮食，蛋白质的摄入1.2-1.3/（kg.d），热量摄入为35kcl/（kg.d）：水的摄入应根据每天出量而定，每天水分摄入=500ml+前一日尿量+前一天腹透超滤量。避免进高钠食物，如咸菜、罐头、腌制品等。
2.4 遵医嘱应用利尿剂促进液体排出体外，减轻胸腔积液症状；严密监测患者生命体征、电解质、肾功能、胃肠道症状和有无下肢和颜面水肿，一旦发现患者恶心呕吐、水肿明显、血钾大于6mmom/L，血肌酐大于788umol/L，等透析指征[4]，遵医嘱予非平卧位间歇性小剂量腹膜透析。
2.5 平卧位间歇性小剂量腹膜透析护理 因胸腔与腹腔相通，若按平时灌入2000ml透析液会加重胸腔积液或再次出现胸腔积液，因此需减少透析剂量的灌入，采取坐位或立位，夜间不留腹。
2.6 严密观察患者的呼吸系统症状，每周行胸部影像学检查；1月后患者无呼吸系统症状并无胸腔积液，加大腹膜透析液入量，再慢慢过渡至常规剂量2000ml。透析治疗过程中，密切观察与记录患者的24h超滤量、尿量、入液量和体重，当患者再次出现超滤量明显减少或呼吸系统症状时，及时报告医生，调整透析方案，以防透析液再次进入胸腔；指导患者避免腹内压增加的动作，如提重物、用力排便以及剧烈咳嗽等。
2.7 心理护理 文献证实[5-8]，腹膜透析患者因受疾病、长期透析费用和透析并发症的影响，不同程度存在焦虑、忧郁、沮丧、恐惧，甚至绝望等心理问题，胸腹漏发生、发展迅速，胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现及胸腔穿刺操作，均可加重患者的心理问题。护士应该及时给予健康指导，告知其胸腔引流的作用及注意事项，缓解紧张焦虑情绪。
3 小结
胸腹漏是发生在腹膜透析过程中一种急性的严重并发症，治疗不及时可危及生命。因此，加强随访，早期发现胸腹漏，协助医生抢救，并做好胸腔引流护理，进行腹膜透析期间注意饮食和冲洗腹膜透析管，密切观察透析指征；循序渐进，从小剂量腹膜透析开始逐渐恢复常规剂量透析，并做好相应护理；同时做好患者心理护理提高患者战胜疾病的信心，提高腹膜透析相关并发症的治愈率。
参考文献
[1]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：2.
[2]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：127.
[3]于银春，郭林红，陈涛.1例腹膜透析并发交通性胸腔积液患者的护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：651-652.
[4]吕仁芬.慢性肾脏病的透析指征分类[J].中外健康文摘，2011，8（18）：179-180.
[5]汪涛，叶任高.慢性透析病人的生活质量[J].中国肾脏病杂志，2005，11（4）：227-229.
[6]李嵘，张洁，杨君，等.持续不卧床腹膜透析患者心理问题和护理干预[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（1）：118-119.
[7]翁宁，张红梅，楼季华，等.腹膜透析患者心理障碍调查及相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（5）：282-285.
[8]苏春燕，李欢，肖顺真，等.居家腹膜透析患者家庭照顾者负担及其影响因素分析[J].中华护理杂志，2008，43（6）：566-568.护理与康复2014年2月第13卷第2期·131·
【关键词】腹膜透析；胸腹瘘；胸腔引流；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0227-01
肾功能不全发展到尿毒症期，往往需要维持透析治疗，腹膜透析是尿毒症患者的重要替代治疗之一[1]，价格相对较低，操作简单，也能满足一般尿毒症患者的透析要，同时腹膜透析对患者血流动力学几乎无任何影响，安全有效，同时可以在家中进行大大方便了患者，胸膜漏指腹膜透析液经缺损的膈膜由腹腔流向胸腔但是 横膈胸膜漏一旦发生， 患者将很难继续持续性腹膜透析（ CAPD） 。
1 病例介绍：
患者张某女，83岁，因“发现血压升高10年，间断双下肢水肿4年，发现肾功能异常3年，水肿加重10天”于2015 年01月15 日入院。患者于3年前反复出现乏力症状， 2012 年6 月确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，于2013 年12月17日行腹膜透析置管术，出院后患者继续行规律行连续性不卧床腹膜透析（ CAPD） 治疗，4次/d，每次予1. 5%腹透液2 000 mL留腹，超滤量1000 ml /d，每日尿量200ml左右，患者10天前出现双下肢水肿较前加重，伴乏力，腹膜透析超滤量明显减少，500ml/日，每日尿量150ml，于2015年01月05 日至我院住院。体格检查：体温36.6℃，心率78次/min，呼吸20 次/min，血压160/70 mmHg。贫血貌，半坐卧位，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音传导减弱，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音，患者入院查：肾功：尿素17.88mmol/L，血肌酐605.00-1026umol/L，尿酸434-508umol/L，辅助检查：肾脏超声：“右肾大小7.3*3.6cm，皮质厚度0.3cm，左肾大小7.3*3.4cm，皮质厚度0.2cm，双肾皮质薄，提示双肾符合慢性肾功能不全回声改变，胸部ct：右侧胸腔积液；胸部超声（2015-1-22）：右胸腔第7-11肋间见液性暗区，最深8.3cm，定位处安全深度2.4cm，距体表1.6cm，放胸水治疗后复查（2015-1-27）右侧胸腔肋间见液性暗区，最深3.5cm，患者于2015-1-23行右侧胸腔穿刺置管引流术，共引出液体2480ml，查腹膜平衡试验提示为低平均转运，患者反复出现右胸腔积液，与腹透治理程相关性，亚甲蓝试验阳性，治疗上给予50%葡萄糖注射液局部胸腔注入封闭瘘口，暂停腹透治理两日，之后改腹透治疗方案为CAPD1.5%腹透液1500ml日1次，2.5%腹透液1500ml日3次均留腹3h，超滤量尚可，患者现已出院。
2 相关护理
2.1 加强随访；胸腹漏大多发生于腹膜透析的第1年[2]，因此，居家腹膜透析患者必须加强随访。本院居家腹膜透析患者随访采取门诊和电话随访相结合。门诊随访每月1次，评估患者的透析方案、超滤量、残肾功能、容量情况、呼吸系统的症状和体征等。电话随访为医患双向联系，腹膜透析护士每半月电话随访1次，询问患者有无不适，患者也可以随时通过腹膜透析24h熱线联系腹膜透析护士，告知水肿、超滤量减少、胸闷气急等不适情况，并能及时得到相应的处理。
2.2 胸腔引流护理 有证据认为[3]，迅速改善患者胸腹漏临床症状的重要措施是立即行胸腔穿刺引流放液，患者出现胸闷、气促等呼吸系统症状，立即报告医生行胸腔穿刺。协助医生胸腔引流管进行引流放液，以降低胸内压；及时准确记录引流液的颜色、性质、量，并格据医嘱及时留取标本送检；每班观察患者生命体征和胸闷气促有无改善，记录引流管刻度，皮肤有无感染，及时更换引流管局部敷料。引流1天后患者胸闷、气促等症状明显改善，连续引流2～4天后，影像学检查均显示无胸腔积液。
2.3 饮食指导：给予优质蛋白饮食，蛋白质的摄入1.2-1.3/（kg.d），热量摄入为35kcl/（kg.d）：水的摄入应根据每天出量而定，每天水分摄入=500ml+前一日尿量+前一天腹透超滤量。避免进高钠食物，如咸菜、罐头、腌制品等。
2.4 遵医嘱应用利尿剂促进液体排出体外，减轻胸腔积液症状；严密监测患者生命体征、电解质、肾功能、胃肠道症状和有无下肢和颜面水肿，一旦发现患者恶心呕吐、水肿明显、血钾大于6mmom/L，血肌酐大于788umol/L，等透析指征[4]，遵医嘱予非平卧位间歇性小剂量腹膜透析。
2.5 平卧位间歇性小剂量腹膜透析护理 因胸腔与腹腔相通，若按平时灌入2000ml透析液会加重胸腔积液或再次出现胸腔积液，因此需减少透析剂量的灌入，采取坐位或立位，夜间不留腹。
2.6 严密观察患者的呼吸系统症状，每周行胸部影像学检查；1月后患者无呼吸系统症状并无胸腔积液，加大腹膜透析液入量，再慢慢过渡至常规剂量2000ml。透析治疗过程中，密切观察与记录患者的24h超滤量、尿量、入液量和体重，当患者再次出现超滤量明显减少或呼吸系统症状时，及时报告医生，调整透析方案，以防透析液再次进入胸腔；指导患者避免腹内压增加的动作，如提重物、用力排便以及剧烈咳嗽等。
2.7 心理护理 文献证实[5-8]，腹膜透析患者因受疾病、长期透析费用和透析并发症的影响，不同程度存在焦虑、忧郁、沮丧、恐惧，甚至绝望等心理问题，胸腹漏发生、发展迅速，胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现及胸腔穿刺操作，均可加重患者的心理问题。护士应该及时给予健康指导，告知其胸腔引流的作用及注意事项，缓解紧张焦虑情绪。
3 小结
胸腹漏是发生在腹膜透析过程中一种急性的严重并发症，治疗不及时可危及生命。因此，加强随访，早期发现胸腹漏，协助医生抢救，并做好胸腔引流护理，进行腹膜透析期间注意饮食和冲洗腹膜透析管，密切观察透析指征；循序渐进，从小剂量腹膜透析开始逐渐恢复常规剂量透析，并做好相应护理；同时做好患者心理护理提高患者战胜疾病的信心，提高腹膜透析相关并发症的治愈率。
参考文献
[1]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：2.
[2]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：127.
[3]于银春，郭林红，陈涛.1例腹膜透析并发交通性胸腔积液患者的护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：651-652.
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[5]汪涛，叶任高.慢性透析病人的生活质量[J].中国肾脏病杂志，2005，11（4）：227-229.
[6]李嵘，张洁，杨君，等.持续不卧床腹膜透析患者心理问题和护理干预[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（1）：118-119.
[7]翁宁，张红梅，楼季华，等.腹膜透析患者心理障碍调查及相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（5）：282-285.
[8]苏春燕，李欢，肖顺真，等.居家腹膜透析患者家庭照顾者负担及其影响因素分析[J].中华护理杂志，2008，43（6）：566-568.护理与康复2014年2月第13卷第2期·131·