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【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672-6383-（2010）12-0036-02
【关键词】中心静脉置管；应用；护理
外周静脉穿刺置入中心导管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是指经外周插管的中心静脉导管。PICC通常选择在病人的肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉。主要应用于危重患者的抢救、肿瘤化疗、早产儿、新生儿静脉给药等。因其有安全、方便、无外渗现象的优点，可减轻了病人的痛苦，减少对静脉的刺激，减少穿刺次数，大大提高临床护理的工作效率。
1PICC的临床应用
1.1危重症患者的抢救：建立一条安全有效的静脉通道对抢救危重症患者至关重要。张静[1]报道，将PICC管应用于重症监护室的患者中，比较PICC外周深静脉置管组（PICC组）与传统锁骨下静脉置管组（锁穿组）发现两组置管成功率大致相同，但在导管留置时间上PICC组平均为21.42d；锁骨组平均为11.22d，在并发症发生情况上PICC组明显低于锁穿组。
1.2在肿瘤化疗病人的应用：PICC能有效降低化疗药物对血管产生的毒性作用，传统的化疗方法因重复静脉穿刺易致血肿和感染的发生，研究显示[2]在运用传统静脉留置针输注化疗药物时，留置时间超过48小时以上者，静脉炎的发生率达66.67%，而运用PICC建立静脉通道，不仅可以减少患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激[3]。
1.3在极低体重儿的临床应用：通过对40例极低体重儿行PICC并与37例行外周静脉穿刺术的极低体重儿进行对比研究探讨PICC在极低体重儿运用的临床价值。结果在穿刺次数、住院时间、低血糖的发生率、体重增加方面有显著性差异，提示PICC为临床，特别是为低体重儿提供了一个成功的肠外营养方式。
1.4 PICC在早产儿中的应用[4]：吴红燕等将PICC 成功地应用于早产儿，为早产儿的救治开辟了循环通路。避免了反复静脉穿刺为患儿带来的相关缺氧问题、体温问题、感染问题及静脉营养问题，成功地穿刺置管后更离不开全面细致的导管护理、严格的无菌操作技术、正确的封管冲管技术、密切的病情观察及局部观察、换药技术等等。
2PICC置管的护理要点
2.1穿刺静脉的选择： PICC穿刺一般选择表浅易露的上肢肘部静脉，通常贵要静脉为首选，因其管径最粗，静脉瓣较小，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径。罗奕[5]将PICC置管患者分为贵要静脉组和头静脉组，两组穿刺成功率分别为92.3%和57.1%，两组留管时间大于30d分别有14例和3例。结果表明，贵要静脉组比头静脉组置管成功率高、留置时间长。
2.2导管的选择：导管的型号应根据病人血管情况及输液要求选择。
2.3实施置管
2.3.1置管前护理：要详细了解病情，制定出周密的护理方案监护及急救物品的准备不可缺少：同时做好家属的解释工作详细介绍PICC导管的性能、置管部位、方法、术后可能出现的并发症等，以取得家属的配合，消除恐惧心理，并签手术同意书[6]
2.3.2穿刺方法：在穿刺前，用2%普鲁卡因0.1 mL 皮下注射，可以减轻穿刺时的疼痛。陆亚红等[7]根据经皮敷贴小剂量复方利多卡因无痛静脉穿刺的引用研究中的原理，采用利多卡因局部麻醉药湿敷于穿刺处45 min，以减轻疼痛。对于肘部静脉显露差的病儿，术中用2%山莨菪碱湿敷局部血管5～10 min，有较好的扩血管作用，显效率高达80%以上。而在新生儿中进行穿刺时，由于1.9 Fr的导管不含导丝，所以穿刺见回血后即停止进针，用镊子轻轻将硅胶导管沿穿刺针头向前推进，直至所需长度，同时缓慢推注等渗盐水[8]。由于PICC置管是从外周直接定位于上腔静脉或锁骨下静脉，其置管路径较长，在置管过程中因静脉瓣或静脉走向等原因可使置管不通畅，出现导管异位[9]。因此，置管后必须拍彩超明确导管走向及导管尖端的位置，提高置管的成功率。
2.4封管方法的改进
2.4.1封管液的选择：封管液的选择是保证PICC管道通畅关键的一环临床上采用的封管液多为肝素和生理盐水。可根据患者不同的年龄段、不同疾病来选择其浓度与剂量， 对于不宜使用肝素的疾病，可使用生理盐水封管，如血小板减少症、血友病及化疗患者。李黎等[10]用生理盐水封管158例，无1例出现堵管现象。
2.4.2 冲管方法：林金香等[11]研究采用快一慢一脉冲方法及增加冲管的频率，每4h冲管一次，虽然增加了冲管频率，但并未增加总的生理盐水的量。采用正压封管的方法，即当剩余最后0.5～1mL液体时，边推注封管液，边退针。因为封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入导管内，导致血液凝固，发生堵管[6]。
2.5．置管的时间：目前，在我国中心静脉导管留置时间尚无统一标准，国内文献报道的PICC置管时间最长达456d[12]。有研究显示，PICC的并发症，不随置管时间的延长而增加，故只要留置期间无并发症，不影响留置，就可以延长时间，不必换管。因PICC留管时间长，大部分化疗患者化疗间歇期需带管回家，因此在住院期间应对患者及家属进行有目的的培训，确保PICC置管的安全使用。
3PICC在应用中的问题和处理
3.1静脉炎：静脉炎是PICC最常见的并发症之一，静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主，常出现在穿刺后48～72h。主要因选择的导管型号和血管的内径大小不适宜、导管材料过硬、穿刺侧肢体活动等所致。 在使用导管时，应每天观察穿刺点有无红肿，渗液，触摸穿刺点有无疼痛和硬结，在置管侧肘上4横指处测量上臂周径，若超过置管前数值，则提示可能出现静脉炎，一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，行热敷或硫酸镁湿敷(3～4次/d，每次至少20min) 。郭丽娟等[13]对置管后采用理疗垫热敷和毛巾湿敷上臂方法进行对比：静脉炎的发生率分别为4%和20%。
3.2导管异位：导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉为最多见。其危害在于可明显增加并发症的发生率。若异位至颈内静脉，距离短时可自行复位，异位距离较长时，可拔出导管5～6cm后，用5～10ml等渗盐水冲管，细软的导管可随回心血流入上腔静脉，或将导管拔出至锁骨下静脉输液。导管过深是比较容易纠正的异位，置管后根据X线片测量出应退出的长度即可。若当时导管未能到达预定理想部位，一般经24h后再摄片，若经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用[14]。
3.3感染：发生感染与导管维护有关，PICC导管相关的感染主要有三种类型：即局部感染、隧道感染和导管相关的血流感(CR2BSI)。引起导管相关感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌。局部感染的治疗主要有理疗、热敷、加强局部护理和换药等，必要时口服抗生素。另外，合适的敷贴也很重要，因其可保护穿刺点，使之清洁和干燥，也可使导管免受外力损坏。秦秀丽等[15]采用栀黄止痛散敷预防性貼敷防治PICC机械性静脉炎。但美国疾病控制中心(CDC)强烈建议，不要在穿刺点常规使用含抗生素的药膏来预防感染，因其会使穿刺点软化。隧道感染发生后，应拔除导管，使用抗生素。治疗CR2BSI时，多数学者主张拔除导管，应用抗生素。发生CR2BSI时是否拔管，应视病人具体情况而定。目前，认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48 h抗生治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染者[16]。护理方面应注意严格无菌技术操作，有责任心，对置管出院患者讲解其维护的重要性，置管过程中派专人维护。
3.4导管堵塞：是并发症中发生率最高的，可达21.3% ，并且随时间的延长而增加，首先要正确合理地利用导管。PICC的导管管腔狭窄，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血[17]，若需输全血、血浆、白蛋白等液体应另辟通道；若系脂肪乳剂引起的阻塞，有文献指出，输注脂肪乳剂时，可将其混合于氨基酸液中，也可将脂肪乳剂与氨基酸通过三通接头一起输注[6]。血栓形成有多种因素，静脉内膜在完整无损的状态下绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境，肿瘤患者处于高凝状态，导管作为一种异物可诱发血栓的形成，血栓可在导管的任何位置形成[18]。应用输液泵输注，可以有效预防导管堵塞，维持满意的输液速率，并防止血液倒流；对于连续7天不输液的患者，也应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。同时强调正确冲管封管，尽量采用脉冲式动，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。封管应采用正压封管；最后，选用带定向阀的导管，Hoffer[19]等进行的随机对照研究表明，带阀导管组导管阻塞率为2.78%；而普通导管组为7.14%； 感染性并发症前者也低于后者。
3.5导管断(破)裂：导管断裂一般有两种情况，即体内和体外部分断裂。前者如撤导丝时损伤导管，送管时镊子损伤导管等；后者主要有加压注射冲管；不正确的固定(如用胶布缠绕导管)或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者应拔管。当体内导管部分断裂时，应立即加压固定导管，用手指压住导管远端血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
经外周中心静脉置管术现在更多被广大医护人员和患者认可，临床使用越来越多，穿刺成功的首要条件是要有一条理想的静脉，这也是置管成功的关键[20]利用PICC可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，从而减轻了高浓度、强刺激性药物对血管的损害，保证治疗的顺利进行[21]。PICC操作简单、安全、一次置管成功率高，能提供可靠的静脉通道，提高了护理工作的效率及质量。PICC 为肿瘤化疗患者及长期输液的患者提供了一条无痛性的治疗途径，其特点为：操作快速、方便；维护简单，不限制日常活动；避免反复进行静脉穿刺，从而避免了长期输注化疗药物对血管损伤所致静脉炎的发生，具有很大的优越性[22]。目前PICC的临床应用广泛，在执行置管过程中，护士要具有娴熟的穿刺技术和较强的责任心；认真做好术前评估及健康教育；严格遵守无菌原则、执行护理操作规程及留置导管期间的导管维护工作；对出现并发症能及时分析原因并采取相应的护理措施，是保证置管成功和延长导管使用寿命的关键。
参考文献
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1PICC的临床应用
1.1危重症患者的抢救：建立一条安全有效的静脉通道对抢救危重症患者至关重要。张静[1]报道，将PICC管应用于重症监护室的患者中，比较PICC外周深静脉置管组（PICC组）与传统锁骨下静脉置管组（锁穿组）发现两组置管成功率大致相同，但在导管留置时间上PICC组平均为21.42d；锁骨组平均为11.22d，在并发症发生情况上PICC组明显低于锁穿组。
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2PICC置管的护理要点
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2.4封管方法的改进
2.4.1封管液的选择：封管液的选择是保证PICC管道通畅关键的一环临床上采用的封管液多为肝素和生理盐水。可根据患者不同的年龄段、不同疾病来选择其浓度与剂量， 对于不宜使用肝素的疾病，可使用生理盐水封管，如血小板减少症、血友病及化疗患者。李黎等[10]用生理盐水封管158例，无1例出现堵管现象。
2.4.2 冲管方法：林金香等[11]研究采用快一慢一脉冲方法及增加冲管的频率，每4h冲管一次，虽然增加了冲管频率，但并未增加总的生理盐水的量。采用正压封管的方法，即当剩余最后0.5～1mL液体时，边推注封管液，边退针。因为封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入导管内，导致血液凝固，发生堵管[6]。
2.5．置管的时间：目前，在我国中心静脉导管留置时间尚无统一标准，国内文献报道的PICC置管时间最长达456d[12]。有研究显示，PICC的并发症，不随置管时间的延长而增加，故只要留置期间无并发症，不影响留置，就可以延长时间，不必换管。因PICC留管时间长，大部分化疗患者化疗间歇期需带管回家，因此在住院期间应对患者及家属进行有目的的培训，确保PICC置管的安全使用。
3PICC在应用中的问题和处理
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3.2导管异位：导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉为最多见。其危害在于可明显增加并发症的发生率。若异位至颈内静脉，距离短时可自行复位，异位距离较长时，可拔出导管5～6cm后，用5～10ml等渗盐水冲管，细软的导管可随回心血流入上腔静脉，或将导管拔出至锁骨下静脉输液。导管过深是比较容易纠正的异位，置管后根据X线片测量出应退出的长度即可。若当时导管未能到达预定理想部位，一般经24h后再摄片，若经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用[14]。
3.3感染：发生感染与导管维护有关，PICC导管相关的感染主要有三种类型：即局部感染、隧道感染和导管相关的血流感(CR2BSI)。引起导管相关感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌。局部感染的治疗主要有理疗、热敷、加强局部护理和换药等，必要时口服抗生素。另外，合适的敷贴也很重要，因其可保护穿刺点，使之清洁和干燥，也可使导管免受外力损坏。秦秀丽等[15]采用栀黄止痛散敷预防性貼敷防治PICC机械性静脉炎。但美国疾病控制中心(CDC)强烈建议，不要在穿刺点常规使用含抗生素的药膏来预防感染，因其会使穿刺点软化。隧道感染发生后，应拔除导管，使用抗生素。治疗CR2BSI时，多数学者主张拔除导管，应用抗生素。发生CR2BSI时是否拔管，应视病人具体情况而定。目前，认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48 h抗生治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染者[16]。护理方面应注意严格无菌技术操作，有责任心，对置管出院患者讲解其维护的重要性，置管过程中派专人维护。
3.4导管堵塞：是并发症中发生率最高的，可达21.3% ，并且随时间的延长而增加，首先要正确合理地利用导管。PICC的导管管腔狭窄，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血[17]，若需输全血、血浆、白蛋白等液体应另辟通道；若系脂肪乳剂引起的阻塞，有文献指出，输注脂肪乳剂时，可将其混合于氨基酸液中，也可将脂肪乳剂与氨基酸通过三通接头一起输注[6]。血栓形成有多种因素，静脉内膜在完整无损的状态下绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境，肿瘤患者处于高凝状态，导管作为一种异物可诱发血栓的形成，血栓可在导管的任何位置形成[18]。应用输液泵输注，可以有效预防导管堵塞，维持满意的输液速率，并防止血液倒流；对于连续7天不输液的患者，也应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。同时强调正确冲管封管，尽量采用脉冲式动，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。封管应采用正压封管；最后，选用带定向阀的导管，Hoffer[19]等进行的随机对照研究表明，带阀导管组导管阻塞率为2.78%；而普通导管组为7.14%； 感染性并发症前者也低于后者。
3.5导管断(破)裂：导管断裂一般有两种情况，即体内和体外部分断裂。前者如撤导丝时损伤导管，送管时镊子损伤导管等；后者主要有加压注射冲管；不正确的固定(如用胶布缠绕导管)或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者应拔管。当体内导管部分断裂时，应立即加压固定导管，用手指压住导管远端血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
经外周中心静脉置管术现在更多被广大医护人员和患者认可，临床使用越来越多，穿刺成功的首要条件是要有一条理想的静脉，这也是置管成功的关键[20]利用PICC可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，从而减轻了高浓度、强刺激性药物对血管的损害，保证治疗的顺利进行[21]。PICC操作简单、安全、一次置管成功率高，能提供可靠的静脉通道，提高了护理工作的效率及质量。PICC 为肿瘤化疗患者及长期输液的患者提供了一条无痛性的治疗途径，其特点为：操作快速、方便；维护简单，不限制日常活动；避免反复进行静脉穿刺，从而避免了长期输注化疗药物对血管损伤所致静脉炎的发生，具有很大的优越性[22]。目前PICC的临床应用广泛，在执行置管过程中，护士要具有娴熟的穿刺技术和较强的责任心；认真做好术前评估及健康教育；严格遵守无菌原则、执行护理操作规程及留置导管期间的导管维护工作；对出现并发症能及时分析原因并采取相应的护理措施，是保证置管成功和延长导管使用寿命的关键。
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