新冠疫情暴发以来，全球民众都面临着众多压力。新冠病毒不仅攻击我们的身体，还增加了心灵的痛苦，严重影响全社会的精神心理健康，也使社会中的一大弱势群体—儿童青少年的健康处境变得更加脆弱。在门诊和病房，我们不断接触到这样的年幼或年轻患者：

“能说出来的痛苦都不算是痛苦，每划下一道我都觉得痛快”

　　小Y是一位13岁的女孩，延颈秀项，样貌楚楚动人，被妈妈拉进诊室，坐在接诊台前面，她低垂着头，面无表情。她的妈妈边说边撸起了她的左手手腕，密密麻麻的一道道被壁纸刀划过的痕迹，有陈旧结痂的，有似乎还在渗血的伤口……小Y依旧是面无表情，她终于开口了，一字一句地说：“现在知道担心了，我都已经13岁了。”她说“能说出来的痛苦都不算是痛苦，每划下一道我都觉得痛快”，那天我不禁打了个冷战。

“我提醒着自己需要一点刺激，因而开始想到要自残”

　　小K是一位艺术系在读生，被明确诊断患有抑郁症已经8年了。曾经家人的忽视，学校的霸凌，生活的压力……这些不幸的经历让她的岁月斑驳，那些日日的失眠，那些不断滴落的泪水，那些无法释怀的痛苦，那些充斥着内心的自卑、自责，都曾折磨着她。
　　小K说有一次情绪爆发的情况下，开始只是单纯的愤怒，头痛欲裂，之后逐渐感觉到自己的感官都在钝化，随之而来的是呼吸困难，视野也渐渐模糊，手脚冰凉，仿佛自己完全失去了对身体的控制。“我提醒著自己需要一点刺激，因而开始想到要自残。虽然我知道这是一个不好的“习惯”，我知道它容易上瘾，就像我曾看着我手臂上一道又一道的伤口，脑海中涌现的却是：好想破坏这个躯体，好丑啊，好多伤疤，黑色的，暗红的，起痂的，令我厌恶—尽管起初我是为了类似自救才开始自残的，但是我不得不承认，我上瘾了……”小K将自己的这种“渴望”投射到了画中，乱麻般的笔触画出自己的混乱，难受，对自己的厌恶……

　　门诊就诊的小Y和病房中住院的小K为什么会出现这样反复伤害自己的行为？并且还“上瘾”了？这就是非自杀性自伤（non-suicidal self-injury， NSSI）。

非自杀性自伤（NSSI）

　　是指个体出现不被社会认可，无明显自杀意图，在意识层面故意伤害自己的身体，且不会造成致命危险的一系列的反复、故意、直接、多样的行为表现。NSSI行为包括切割、灼烧、针刺或摩擦等多种方式，最常见的是切割皮肤。目前美国《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）已将NSSI纳入了需要进一步关注和研究的问题，说明NSSI日渐成为一个严重的精神卫生问题，严重影响着青少年的心理健康。

NSSI的发生率和就诊情况

　　NSSI行为在全球普遍存在，青少年是高发群体。随着社会发展节奏加快，家庭结构变化，学业压力和社会竞争日益激烈，青少年群体中NSSI发生率逐年增长。国外研究数据显示，美国青少年非自杀性自伤年检出率约为7.3%。一项来自6个欧洲国家和澳大利亚的调查结果显示，在14～17岁的青少年团体中，13.5%的女孩和4.3%的男孩称他们一生中至少有一次自伤经历。
　　国内流行病学数据显示，我国青少年NSSI的发生率普遍高于西方，不同地区存在差异，总体发生率逐年升高。一项关于中国大学生NSSI检出率的Mate分析，共纳入23个研究，总样本量73677人，NSSI检出率为16.6%。以上数据表明NSSI已经成为一个影响青少年行为健康的重要公共卫生问题。
　　目前在精神科门诊NSSI行为也比较常见，有的患者自己来诊，有的由家人朋友伴诊。由于青少年的身心发育尚不成熟，人格发展不健全，在承受早年创伤，不安全的依恋模式，不良的父母养育，不和谐的家庭关系，遇到学习压力大、同伴关系不良等负性生活事件时，容易产生抑郁、焦虑、失败、沮丧、愤怒等情绪，他们多伴有低自尊、自我批评等特点，从而增加发生NSSI的风险。门诊当中NSSI患者，在青春前期发生率较低，常发生在青春期，高发年龄段为15～17岁，成年后逐渐下降。NSSI的发生可能存在性别差异，有研究表明，女性更容易发生NSSI。

NSSI与精神科疾病和自杀的关系

　　青少年NSSI与一系列的精神疾患有着密不可分的关系，严重影响青少年的社会功能，并显著增加自杀的发生率。
　　既往观点曾认为NSSI是边缘性人格障碍的一个症状，而现在，多数学者更倾向于NSSI是一个独立障碍。循证证据显示，情绪障碍，心境障碍，包括焦虑、抑郁、双相及相关障碍等个体发生NSSI的风险更高。
　　抑郁症作为NSSI的危险因素已有较多证据。Taliaferro等曾对136549位青少年进行研究，结果显示，无论男性、女性，抑郁均是NSSI的危险因素。由于NSSI行为可能是预测自杀的一个重要因素，因此及时治疗抑郁症，对减少NSSI的发生，最终减少自杀行为的发生具有重要意义。
　　自杀与NSSI两种行为可以共存，但存在本质差异。自杀者意在寻求死亡，而自伤者意在求生存，以及对生命的渴望。自伤个体通过自伤行为调节情绪，缓解现实压力，实现自己正常方式无法获得的心理需求。而自杀个体，无论是计划下的还是冲动情况下发生的，都是要通过自杀行为寻求自我的“解脱”，结束生命。 　　但自杀与NSSI又像是一条大河的上游与下游，我们很难控制河水从上游流向下游。首先，NSSI与自杀行为常相伴出现，研究显示NSSI中约有40%的个体考虑过自杀，有50%～80%的个体在一生中考虑过自杀。其次，大样本研究显示，NSSI出现增加了自杀的危险系数，伴有NSSI的自杀尝试者伴有更高的死亡率。他们通过多次反复地尝试自伤行为，片面地认为自己成功自杀的“概率”低，进一步更加激活了NSSI行为的反复实施，如此循环，最终造成自杀行为的成功。对于此类患者，我们需要充分了解患者自伤行为的方式、频率，对身体伤害的严重程度，以及是否长期存有自杀想法来判断NSSI和自杀行为的可能性。
　　一旦发现非自杀性自伤行为，我们需要如何应对呢？

首先，要进行NSSI的临床评估

　　1行为表现：采取NSSI行为的方法、种类是否多样，评估发生频率，严重程度，以及持续的时间。
　　2行为的发作特点：首次发生的年龄，是否有诱发因素，是否伴有药物、饮酒的异常使用，是否与幼年成长不良经历相关。
　　3NSSI行为的功能动机：患者是否通过NSSI行为缓解紧张或另一种负性情绪，是否想要创造满意的状态、获得他人的关注、摆脱人际关系或需要。
　　4自杀风险：判断患者是否有自杀意念、自杀计划、自杀企图、自杀行为、自杀未遂等自杀行为的尝试。
　　5其他：是否伴随其他精神科疾病诊断的同时存在，以及家庭支持系統的影响等。
　　需要综合考虑以上因素对于患者的影响，以便利于治疗方案的制定与实施，以及后续康复。

其次，在充分评估后我们相应地给予以下治疗方式

　　1心理治疗：心理治疗流派比较多，由于相关研究较少，我们可以根据患者的评估情况，选取适宜患者接受的心理治疗方式，目前临床中常见的心理治疗方式包括辩证行为治疗（DBT）、认知行为治疗（CBT）、人际心理治疗、艺术治疗、支持性心理治疗、情绪调节团体治疗、动力学心理治疗、联合心理治疗等，回顾性研究显示，DBT、CBT可有效减少NSSI行为，但并没有研究表明哪种治疗方法更优。
　　还记得前文提到的小K吗？她是幸运的，因为她拥有一颗智慧的心灵，在走走停停中逐渐寻找能够理智、客观地接纳自己的方式，那次小K在画完以后，却莫名开心了起来，哈哈大笑着把当下的画发到了网上，明明心里还是很愤怒，却莫名觉得快乐。于是她点了许多喜欢吃的东西，关上手机的提示音，默默地坐在床上吃着，平稳地度过了那一次情绪爆发。那次企图自残后绘画的经历，让小K发觉了缓解自己情绪的方式，这种自我治愈的过程，其实就是用绘画表达的一种艺术治疗，有灵性的小K一定会茁壮成长的。
　　2药物治疗：与心理治疗联合使用，对症治疗。有研究显示，阿立哌唑、齐拉西酮以及β5-羟色胺再摄取抑制剂可有效降低NSSI行为的发生率。
　　3物理治疗：在心理治疗联合药物治疗无效的情况下，可考虑物理治疗。主要包括电休克治疗、电针治疗、重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑组织刺激、中医针灸等。需要在专业医生的指导和建议下进行。
　　值得注意的是，目前的国际、国内众多研究都提示NSSI与抑郁症存在关联。因此为了有效降低NSSI发生，儿童青少年抑郁症的筛查具有重要意义。抑郁症对我国居民心理健康的威胁日益加剧，近年来其发病率呈上升态势。2020年9月11日，国家卫健委办公厅发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，明确将高中及高等院校的抑郁症筛查评估列为抑郁症防治的重要任务之一，将青少年、孕产妇、老年人群、高压职业人群视作重点人群，各类体检中心在体检项目中纳入情绪状态评估。医疗卫生机构、体检中心、高等院校等通过线上线下等多种形式，开展抑郁症筛查，到2022年，抑郁症就诊率在现有基础上提升50%。
　　抑郁症对处于生长发育中的青少年而言，无论从生理上，还是心理上都会造成诸多损害，比如产生厌学、自伤自杀等行为问题，生长发育抑制，对人格发展造成不良影响等。总之，抑郁症对于青少年群体的不良影响将是深远的，贯穿其整个人生的。
　　我们应该提高对于青少年抑郁症的识别，研究显示，国内NSSI行为的青少年求助率明显低于国外，因此加强抑郁症筛查，提高青少年对NSSI的认识非常重要。让更多的小Y和小K同学能够意识到自己的异样，尽快地寻求专业的帮助！
　　李晓虹，医学博士，主任医师，心理督导师。现任首都医科大学附属北京安定医院副院长，临床心理中心常务副主任。
　　专业方向：心境障碍（抑郁症，双相情感障碍）的临床和基础研究。
　　学会任职：中华医学会精神医学分会委员，妇女精神病学组副组长，中国女医师协会医体专业委员会第一届委员会副主任委员，中国女医师协会心身医学与临床心理学专业委员会副秘书长，中国心理卫生协会青年工作委员会委员，《中华精神科》杂志编委，《四川精神卫生》杂志青年编委，《Current Opinion in Psychiatry 中文版》编委等。
　　积极投身科普宣传，多次参加北京市及国家级心理危机干预和救援工作。先后获得2015年“中国精神卫生领域百姓信赖的好医生”，2017年首都十大健康卫士“百佳医生”，“抗疫特别贡献精神科医师”等荣誉称号。