射频消融术治疗室上速临床疗效分析

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  【摘 要】目的:通过导管射频消融术(RFCA)治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)结果分析,探讨有效性与安全性。方法:通过分析我院近4 年332 例PSVT的RFCA成功率、复发率、并发症及失败情况进行回顾性分析。结果: 入选332 例患者中329例RFCA治疗成功,成功率达99%,一次治疗成功325例占97.9%,失败3例占0.9%, 复发4例占1.2% ,严重并发症5例占1.8%。结论:RFCA治疗PSVT成功率高、复发率低、并发症少是一种安全有效的方法。
  【关键词】导管射频消融术;治疗;阵发性室上性心动过速;成功率;复发率;并发症;可行性
  【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0603-01
  射频消融(RFCA)治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)治疗技术在临床开展越来越普及。我院近4 年RFCA治疗PSVT临床资料,提高RFCA的临床疗效与安全性,总结并进一步拓宽经验一回顾性分析。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料2008年9月- 2012年9月共对332例PSVT行心内电生理检查后,经导管RFCA治疗。所有入选患者标准:反复发作PSVT并且药物无效;患者同意接受导管RFCA治疗;术前均停用药物5个半衰期。术前常规化验、心电图、动态心电图、胸片、心脏超声、必要时冠脉造影及经食道心电生理等检查。
  1.2 诊疗方法治疗方法
  1.2.1 电生理检查;常规消毒、局部麻醉、穿刺,经右股静脉置入7极 和8F血管鞘并送入2或4极标测导管至高位右心房( HRA) 、希氏束( His) 和右心室( RV)和左侧锁骨下静脉置6F血管鞘并置入4或10 极导管至冠状静脉窦( CS)。同步记录HRA、CS、His、RV 心内电图和体表心电图。心内电生理检查:(1)首先予以程序期前刺激诱发出心动过速明确PSVT位置和类型。(2)对于AVNRT应进行S1S2程序刺激, 判断有无房室结双径路的跳跃或诱发AVNRT特征。(3)对显性旁路通过冠状窦电极标测的旁路位置, 完成心内的电生理检查。
  1.2.2 治疗过程;1, AVNRT 下位法消融慢径路:首先确定房室( AVN)双径和AVNRT 诱发区,沿8 F 鞘送入大头消融电极,标测His后大头电极在降于His与cs口中下1 /3 处标测到小A 大V 波,A 波≤1/4 —1/10V 波,A 波碎裂,无H 波,且大头导管的A 波比希氏束晚至少20 ms准确定位,靶点图稳定后开始放电消融。2, AVRT标测和消融方法:左侧旁道则根据CS电极标测初步确定旁道大致部位,植入大头消融电极至二尖瓣环下细标测后消融旁道,右侧旁道经股静脉插管至三尖瓣环房侧标测消融,间隔旁道在房室环的右心房或左心室侧标测消融。术后口服阿司匹林300 mg,持续3 月。 穿刺股动脉者,术后低分子肝素 5000UQ12 h 使用 5 d。
  1.2.3 消融成功标准为: 1房室结A-H跳跃现象消失, 未能诱发AVNRT。2各种刺激不能诱发AVRT,心室起搏下呈室房分离或文氏型室房传导隐匿性旁道逆传,不能诱发PSVT。3室房分离或逆传A 波在先,体表心电图预激Delta波消失。 4随访半年以上不能诱发PSVT [1]。
  1.3 统计数据来源于病历、手术登记本的记录、介入手术记录、电生理仪记录的资料及病例回访资料。
  2 结果
  2.1 RFCA 治疗332 例PSVT患者,治疗成功329占99%,一次治疗成功325例占97.9%,失败3例占0.9%, 复发4例占1.2% ,严重并发症5例占1.8%。
  2.1.1 所有AVNRT 接受慢径消融共183 例,2例慢快型AVNRT标测到小A 大V 波,始终存有H 波,且大头导管的A 波与希氏束时间相同,尝试消融慢径10 s 内出现快交界区心律>150次后停止消融.消融成功率98.9%。
  2.1.2 旁道消融结果: AVNRT149例旁道一次消融总成功96.6%( 144/ 149)。其中右侧旁道1 例、左右侧双旁道2例的患者于术后复发,再次消融成功。1例右侧间隔旁道并AVRT 第一次射频消融失败, 第二次射频消融成功。左侧心室外膜旁道1 例未能消融成功。
  2.2 RFCA 的并发症5例患者:3例AVNRT 患者出现房室传导阻,其中2例术中均发生过一过性Ⅰ度房室传导阻滞,术中立即予地塞米松10~20 mg静脉注射后0. 5 h 内均恢复窦性心律,另1例Ⅱ度房室传导阻滞,因心率尚可患者无特殊不适,故未行心脏起搏器安置。1 股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤,经局部压迫止血、加压包扎后消失。1 例发生左侧气胸,为锁骨下静脉穿刺损伤所致,未作特殊处理自行吸收。消融术中、后无心包填塞及下肢深静脉血栓形成等并发症出现。
  3 讨论
  RFCA是利用射频电流的热效应使局部心肌内膜心肌组织脱水-变性-坏死, 使自律性和传导性能均发生改变。从而达到破坏异常传导路径或异常病灶的目的[2]旁道消融成功的关键是PSVT精确的标测定位。本组患者右侧旁道的复发率高,分析原因右侧旁道难点是无消融参照物, 旁道位置较深消融大頭电极贴靠不良,该部位血流量较大,致使局部温度低,故旁道未彻底阻断。对于右侧旁路标测应选用加硬导管,必要时应用Swartz鞘管,使其弯成倒U 型,倒贴在三尖瓣环房侧,增加消融电极的稳定性,能量30~50W,温度30~50度放电过程中大头电极稳定,手术可获成功。
  RFCA根治AVNRT的并发症多为房室传导阻滞。本院共有3例患者出现房室传导阻滞。原因术中伤及快径所致, 经及时处理逐渐恢复窦性心律。AVNRT 术中采用间断消融,快速交界性心动过速出现立即停止放电,等待窦性心律恢复后再巩固消融,这样可以大大减少房室传导阻滞的发生。Jentzer 等[3]的结果表明,交界区心动过速频率越快[(363±44) ms],越易发生房室传导阻滞。术后激素冲击治疗可帮助恢复传导的作用[4]。因此我们总结发生房室传导阻滞的征象: PR的间期延长,快交界性心律>150 次/min 和窦性心律时出现房室传导阻滞现象[5],术中出现房室传导阻滞者但如术后仍存在必须认真观察7 d,不能恢复且心室率较低,应植入永久心脏起搏器。对于本例心外膜旁路,常规在左后间隔部标测无满意靶点试放电无效,心外膜旁道应外科手术治疗。本组1例股动脉穿刺部位假性动脉瘤,发现后再次加压包扎24h后,经下肢彩超证实股动脉假性动脉瘤消失。原因:为术后过早活动穿刺肢体,建议:对经股动脉穿刺的患者, 术后应卧床24h后再活动。
  扎实的心脏电生理学基础,消融导管的准确定位[6]是RFCA 成功的前提,熟练的心导管技术及丰富的影像学知识是关键。只有这样使RFCA治疗PSVT具有安全、有效、简便经济实用的一线治疗手段,同时也是成功率高,并发症少,复发率低的根治性介入治疗技术。
  参考文献:
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