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[摘要] 目的 分析比较腹腔镜下经腹与经腹膜后行输尿管切开取石术的疗效。方法 对我院2008年2月～2010年9月65例采用腹腔镜手术的输尿管结石患者随机分为经腹腔（31例）和经腹膜后（34例）两组，比较分析两种手术方式的治疗效果。 结果 65例患者均成功取石；两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后7 d结石清除率、术后3个月结石清除率方面差异均无统计学意义（P > 0.05），但经腹膜后组疗效相对更好；并发症方面仅经腹组出现1例皮下气肿、经腹膜后组出现2例皮下气肿，未经处理自行吸收，两组均未出现尿漏。 结论 经腹与经腹膜后腹腔镜下输尿管切开取石术创伤小、并发症少、安全有效，均有很高的结石清除率，腹腔镜手术可作为输尿管结石的首选术式。
[关键词] 腹腔镜；输尿管结石；腹膜后
[中图分类号] R758.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0155—02
Clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths
MI Dengbin
Department of Urology，the People’s Hospital of Wushan County in Chongqing，Wushan 404700，China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths. Methods In the clinical study， from February 2008 to September 2010，65 patients treated by laparoscopic ureterolithotomy were divided randomly into abdominal cavity group（31 cases）and retroperitoneal group（34 cases），the clinical effect of two different surgery paths were compared. Results All patients completed the surgery successfully；the outcome of operation time、blood loss、drainage time、hospital stay，stone free rate of 7 d and 3 months after surgery of two groups had no significant difference（P all > 0.05），but the clinical effect of the retroperitoneal group was comparatively superior to that of abdominal cavity group；the abdominal cavity group had 1 subcutaneous emphysema while the other group had 2 cases，but they were absorbed without treatment，and all patients had no urinary leak. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy through abdominal cavity path and retroperitoneal path are safe，high—performance，low—damage，the rate of adverse reaction is low and the stone free rate is high.Therefore，it is considered as the first choice of ureteral calculus treatment and worth popularizing.
[Key words] Laparoscope；Ureteral calculus；Retroperitoneal
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿，给患者造成巨大的痛苦和不便[1]。近年来，随着工业制造技术的突飞猛进，腹腔镜技术得到了长足发展，已广泛运用到泌尿外科领域，腹腔镜输尿管切开取石术逐渐成为输尿管结石治疗的首选术式，以往传统剖腹手术已基本被取代。2008年2月～2010年9月，我科采用经腹和经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石65例，并对两种不同路径腹腔镜手术对输尿管结石治疗的疗效与优缺点进行评价与分析，以探讨最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例輸尿管结石患者均为我院泌尿外科于2008年2月～2010年9月收治的住院病人，术前均全部经泌尿系统彩色B超、静脉尿路造影（intravenous urography，IVP）或CT确诊，24例既往经体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石或其他治疗失败。65例患者均采用腹腔镜手术治疗，但经不同手术路径进行取石，按入院顺序随机分为经腹腔和经腹膜后两组。其中，经腹腔组31例，男19例，女12例，平均年龄（35.5±6.7）岁，平均病程（2.4±0.3）年；单侧结石26例，双侧结石5例；结石部位：上段14例，中段9例，下段8例；结石平均直径（18.9±2.6）mm；肾、输尿管均扩张积水，肾中度积水25例，重度积水6例。经腹膜后组34例，男20例，女14例，平均年龄（35.8±6.5）岁，平均病程（2.5±0.4）年；单侧结石27例，双侧结石7例；结石部位：上段15例，中段10例，下段9例；结石平均直径（19.0±2.5）mm；肾、输尿管均扩张积水，肾中度积水26例，重度积水8例。所有患者均无腹部及腹膜后手术史，亦无腹水、腹膜炎、全身出血性疾患等腹腔镜手术禁忌证。两组患者在年龄、性别、结石部位及并发肾积水等方面均无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。 1.2 方法
两组患者术前均常规KUB片定位结石，采用气管插管静脉全身麻醉。
1.2.1 经后腹腔路径 患者先取膀胱截石位，行膀胱镜检查，向患侧输尿管插入带导丝及推管的双“J”支架管，至结石下方。妥善固定导丝及支架管。再改取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm处作一长约1.5 cm横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜。用气腹针穿透腰背筋膜，充CO2气体后，气压达2 kPa，充气量约2 L。拔出气腹针，插入10 mm穿刺针至腹膜后腔隙，留置套管，置入腹腔镜。用镜端沿后腹壁纵向分离一腔隙，退出窥镜，置入一自制带导管水囊，并小心把鞘管退回腹壁下，使水囊完全脱离鞘口，以免扩张时割裂。水囊注水500～700 mL，维持3～5 min以压迫止血，排水拔出水囊，再置入腹腔镜。充气，气压达2 kPa后，直视下于腋前、后线处置入5 mm、10～12 mm穿刺针，留置鞘管，并引入腹腔镜操作器械。找到结石后，于结石上方纵行切开输尿管，取出结石。将预置的双“J”管推进入肾盂，引入4—0带针肠线缝合切口1～2针，冲洗创面，观察无尿液外渗后，由腋前线或腋中线套管放置引流管一根，退出套管，缝合切口。
1.2.2 经腹腔路径 患者取患侧腹部向上抬高20°～30°侧卧位，取平脐腹直肌外侧缘为穿刺孔建立气腹，再以此孔为锐角点并对称于结石点连线作一等边三角形，边长约10～15 cm作穿刺建立操作孔。于升（降）结肠旁沟切开腹膜，寻找到输尿管，余步骤同经腹膜后路径。
1.3 观察指标
对两组病例的手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后第7天及第3个月结石清除率进行观察并详细记录，所有资料完全后进行统计比较。
1.4 疗效评估
结石清除以KUB片上无结石影为标准，术后残留结石碎块小于或等于0.4 mm认为手术治疗成功，结石未碎或残余结石直径>4 mm为治疗失败。术后7 d内复查KUB了解结石清除情况，有结石残留1个月后再次复查KUB，术后1个月仍有结石残留者术后3个月再次复查KUB[2]。
1.5 统计学分析
应用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用两样本均数的t检验，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
65例患者均顺利完成腹腔镜下输尿管切开取石手术，具体结果见表1。经统计，两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后第7天及第3个月结石清除率方面均无显著性差异（P > 0.05），但数据显示经腹膜后组疗效相对更好；在术后并发症上，经腹组出现皮下气肿1例，经腹膜后组出现皮下气肿2例，均未经特殊处理而自行吸收；两组均未出现尿漏。
3 讨论
近年来随着腹腔镜技术在泌尿外科的应用，腹腔镜输尿管切开取石术获得了成功的经验，国内外已有资料显示，因各种原因无法行ESWL、URL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征，该方法能获得与传统的开放手术同样的治疗效果[3—5]。腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、痛苦小、切口小、安全可靠等优点，且术中视野广阔、解剖学标志明确、取石安全准确，能在出血量很小的情况下顺利完成手术，从而使患者的住院及术后康复时间大大缩短，是输尿管结石可供选择的一种有效的微创治疗手段。
腹腔镜输尿管切开取石术常采用经腹腔途径及经腹膜后手术路径，本研究拟通过比较两种方法的优缺点，确定腹腔镜治疗输尿管结石的最佳手术方法。通过比较，我们认为腹腔镜下两种路径有以下优缺点：经腹腔路径操作空间大，视野清晰，可同时行输尿管上、中、下段及双侧结石，但容易对腹腔内脏器产生干扰，需要游离结肠、切开后腹膜等，有导致腹腔脏器损伤、尿漏、肠梗阻的危险。术中尿液、脓液等易污染腹腔而对肠道等脏器产生严重影响，同时对既往有腹部手术史或粘连性肠梗阻者亦不适用。然而，经腹膜后手术路径比经腹腔路径更直接，且一般的外科医生对腹膜后解剖结构相对更为熟悉。经腹膜后手术路径不需要切开腹膜，也更符合泌尿外科的手术原则，受腹腔脏器等外界因素干扰较小，能最大限度上减少甚至避免腹腔内并发症的出现，即使术后出现漏尿，也仅局限于后腹腔，易于引流，但同时也存在手术空间及视野相对狭小、操作稍复杂等缺点。本研究通过对经腹腔与经腹膜后两组临床资料进行统计分析，结果显示两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后7 d结石清除率、术后3个月结石清除率方面差异均无显著性（P > 0.05），但经腹膜后组疗效相对更好。
综上所述，腹腔镜下经腹腔与经腹膜后两种不同手术路径行输尿管切开取石术均是有效可行的，至于临床实践中具体是选择哪一种手术路径，则不可一概而论，应根据术者的习惯及患者的实际情况等因素综合考虑。随着腹腔镜技术的不断发展，新设备、新器械的不断出现与完善，术者技术水平的不断提高和技术经验的不断积累，腹腔镜在泌尿外科领域必将有更为宽阔的推广应用前景，完全可替代传统剖腹手术，可作为输尿管切开取石术的首选方法。
[参考文献]
[1] 史斌. 不同输尿管切开取石术治疗效果比较[J]. 中国现代医生，2010，48（15）：145—160.
[2] 李旭明，程洪林，郭闯，等. 3种微创手术治疗复杂性输尿管上段結石212例比较[J]. 重庆医学，2011，40（3）：271—273.
[3] Li X，He DL，Zhang LL，et a1. The protective efects of three components isolated from Astragalus membranaceus on shock wave hthotripsy induced kidney injury in rabbitmodel[J]. National Medical Journal of China，2005，85（31）：2201—2206.
[4] Demirci D，Gulmez I，Ekmekcioglu O，et a1. Retroperitoneoscopie ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi[J]. Urol Int，2004，73（3）：234，237.
[5] 李虎，罗文平，董超雄. 微创MPCNL、URL及RLU治疗输尿管上段结石的比较[J]. 中国现代手术学杂志，2011，15（2）：334—337.
（收稿日期：2012—03—22）
[关键词] 腹腔镜；输尿管结石；腹膜后
[中图分类号] R758.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0155—02
Clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths
MI Dengbin
Department of Urology，the People’s Hospital of Wushan County in Chongqing，Wushan 404700，China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths. Methods In the clinical study， from February 2008 to September 2010，65 patients treated by laparoscopic ureterolithotomy were divided randomly into abdominal cavity group（31 cases）and retroperitoneal group（34 cases），the clinical effect of two different surgery paths were compared. Results All patients completed the surgery successfully；the outcome of operation time、blood loss、drainage time、hospital stay，stone free rate of 7 d and 3 months after surgery of two groups had no significant difference（P all > 0.05），but the clinical effect of the retroperitoneal group was comparatively superior to that of abdominal cavity group；the abdominal cavity group had 1 subcutaneous emphysema while the other group had 2 cases，but they were absorbed without treatment，and all patients had no urinary leak. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy through abdominal cavity path and retroperitoneal path are safe，high—performance，low—damage，the rate of adverse reaction is low and the stone free rate is high.Therefore，it is considered as the first choice of ureteral calculus treatment and worth popularizing.
[Key words] Laparoscope；Ureteral calculus；Retroperitoneal
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿，给患者造成巨大的痛苦和不便[1]。近年来，随着工业制造技术的突飞猛进，腹腔镜技术得到了长足发展，已广泛运用到泌尿外科领域，腹腔镜输尿管切开取石术逐渐成为输尿管结石治疗的首选术式，以往传统剖腹手术已基本被取代。2008年2月～2010年9月，我科采用经腹和经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石65例，并对两种不同路径腹腔镜手术对输尿管结石治疗的疗效与优缺点进行评价与分析，以探讨最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例輸尿管结石患者均为我院泌尿外科于2008年2月～2010年9月收治的住院病人，术前均全部经泌尿系统彩色B超、静脉尿路造影（intravenous urography，IVP）或CT确诊，24例既往经体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石或其他治疗失败。65例患者均采用腹腔镜手术治疗，但经不同手术路径进行取石，按入院顺序随机分为经腹腔和经腹膜后两组。其中，经腹腔组31例，男19例，女12例，平均年龄（35.5±6.7）岁，平均病程（2.4±0.3）年；单侧结石26例，双侧结石5例；结石部位：上段14例，中段9例，下段8例；结石平均直径（18.9±2.6）mm；肾、输尿管均扩张积水，肾中度积水25例，重度积水6例。经腹膜后组34例，男20例，女14例，平均年龄（35.8±6.5）岁，平均病程（2.5±0.4）年；单侧结石27例，双侧结石7例；结石部位：上段15例，中段10例，下段9例；结石平均直径（19.0±2.5）mm；肾、输尿管均扩张积水，肾中度积水26例，重度积水8例。所有患者均无腹部及腹膜后手术史，亦无腹水、腹膜炎、全身出血性疾患等腹腔镜手术禁忌证。两组患者在年龄、性别、结石部位及并发肾积水等方面均无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。 1.2 方法
两组患者术前均常规KUB片定位结石，采用气管插管静脉全身麻醉。
1.2.1 经后腹腔路径 患者先取膀胱截石位，行膀胱镜检查，向患侧输尿管插入带导丝及推管的双“J”支架管，至结石下方。妥善固定导丝及支架管。再改取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm处作一长约1.5 cm横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜。用气腹针穿透腰背筋膜，充CO2气体后，气压达2 kPa，充气量约2 L。拔出气腹针，插入10 mm穿刺针至腹膜后腔隙，留置套管，置入腹腔镜。用镜端沿后腹壁纵向分离一腔隙，退出窥镜，置入一自制带导管水囊，并小心把鞘管退回腹壁下，使水囊完全脱离鞘口，以免扩张时割裂。水囊注水500～700 mL，维持3～5 min以压迫止血，排水拔出水囊，再置入腹腔镜。充气，气压达2 kPa后，直视下于腋前、后线处置入5 mm、10～12 mm穿刺针，留置鞘管，并引入腹腔镜操作器械。找到结石后，于结石上方纵行切开输尿管，取出结石。将预置的双“J”管推进入肾盂，引入4—0带针肠线缝合切口1～2针，冲洗创面，观察无尿液外渗后，由腋前线或腋中线套管放置引流管一根，退出套管，缝合切口。
1.2.2 经腹腔路径 患者取患侧腹部向上抬高20°～30°侧卧位，取平脐腹直肌外侧缘为穿刺孔建立气腹，再以此孔为锐角点并对称于结石点连线作一等边三角形，边长约10～15 cm作穿刺建立操作孔。于升（降）结肠旁沟切开腹膜，寻找到输尿管，余步骤同经腹膜后路径。
1.3 观察指标
对两组病例的手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后第7天及第3个月结石清除率进行观察并详细记录，所有资料完全后进行统计比较。
1.4 疗效评估
结石清除以KUB片上无结石影为标准，术后残留结石碎块小于或等于0.4 mm认为手术治疗成功，结石未碎或残余结石直径>4 mm为治疗失败。术后7 d内复查KUB了解结石清除情况，有结石残留1个月后再次复查KUB，术后1个月仍有结石残留者术后3个月再次复查KUB[2]。
1.5 统计学分析
应用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用两样本均数的t检验，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
65例患者均顺利完成腹腔镜下输尿管切开取石手术，具体结果见表1。经统计，两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后第7天及第3个月结石清除率方面均无显著性差异（P > 0.05），但数据显示经腹膜后组疗效相对更好；在术后并发症上，经腹组出现皮下气肿1例，经腹膜后组出现皮下气肿2例，均未经特殊处理而自行吸收；两组均未出现尿漏。
3 讨论
近年来随着腹腔镜技术在泌尿外科的应用，腹腔镜输尿管切开取石术获得了成功的经验，国内外已有资料显示，因各种原因无法行ESWL、URL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征，该方法能获得与传统的开放手术同样的治疗效果[3—5]。腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、痛苦小、切口小、安全可靠等优点，且术中视野广阔、解剖学标志明确、取石安全准确，能在出血量很小的情况下顺利完成手术，从而使患者的住院及术后康复时间大大缩短，是输尿管结石可供选择的一种有效的微创治疗手段。
腹腔镜输尿管切开取石术常采用经腹腔途径及经腹膜后手术路径，本研究拟通过比较两种方法的优缺点，确定腹腔镜治疗输尿管结石的最佳手术方法。通过比较，我们认为腹腔镜下两种路径有以下优缺点：经腹腔路径操作空间大，视野清晰，可同时行输尿管上、中、下段及双侧结石，但容易对腹腔内脏器产生干扰，需要游离结肠、切开后腹膜等，有导致腹腔脏器损伤、尿漏、肠梗阻的危险。术中尿液、脓液等易污染腹腔而对肠道等脏器产生严重影响，同时对既往有腹部手术史或粘连性肠梗阻者亦不适用。然而，经腹膜后手术路径比经腹腔路径更直接，且一般的外科医生对腹膜后解剖结构相对更为熟悉。经腹膜后手术路径不需要切开腹膜，也更符合泌尿外科的手术原则，受腹腔脏器等外界因素干扰较小，能最大限度上减少甚至避免腹腔内并发症的出现，即使术后出现漏尿，也仅局限于后腹腔，易于引流，但同时也存在手术空间及视野相对狭小、操作稍复杂等缺点。本研究通过对经腹腔与经腹膜后两组临床资料进行统计分析，结果显示两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、住院时间、术后7 d结石清除率、术后3个月结石清除率方面差异均无显著性（P > 0.05），但经腹膜后组疗效相对更好。
综上所述，腹腔镜下经腹腔与经腹膜后两种不同手术路径行输尿管切开取石术均是有效可行的，至于临床实践中具体是选择哪一种手术路径，则不可一概而论，应根据术者的习惯及患者的实际情况等因素综合考虑。随着腹腔镜技术的不断发展，新设备、新器械的不断出现与完善，术者技术水平的不断提高和技术经验的不断积累，腹腔镜在泌尿外科领域必将有更为宽阔的推广应用前景，完全可替代传统剖腹手术，可作为输尿管切开取石术的首选方法。
[参考文献]
[1] 史斌. 不同输尿管切开取石术治疗效果比较[J]. 中国现代医生，2010，48（15）：145—160.
[2] 李旭明，程洪林，郭闯，等. 3种微创手术治疗复杂性输尿管上段結石212例比较[J]. 重庆医学，2011，40（3）：271—273.
[3] Li X，He DL，Zhang LL，et a1. The protective efects of three components isolated from Astragalus membranaceus on shock wave hthotripsy induced kidney injury in rabbitmodel[J]. National Medical Journal of China，2005，85（31）：2201—2206.
[4] Demirci D，Gulmez I，Ekmekcioglu O，et a1. Retroperitoneoscopie ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi[J]. Urol Int，2004，73（3）：234，237.
[5] 李虎，罗文平，董超雄. 微创MPCNL、URL及RLU治疗输尿管上段结石的比较[J]. 中国现代手术学杂志，2011，15（2）：334—337.
（收稿日期：2012—03—22）