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摘要：顱内复杂动脉瘤行夹闭和介入栓塞手术治疗均有较高难度，两种术式均有手术风险高、手术难度大、并发症率、死亡率高等特点。血流导向装置（flow diversion FD）通过重建载瘤动脉血流方向，使瘤腔逐渐形成血栓并内膜化，达到治愈动脉瘤目的，已被证实有较好的临床效果，为复杂颅内动脉瘤治疗提供新的选择。
关键词：血流导向装置 复杂颅内动脉瘤 动脉瘤
【中图分类号】543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-089-02
颅内复杂动脉瘤常具有瘤颈不明显，部位特殊、瘤壁薄弱、形态不规则等特点，显微夹闭和血管内治疗对其治疗都存在多种技术难点，且术后效果并不理想，发现颅内复杂动脉瘤有效而安全的治疗方式成为新的挑战。血流导向装置（flow diversion FD）是近年兴起的一种血管内治疗颅内动脉瘤的新材料，通过高密度支架装置覆盖瘤颈减少进入动脉瘤的血液，从而使动脉瘤内逐渐形成血栓，最终瘤颈内膜化达到治愈目的。FD新的治疗思路为治疗复杂颅内动脉瘤提供了新的选择。本综述将重点介绍FD治疗颅内复杂动脉瘤的临床研究进展。
1.血流导向装置简介
2008年，Fiorella 等首次报道FD成功治疗椎动脉梭形动脉瘤。最初用于大型、巨大型或其他技术不能治疗的未破裂颈内动脉瘤，随着介入材料的不断发展，FD被广泛应用于临床，其有效性及安全性也被证明，适应症也越来越广泛，目前也广泛应用于颅内复杂动脉瘤的治疗。血管内介入栓塞治疗使用弹簧圈对瘤腔进行填塞，从而达到治疗目的，对颅内复杂动脉瘤治疗具有一定局限性。而FD通过密网支架改建血流，将动脉瘤隔绝在循环系统外，成为治疗颅内动脉瘤的新思路。目前认为，血流动力学是动脉瘤发生、生长及破裂的重要因素，有研究表明，支架覆盖率在50%-70%间，瘤内血流速度低、流量少，动脉瘤达到完全栓塞的时间更短，有利于促进瘤腔内血栓形成[1]。另有研究显示，瘤内弹簧圈的辅助栓塞可以促进内膜化作用，弹簧圈植入后还可被诱导富含胶原蛋白的组织覆盖，进一步促进瘤内血栓形成。
目前，国内外用于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge等，更有用于瘤腔内重建的FD，如Web和Luna等装置。
2.临床应用
Waleed等通过对1451名患者荟萃分析后认为，FD能安全有效治疗颅内动脉瘤，6个月后随访，动脉瘤完全栓塞率可达76%，其中小动脉瘤完全栓塞率（80%）高于大动脉瘤（74%）、巨大动脉瘤（76%）；手术相关并发症发生率和死亡率分别为5%和4%，术后动脉瘤破裂率、穿支闭塞发生率、脑实质出血率均为3%；后循环动脉瘤患者发生缺血性脑卒中的风险较高，尤其是穿支动脉闭塞发生率。Tomasz等认为FD是治疗破裂血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysms， BBAs）的新方式，血泡样动脉瘤主要位于颈内动脉非分叉部位，一般较小，瘤壁薄弱，瘤颈较宽，无论夹闭或者栓塞均较困难，FD可不进入瘤腔通过血流导向作用达到动脉瘤治愈。闫亚洲等认为，FD治疗BBAs安全有效，完全栓塞率为69%，手术并发症发生率及死亡率分别为29%、11% ，目前治疗方案有单FD或重叠FD两种，但哪种方式更有优势并无统一意见[2]。So¨nmez等提出FD治疗颅内椎基底动脉夹层动脉瘤同样可行、安全、有效[3]，Russell通过回顾分析7名患者中存在的8个在椎动脉夹层动脉瘤，完全闭塞率为75%，中位随访14个月后有2名患者出现暂时性神经功能缺损，所有患者达到预后良好指标，无动脉瘤再次破裂。近期，有学者提出FD治疗远端前循环未破裂动脉瘤具有较好的效果，手术成功率为97.5%，长期随访后完全栓塞率达82.7%，缺血和出血发生率为9.9%、2.6%，死亡率为2.2%，良好的神经功能恢复率为97%，值得注意的是，大脑中动脉并发症发生率较大脑前和前交通高[4]。 虽然大部分研究认为，FD是治疗颅内动脉瘤安全有效的新技术，但也有研究表明FD治疗颅内动脉瘤并不一定安全有效。综上可见，FD已应用于多种颅内复杂动脉瘤的治疗，其较好的临床效果也被证实，但FD用于临床时间较短，无大量长期多中心随访，其远期效果仍需进一步证实。
3.并发症
Zhou对60项研究包含3125名患者进行分析得出：FD术后并发症发生率为17.0%，术中操作导致并发症为9.4%，未破裂动脉瘤术后并发症发生率（14.6%）明显小于破裂动脉瘤（30.6%），具有统计学差异 （p<0.05），后循环并发症（44.7%）明显高于前循环（23.7%），神经症状缺失发病率为4.5%。缺血、再出血和颅内出血发生率分别为7.5%，1.8%，2.9%，死亡率分别为3.7%。由此可见未破裂、前循环动脉瘤选择FD并发症更少，但应结合患者具体病情灵活选择。
术后动脉瘤破裂是严重的并发症之一，其发病率虽低，但一旦发生会有严重的后果。其破裂原因可能与多种因素协同作用有关，术后抗血小板治疗，血栓内蛋白水解酶产生，放置支架后血管形态改变和载瘤动脉内压力升高都有可能引起动脉瘤再破裂或破裂。FD联合弹簧圈能可减少动脉瘤破裂风险曾被提出，但并无确切研究证实其可靠性，还需进一步研究防止动脉瘤术后破裂出血的有效措施。迟发性的脑实质出血是另一种可怕的并发症，多发生于支架置入侧，发生率约0-10%，有学者证实颅内出血后立即停用氯吡格雷，继续服用阿司匹林维持治疗，可获得较好预后。
术后颅内缺血较为常见，多见于支架内血栓形成，使载瘤动脉闭塞或栓子脱落导致远端动脉栓塞。围术期充分的抗血小板、抗凝治疗，监测用药效果及时调整药量可减少术后缺血事件的发生。若术中发现血栓形成，可使用阿昔单抗进行溶栓，效果及预后较理想。
分支动脉闭塞是FD治疗中必须重视的并发症，多由于FD较高覆盖率覆盖分支动脉开口引起，合理制定手术方案及术中注意分支血管保护可有效避免分支动脉闭塞发生。
4.小结
FD为治疗颅内动脉瘤提供了新思路，具有夹闭和介入栓塞两种术式不可替代的优点，对治疗颅内复杂动脉瘤具有安全有效的特点，随着研究得不断深入和材料的不断发展，FD将会成为治疗颅内动脉瘤的重要方式。FD应用于临床时间较短，其适应症统一指南，长期有效性还需进一步验证。对于FD术后并发症的原理还需进一步明确原因，减少并发症发发生。术前及术后抗凝、抗血小板药物的用量、服用时长并无共识标准。，
参考文献
[1]陈俊凡， 杨新健， 刘健. 血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中应用的血流动力学研究进展[J]. 中国卒中杂志， 2018， 13（10）：1051-1056.
[2]闫亚洲，诸德源，赵普远，黄清海.血流导向装置在血泡样动脉瘤治疗中安全性和有效性的Meta分析[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（10）：670-672+697.
[3]?. S?nmez， Brinjikji W ， Murad M H ， et al. Deconstructive and Reconstructive Techniques in Treatment of Vertebrobasilar Dissecting Aneurysms： A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology， 2015， 36（7）：1293.
[4]F. Cagnazzo， P. Perrini， C. Dargazanli， P-H. Lefevre ， et al. Treatment of Unruptured Distal Anterior Circulation Aneurysms with Flow-Diverter Stents： A Meta-Analysis.
关键词：血流导向装置 复杂颅内动脉瘤 动脉瘤
【中图分类号】543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-089-02
颅内复杂动脉瘤常具有瘤颈不明显，部位特殊、瘤壁薄弱、形态不规则等特点，显微夹闭和血管内治疗对其治疗都存在多种技术难点，且术后效果并不理想，发现颅内复杂动脉瘤有效而安全的治疗方式成为新的挑战。血流导向装置（flow diversion FD）是近年兴起的一种血管内治疗颅内动脉瘤的新材料，通过高密度支架装置覆盖瘤颈减少进入动脉瘤的血液，从而使动脉瘤内逐渐形成血栓，最终瘤颈内膜化达到治愈目的。FD新的治疗思路为治疗复杂颅内动脉瘤提供了新的选择。本综述将重点介绍FD治疗颅内复杂动脉瘤的临床研究进展。
1.血流导向装置简介
2008年，Fiorella 等首次报道FD成功治疗椎动脉梭形动脉瘤。最初用于大型、巨大型或其他技术不能治疗的未破裂颈内动脉瘤，随着介入材料的不断发展，FD被广泛应用于临床，其有效性及安全性也被证明，适应症也越来越广泛，目前也广泛应用于颅内复杂动脉瘤的治疗。血管内介入栓塞治疗使用弹簧圈对瘤腔进行填塞，从而达到治疗目的，对颅内复杂动脉瘤治疗具有一定局限性。而FD通过密网支架改建血流，将动脉瘤隔绝在循环系统外，成为治疗颅内动脉瘤的新思路。目前认为，血流动力学是动脉瘤发生、生长及破裂的重要因素，有研究表明，支架覆盖率在50%-70%间，瘤内血流速度低、流量少，动脉瘤达到完全栓塞的时间更短，有利于促进瘤腔内血栓形成[1]。另有研究显示，瘤内弹簧圈的辅助栓塞可以促进内膜化作用，弹簧圈植入后还可被诱导富含胶原蛋白的组织覆盖，进一步促进瘤内血栓形成。
目前，国内外用于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge等，更有用于瘤腔内重建的FD，如Web和Luna等装置。
2.临床应用
Waleed等通过对1451名患者荟萃分析后认为，FD能安全有效治疗颅内动脉瘤，6个月后随访，动脉瘤完全栓塞率可达76%，其中小动脉瘤完全栓塞率（80%）高于大动脉瘤（74%）、巨大动脉瘤（76%）；手术相关并发症发生率和死亡率分别为5%和4%，术后动脉瘤破裂率、穿支闭塞发生率、脑实质出血率均为3%；后循环动脉瘤患者发生缺血性脑卒中的风险较高，尤其是穿支动脉闭塞发生率。Tomasz等认为FD是治疗破裂血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysms， BBAs）的新方式，血泡样动脉瘤主要位于颈内动脉非分叉部位，一般较小，瘤壁薄弱，瘤颈较宽，无论夹闭或者栓塞均较困难，FD可不进入瘤腔通过血流导向作用达到动脉瘤治愈。闫亚洲等认为，FD治疗BBAs安全有效，完全栓塞率为69%，手术并发症发生率及死亡率分别为29%、11% ，目前治疗方案有单FD或重叠FD两种，但哪种方式更有优势并无统一意见[2]。So¨nmez等提出FD治疗颅内椎基底动脉夹层动脉瘤同样可行、安全、有效[3]，Russell通过回顾分析7名患者中存在的8个在椎动脉夹层动脉瘤，完全闭塞率为75%，中位随访14个月后有2名患者出现暂时性神经功能缺损，所有患者达到预后良好指标，无动脉瘤再次破裂。近期，有学者提出FD治疗远端前循环未破裂动脉瘤具有较好的效果，手术成功率为97.5%，长期随访后完全栓塞率达82.7%，缺血和出血发生率为9.9%、2.6%，死亡率为2.2%，良好的神经功能恢复率为97%，值得注意的是，大脑中动脉并发症发生率较大脑前和前交通高[4]。 虽然大部分研究认为，FD是治疗颅内动脉瘤安全有效的新技术，但也有研究表明FD治疗颅内动脉瘤并不一定安全有效。综上可见，FD已应用于多种颅内复杂动脉瘤的治疗，其较好的临床效果也被证实，但FD用于临床时间较短，无大量长期多中心随访，其远期效果仍需进一步证实。
3.并发症
Zhou对60项研究包含3125名患者进行分析得出：FD术后并发症发生率为17.0%，术中操作导致并发症为9.4%，未破裂动脉瘤术后并发症发生率（14.6%）明显小于破裂动脉瘤（30.6%），具有统计学差异 （p<0.05），后循环并发症（44.7%）明显高于前循环（23.7%），神经症状缺失发病率为4.5%。缺血、再出血和颅内出血发生率分别为7.5%，1.8%，2.9%，死亡率分别为3.7%。由此可见未破裂、前循环动脉瘤选择FD并发症更少，但应结合患者具体病情灵活选择。
术后动脉瘤破裂是严重的并发症之一，其发病率虽低，但一旦发生会有严重的后果。其破裂原因可能与多种因素协同作用有关，术后抗血小板治疗，血栓内蛋白水解酶产生，放置支架后血管形态改变和载瘤动脉内压力升高都有可能引起动脉瘤再破裂或破裂。FD联合弹簧圈能可减少动脉瘤破裂风险曾被提出，但并无确切研究证实其可靠性，还需进一步研究防止动脉瘤术后破裂出血的有效措施。迟发性的脑实质出血是另一种可怕的并发症，多发生于支架置入侧，发生率约0-10%，有学者证实颅内出血后立即停用氯吡格雷，继续服用阿司匹林维持治疗，可获得较好预后。
术后颅内缺血较为常见，多见于支架内血栓形成，使载瘤动脉闭塞或栓子脱落导致远端动脉栓塞。围术期充分的抗血小板、抗凝治疗，监测用药效果及时调整药量可减少术后缺血事件的发生。若术中发现血栓形成，可使用阿昔单抗进行溶栓，效果及预后较理想。
分支动脉闭塞是FD治疗中必须重视的并发症，多由于FD较高覆盖率覆盖分支动脉开口引起，合理制定手术方案及术中注意分支血管保护可有效避免分支动脉闭塞发生。
4.小结
FD为治疗颅内动脉瘤提供了新思路，具有夹闭和介入栓塞两种术式不可替代的优点，对治疗颅内复杂动脉瘤具有安全有效的特点，随着研究得不断深入和材料的不断发展，FD将会成为治疗颅内动脉瘤的重要方式。FD应用于临床时间较短，其适应症统一指南，长期有效性还需进一步验证。对于FD术后并发症的原理还需进一步明确原因，减少并发症发发生。术前及术后抗凝、抗血小板药物的用量、服用时长并无共识标准。，
参考文献
[1]陈俊凡， 杨新健， 刘健. 血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中应用的血流动力学研究进展[J]. 中国卒中杂志， 2018， 13（10）：1051-1056.
[2]闫亚洲，诸德源，赵普远，黄清海.血流导向装置在血泡样动脉瘤治疗中安全性和有效性的Meta分析[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（10）：670-672+697.
[3]?. S?nmez， Brinjikji W ， Murad M H ， et al. Deconstructive and Reconstructive Techniques in Treatment of Vertebrobasilar Dissecting Aneurysms： A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology， 2015， 36（7）：1293.
[4]F. Cagnazzo， P. Perrini， C. Dargazanli， P-H. Lefevre ， et al. Treatment of Unruptured Distal Anterior Circulation Aneurysms with Flow-Diverter Stents： A Meta-Analysis.