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关键词：名医经验；张国骏；虚不受补；补法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.033
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0104-02
临床上，“虚不受补”是指一些虚证患者服用补药后不但症状不缓解，反而出现诸如口舌生疮、咽干舌燥、燥热汗多等“上火”反应。“虚不受补”一词最早见于清代陈世铎《本草新编》，后世医家对其原因多有发挥，主要观点包括：①脾胃虚弱，运化无力；②补不对证；③虚实夹杂，只补不清；④脾胃衰败，不能运药；⑤特殊体质，药物过敏[1]。天津中医药大学伤寒教研室主任张国骏教授潜心中医临床和教学工作20余年，对“虚不受补”有独到见解，临证应用补法时灵活结合它法，有效避免“不受补”现象的发生。笔者有幸侍诊其旁，获益匪浅。现将张师临证经验总结如下，与同道分享。
1 补益中气，必佐行气之品
对脾胃亏虚、中气不足者，补益中气是正治之法，但一些患者服参、芪之品后会出现口干舌燥、脘痞纳呆等不良反应。对此，张师佐以健脾行气之品，如炒白术、木香、陈皮、砂仁之类。盖因脾胃亏虚，则中土不运，而欲发挥药效，必经中焦之运化转输，故补益中焦若徒用参、芪，而不兼健脾行气之品，参、芪之力非但不能发挥，反而停滞中焦，致痞满纳呆之症；若郁久化热，还会导致口干舌燥等所谓的“不受补”反应。除用健脾行气药外，对于中焦有食积或平素易饮食停滞者，张师还酌加消食导滞之品，既除已成之食积，又防补益药滋腻而停滞中焦，一举两得，常用药物有鸡内金、焦四仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲、焦槟榔）、枳壳、厚朴等。若中焦积滞已化热，则加入甘寒之芦根清胃生津，除热而不伤中。
2 益肾填精，还需通利水道
对肾虚精亏者，补肾填精是必用之法，但此类患者若单用补法，则易出现口干舌燥、眼干鼻塞、脘痞纳呆等症。因补肾填精之品多滋腻碍胃，需佐健脾行气之药；再者，下焦水道不利，补药不达病所，故需通利水道方能建功。盖下焦主司开阖，有决渎水道之功。
通讯作者：张国骏，E-mail：[email protected]
肾虚则气化不利，开阖失司，水道不通而致下焦壅塞，此时徒用补药，非但不能到达病所，反而更加壅滞水道，日久化热，则出现口干舌燥等症状。张师于补肾填精方中必加通利水道之品，此亦如六味地黄汤三泻中之茯苓、泽泻之意。但因茯苓、泽泻力量略显不足，张师又加入萹蓄、瞿麦、通草，以增强通利水道之力，使因补肾而产生的虚火可从小便而出。
3 病久夹瘀，疏通经络，通补并用
久病体虚者常夹有瘀滞，经络不通。若单用补法，往往因经络瘀阻不通而难以取效，甚者还会因补药郁于经络之中化热而出现“虚不受补”现象。对此，张师于补益剂中必加通络化瘀之品，以达到祛除瘀滞、疏通经络的目的，使补药得以直达病所而发挥作用。此法实由《金匮要略》大黄?虫丸“缓中补虚”之法演化而来。病轻者可加藤枝类药，如鸡血藤、络石藤、海风藤、桑枝等以疏通经络；稍重者，加桃仁、红花、当归尾、赤芍等以活血散瘀；重者可仿叶天士“虫蚁剔络”法，用全蝎、僵蚕、地龙、水蛭等虫类药物，借其迅猛走窜之性以疏通经络，但用量不宜过大，以免耗伤正气，宜从小剂量开始逐渐加量。
4 温补下焦，配合引火归元，敛肺清燥
下焦阳虚者临床表现为腰以下畏寒肢冷，溲频色白量多，便溏，甚者下肢浮肿，温补下焦当为正治之法。但一部分患者服用温阳药后，不但下焦虚寒未改善，反而出现心胸头面燥热、汗多、口燥渴、口舌生疮等上焦热证，更有患者就诊之初即是一派“上热下寒”之证，从胸部上至头面燥热多汗，从胃脘下至足底却畏寒，甚则如坐冷水中，让医者温之有助上热之虑，清之有伤虚阳之患，十分棘手。张师认为，此证根本病机乃下焦阳虚，之所以出现上焦燥热之证，盖由火性炎上所致。下焦元阳本虚，阳虚则不守本位而上越，或因下焦阴寒太盛，逼迫虚阳上浮而成上焦燥热之证。温补下焦、扶阳散寒乃是正治之法，但若不注意细节，便会出现“虚不受补”的情况。对这类患者使用温补下焦之法时，张师常配合以下两法。
4.1 引火归元
下焦阳虚，浮焰腾于上焦，单纯温补下元，因火性炎上，恐助上炎之浮火，故宜配引火归元之药引上焦浮火归于下元。张师常用牛膝引火下行，并正佐黄柏，反佐肉桂，再配合芦根、车前子、通草等利水之品使虚火由小便而出，既避免虚火上炎，又无伤阳之弊。
4.2 敛肺清燥
一部分阳虚患者单配合引火归元法仍会出现明显不良反应，主要表现为胸部以上的燥热汗出。张师常辅以敛肺清燥法，收敛肺气，清润肺燥，既缓解胸部以上燥热汗出症状，又密固上焦，使阳气不随汗外泄，一举两得。基本方剂为生脉散，借党参之力（病重者可用人参）补肺气，麦冬清肺润燥，五味子收敛肺气，并配合浮小麦、麻黄根等固表止汗之品，可获显著疗效。
5 小结
临床上，“虚不受补”的患者多是因补法不当所造成。张师临证根据不同病机，灵活运用补法结合它法：对中气虚者，补益中气必佐行气之品；肾虚精亏者，益肾填精时必配合通利水道；病久夹瘀，经络不通者，则疏通经络，通补并用；下焦阳虚者，温阳时配合引火归元，敛肺清燥。如此则可有效避免“虚不受补”的现象发生，疗效显著。
参考文献：
[1] 房玉涛，李璐璐，张振鹏.“虚不受补”内涵初探[J].中国中医药信息杂志，2011，19（11）：98.
（收稿日期：2013-08-31；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.033
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0104-02
临床上，“虚不受补”是指一些虚证患者服用补药后不但症状不缓解，反而出现诸如口舌生疮、咽干舌燥、燥热汗多等“上火”反应。“虚不受补”一词最早见于清代陈世铎《本草新编》，后世医家对其原因多有发挥，主要观点包括：①脾胃虚弱，运化无力；②补不对证；③虚实夹杂，只补不清；④脾胃衰败，不能运药；⑤特殊体质，药物过敏[1]。天津中医药大学伤寒教研室主任张国骏教授潜心中医临床和教学工作20余年，对“虚不受补”有独到见解，临证应用补法时灵活结合它法，有效避免“不受补”现象的发生。笔者有幸侍诊其旁，获益匪浅。现将张师临证经验总结如下，与同道分享。
1 补益中气，必佐行气之品
对脾胃亏虚、中气不足者，补益中气是正治之法，但一些患者服参、芪之品后会出现口干舌燥、脘痞纳呆等不良反应。对此，张师佐以健脾行气之品，如炒白术、木香、陈皮、砂仁之类。盖因脾胃亏虚，则中土不运，而欲发挥药效，必经中焦之运化转输，故补益中焦若徒用参、芪，而不兼健脾行气之品，参、芪之力非但不能发挥，反而停滞中焦，致痞满纳呆之症；若郁久化热，还会导致口干舌燥等所谓的“不受补”反应。除用健脾行气药外，对于中焦有食积或平素易饮食停滞者，张师还酌加消食导滞之品，既除已成之食积，又防补益药滋腻而停滞中焦，一举两得，常用药物有鸡内金、焦四仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲、焦槟榔）、枳壳、厚朴等。若中焦积滞已化热，则加入甘寒之芦根清胃生津，除热而不伤中。
2 益肾填精，还需通利水道
对肾虚精亏者，补肾填精是必用之法，但此类患者若单用补法，则易出现口干舌燥、眼干鼻塞、脘痞纳呆等症。因补肾填精之品多滋腻碍胃，需佐健脾行气之药；再者，下焦水道不利，补药不达病所，故需通利水道方能建功。盖下焦主司开阖，有决渎水道之功。
通讯作者：张国骏，E-mail：[email protected]
肾虚则气化不利，开阖失司，水道不通而致下焦壅塞，此时徒用补药，非但不能到达病所，反而更加壅滞水道，日久化热，则出现口干舌燥等症状。张师于补肾填精方中必加通利水道之品，此亦如六味地黄汤三泻中之茯苓、泽泻之意。但因茯苓、泽泻力量略显不足，张师又加入萹蓄、瞿麦、通草，以增强通利水道之力，使因补肾而产生的虚火可从小便而出。
3 病久夹瘀，疏通经络，通补并用
久病体虚者常夹有瘀滞，经络不通。若单用补法，往往因经络瘀阻不通而难以取效，甚者还会因补药郁于经络之中化热而出现“虚不受补”现象。对此，张师于补益剂中必加通络化瘀之品，以达到祛除瘀滞、疏通经络的目的，使补药得以直达病所而发挥作用。此法实由《金匮要略》大黄?虫丸“缓中补虚”之法演化而来。病轻者可加藤枝类药，如鸡血藤、络石藤、海风藤、桑枝等以疏通经络；稍重者，加桃仁、红花、当归尾、赤芍等以活血散瘀；重者可仿叶天士“虫蚁剔络”法，用全蝎、僵蚕、地龙、水蛭等虫类药物，借其迅猛走窜之性以疏通经络，但用量不宜过大，以免耗伤正气，宜从小剂量开始逐渐加量。
4 温补下焦，配合引火归元，敛肺清燥
下焦阳虚者临床表现为腰以下畏寒肢冷，溲频色白量多，便溏，甚者下肢浮肿，温补下焦当为正治之法。但一部分患者服用温阳药后，不但下焦虚寒未改善，反而出现心胸头面燥热、汗多、口燥渴、口舌生疮等上焦热证，更有患者就诊之初即是一派“上热下寒”之证，从胸部上至头面燥热多汗，从胃脘下至足底却畏寒，甚则如坐冷水中，让医者温之有助上热之虑，清之有伤虚阳之患，十分棘手。张师认为，此证根本病机乃下焦阳虚，之所以出现上焦燥热之证，盖由火性炎上所致。下焦元阳本虚，阳虚则不守本位而上越，或因下焦阴寒太盛，逼迫虚阳上浮而成上焦燥热之证。温补下焦、扶阳散寒乃是正治之法，但若不注意细节，便会出现“虚不受补”的情况。对这类患者使用温补下焦之法时，张师常配合以下两法。
4.1 引火归元
下焦阳虚，浮焰腾于上焦，单纯温补下元，因火性炎上，恐助上炎之浮火，故宜配引火归元之药引上焦浮火归于下元。张师常用牛膝引火下行，并正佐黄柏，反佐肉桂，再配合芦根、车前子、通草等利水之品使虚火由小便而出，既避免虚火上炎，又无伤阳之弊。
4.2 敛肺清燥
一部分阳虚患者单配合引火归元法仍会出现明显不良反应，主要表现为胸部以上的燥热汗出。张师常辅以敛肺清燥法，收敛肺气，清润肺燥，既缓解胸部以上燥热汗出症状，又密固上焦，使阳气不随汗外泄，一举两得。基本方剂为生脉散，借党参之力（病重者可用人参）补肺气，麦冬清肺润燥，五味子收敛肺气，并配合浮小麦、麻黄根等固表止汗之品，可获显著疗效。
5 小结
临床上，“虚不受补”的患者多是因补法不当所造成。张师临证根据不同病机，灵活运用补法结合它法：对中气虚者，补益中气必佐行气之品；肾虚精亏者，益肾填精时必配合通利水道；病久夹瘀，经络不通者，则疏通经络，通补并用；下焦阳虚者，温阳时配合引火归元，敛肺清燥。如此则可有效避免“虚不受补”的现象发生，疗效显著。
参考文献：
[1] 房玉涛，李璐璐，张振鹏.“虚不受补”内涵初探[J].中国中医药信息杂志，2011，19（11）：98.
（收稿日期：2013-08-31；编辑：梅智胜）