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【摘要】 目的：归纳总结腹腔镜辅助下的胆囊切除手术的临床经验。方法：根据以往数据分析腹腔镜辅助下胆囊切除手术的临床表现。结果：44例顺利完成手术，两例开腹。结论：腹腔镜医师的水平正逐渐提高，越来越多的复杂胆囊也可以进行微创手术，腹腔镜下行胆囊切除手术具有更高的实用性。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；临床
自腹腔镜胆囊切除术进入我国以来，得到越来越广泛的应用，现已成为比较成熟的外科医疗技术，不仅创伤小恢复快，而且技术水平仍在不断提高。我院2009年至2011年进行46例腹腔镜辅助下行胆囊切除手术，其中44例顺利完成，2例开腹，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：46例患者中男19例，女27例，年龄20～83岁，之中急性胆囊炎9例，慢性萎缩胆囊炎1例，胆囊结石3例，胆囊息肉5例，胆囊萎缩8例，合并上腹手术史16例，下腹手术史3例，急诊手术1例。
1.2 手术方法：为病患采用气管插管，静息复合式麻醉，在脐下穿第一个孔，注入CO气体建气腹，气腹压力控制在10～15mmHg，插入10mm穿刺器及摄像头，再做其它部位的穿刺。
探查了腹腔后，看到肝十二指肠韧带、肝门、及胆囊的三角区，用左手持弹簧钳夹住胆囊壶腹，向胆管方向右上方引拉，用右手持分离钳推顶肝方叶，看到肝门板，此时左手牵拉放松三提三放，用分离钳撕开浆膜，再换上电钩，电切开至胆囊的颈体部，然后将胆囊壶腹往左侧牵拉，电切开浆膜，然后继续向下方逆行剥离，锐性或钝性解剖胆囊管、胆囊颈，锐性分离时必须确认每一钩都不会钩到重要的管道结构。可将电钩的纵向与胆囊的纵向平行，用电钩背部切开组织的同时推开疏松组织，或者用吸引头边吸边推开，可切断胆囊管表面的纤维组织。有时胆囊管会扭曲，要先切断粘连组织使扭曲得以伸展。也可以不强求解剖而是基本暴露胆囊管的全程[1]。此时可看到胆囊颈、胆囊管、部分胆囊体完全悬空，三管一腹壶清晰可见。取出胆囊后将胆囊用电凝止血处理，然后确认无出血，便可分别拔出穿刺器和腹腔镜，手术完成。
2 结果
46例病患44例顺利完成手术，2例开腹，手术时间25～150min，其中1例胃大部切除的患者因胆囊与十二指肠粘连而中转开腹，1例既往急性重症胰腺炎患者因胆囊三角区与十二指肠粘连而中转开腹。术后第2天患者开始进食流质饮食，患者均在术后一星期内痊愈出院。
3 讨论
复杂胆囊炎目前为止还没有统一的定义，胆囊三角脂肪堆积、胆囊管嵌顿结石、胆囊管增粗、胆囊三角解剖结构变异[2]，或者管道变异和感染严重都被视为复杂胆囊炎。
3.1手术时机的选择：若是急性胆囊炎则发病超过72小时后手术会变得相对困难，手术风险也加大，相应的并发症也会增多[3]。急性结石胆囊炎的致病原因多是结石突然阻塞或者嵌顿在胆囊颈处，嵌顿的结石会直接伤害受压处的黏膜使其发炎，最终胆汁排出收到阻碍，胆汁淤积浓缩，而高浓度的胆汁又具有细胞毒性，可使细胞损害，甚至是细胞坏死。
3.2胆囊三角的解剖：胆囊三角的解剖是手术成功的关键，多采用弯分离钳在胆囊颈侧实施分离；而胆囊因萎缩导致的冰冻三角则可用吸引器完成分离；若依旧无法分离，可以考虑中转开腹或者胆囊大部切除；Mirizzi综合征病人，因为长时间的结石压迫、胆囊三角粘连严重，解剖不清，在手术中非常容易损伤血管和胆管。
3.3出血的处理：在镜下止血相对而言比较困难，近年来，超声刀的技术已经逐渐普及，由此因出血而需中转开腹的情况正明显减少，但合并肝硬化的病患止血必须要彻底，绝不能存有侥幸的心理，当感觉止血没有十足把握时，要及时将患者中转开腹。
3.4胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿处理措施：这类病患的胆汁淤积，胆囊炎症很严重，胆囊壁厚张力也高，钳夹很困难，通常需要先进行胆囊减压；胆囊管的结石处理根据结石距离胆总管的距离可以采用不同方法，在距离胆总管较远时，则用分离钳把嵌顿结石推到壶腹部位，或者将胆囊壶腹直接切开取出结石；当嵌顿结石与胆囊管较近时，可先将近端胆囊管夹闭，再把结石挤到胆囊壶腹或者直接切开将结石取出；若胆囊管残端太短而无法夹闭，则可使用缝合结扎的方法，闭合胆囊管的残端。
3.5合理放置腹腔引流管：腹腔镜下的单纯胆囊切除是不用放置腹腔引流管的，在急性胆囊炎手术中如果出现胆囊周边粘连严重、手术野渗液渗血多、胆囊三角区水肿明显以及分离胆囊时胆囊破损胆汁外漏的情况时，放置引流管是十分必要的，不仅仅有利于腹腔积液的引流，有效防止了腹腔积液的感染，也能及早发现出血、肠漏及胆漏等一系列并发症。
3.6中转开腹的必要性：急性胆囊炎行LC的时候，如果胆囊三角区粘连严重、胆管分辨不清时以及有脏器损伤的情况时，必须及时中转开腹，以确保手术安全，不能盲目追求LC成功，一定是安全第一。
随着科学技术的发展和飞越，腹腔镜辅助胆囊切除的应用范围也逐渐扩大，在新的领域也有很大的突破如胆囊空肠吻合术、阑尾切除术、肝部分切除术、胃穿孔修补术、肠切术及胃大部切除术等等并取得了良好的疗效，但是还是不能完全取代开腹手术的，另外还有可能引起相关并发症，存在着太多的不可预知因素。一定要严格掌握手术全程的操作，根据病人的具体病情采用合适的预防手段，尽可能减少并发症。腹腔镜辅助下行胆囊切除术虽然仍需进一步的发展和创新，但它的优势使其成为现阶段治疗良性胆囊炎的首选方法。
参考文献
[1]黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1998.679
[2]刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2002，12（1）：1-2.
[3]毛静熙，陈训如，余少明，等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术[J].中国普外基础与临床杂志，1997，4（2）：89-91.
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；临床
自腹腔镜胆囊切除术进入我国以来，得到越来越广泛的应用，现已成为比较成熟的外科医疗技术，不仅创伤小恢复快，而且技术水平仍在不断提高。我院2009年至2011年进行46例腹腔镜辅助下行胆囊切除手术，其中44例顺利完成，2例开腹，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：46例患者中男19例，女27例，年龄20～83岁，之中急性胆囊炎9例，慢性萎缩胆囊炎1例，胆囊结石3例，胆囊息肉5例，胆囊萎缩8例，合并上腹手术史16例，下腹手术史3例，急诊手术1例。
1.2 手术方法：为病患采用气管插管，静息复合式麻醉，在脐下穿第一个孔，注入CO气体建气腹，气腹压力控制在10～15mmHg，插入10mm穿刺器及摄像头，再做其它部位的穿刺。
探查了腹腔后，看到肝十二指肠韧带、肝门、及胆囊的三角区，用左手持弹簧钳夹住胆囊壶腹，向胆管方向右上方引拉，用右手持分离钳推顶肝方叶，看到肝门板，此时左手牵拉放松三提三放，用分离钳撕开浆膜，再换上电钩，电切开至胆囊的颈体部，然后将胆囊壶腹往左侧牵拉，电切开浆膜，然后继续向下方逆行剥离，锐性或钝性解剖胆囊管、胆囊颈，锐性分离时必须确认每一钩都不会钩到重要的管道结构。可将电钩的纵向与胆囊的纵向平行，用电钩背部切开组织的同时推开疏松组织，或者用吸引头边吸边推开，可切断胆囊管表面的纤维组织。有时胆囊管会扭曲，要先切断粘连组织使扭曲得以伸展。也可以不强求解剖而是基本暴露胆囊管的全程[1]。此时可看到胆囊颈、胆囊管、部分胆囊体完全悬空，三管一腹壶清晰可见。取出胆囊后将胆囊用电凝止血处理，然后确认无出血，便可分别拔出穿刺器和腹腔镜，手术完成。
2 结果
46例病患44例顺利完成手术，2例开腹，手术时间25～150min，其中1例胃大部切除的患者因胆囊与十二指肠粘连而中转开腹，1例既往急性重症胰腺炎患者因胆囊三角区与十二指肠粘连而中转开腹。术后第2天患者开始进食流质饮食，患者均在术后一星期内痊愈出院。
3 讨论
复杂胆囊炎目前为止还没有统一的定义，胆囊三角脂肪堆积、胆囊管嵌顿结石、胆囊管增粗、胆囊三角解剖结构变异[2]，或者管道变异和感染严重都被视为复杂胆囊炎。
3.1手术时机的选择：若是急性胆囊炎则发病超过72小时后手术会变得相对困难，手术风险也加大，相应的并发症也会增多[3]。急性结石胆囊炎的致病原因多是结石突然阻塞或者嵌顿在胆囊颈处，嵌顿的结石会直接伤害受压处的黏膜使其发炎，最终胆汁排出收到阻碍，胆汁淤积浓缩，而高浓度的胆汁又具有细胞毒性，可使细胞损害，甚至是细胞坏死。
3.2胆囊三角的解剖：胆囊三角的解剖是手术成功的关键，多采用弯分离钳在胆囊颈侧实施分离；而胆囊因萎缩导致的冰冻三角则可用吸引器完成分离；若依旧无法分离，可以考虑中转开腹或者胆囊大部切除；Mirizzi综合征病人，因为长时间的结石压迫、胆囊三角粘连严重，解剖不清，在手术中非常容易损伤血管和胆管。
3.3出血的处理：在镜下止血相对而言比较困难，近年来，超声刀的技术已经逐渐普及，由此因出血而需中转开腹的情况正明显减少，但合并肝硬化的病患止血必须要彻底，绝不能存有侥幸的心理，当感觉止血没有十足把握时，要及时将患者中转开腹。
3.4胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿处理措施：这类病患的胆汁淤积，胆囊炎症很严重，胆囊壁厚张力也高，钳夹很困难，通常需要先进行胆囊减压；胆囊管的结石处理根据结石距离胆总管的距离可以采用不同方法，在距离胆总管较远时，则用分离钳把嵌顿结石推到壶腹部位，或者将胆囊壶腹直接切开取出结石；当嵌顿结石与胆囊管较近时，可先将近端胆囊管夹闭，再把结石挤到胆囊壶腹或者直接切开将结石取出；若胆囊管残端太短而无法夹闭，则可使用缝合结扎的方法，闭合胆囊管的残端。
3.5合理放置腹腔引流管：腹腔镜下的单纯胆囊切除是不用放置腹腔引流管的，在急性胆囊炎手术中如果出现胆囊周边粘连严重、手术野渗液渗血多、胆囊三角区水肿明显以及分离胆囊时胆囊破损胆汁外漏的情况时，放置引流管是十分必要的，不仅仅有利于腹腔积液的引流，有效防止了腹腔积液的感染，也能及早发现出血、肠漏及胆漏等一系列并发症。
3.6中转开腹的必要性：急性胆囊炎行LC的时候，如果胆囊三角区粘连严重、胆管分辨不清时以及有脏器损伤的情况时，必须及时中转开腹，以确保手术安全，不能盲目追求LC成功，一定是安全第一。
随着科学技术的发展和飞越，腹腔镜辅助胆囊切除的应用范围也逐渐扩大，在新的领域也有很大的突破如胆囊空肠吻合术、阑尾切除术、肝部分切除术、胃穿孔修补术、肠切术及胃大部切除术等等并取得了良好的疗效，但是还是不能完全取代开腹手术的，另外还有可能引起相关并发症，存在着太多的不可预知因素。一定要严格掌握手术全程的操作，根据病人的具体病情采用合适的预防手段，尽可能减少并发症。腹腔镜辅助下行胆囊切除术虽然仍需进一步的发展和创新，但它的优势使其成为现阶段治疗良性胆囊炎的首选方法。
参考文献
[1]黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1998.679
[2]刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2002，12（1）：1-2.
[3]毛静熙，陈训如，余少明，等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术[J].中国普外基础与临床杂志，1997，4（2）：89-91.