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【摘要】 以往对2型糖尿病的研究大多集中在全身的微血管病变上。但近些年,随着一系列大型临床试验结果的公布,临床医生开始重视糖尿病与血脂异常及动脉粥样硬化的关系。积极并适当地对糖尿病患者进行调脂治疗在降低糖尿病患者心血管事件方面有重要作用。
【关键词】 糖尿病；血脂异常；治疗
近年来，随着一系列大型临床试验结果的公布,临床医生对2型糖尿病的关注已由全身的微血管病变转移到糖尿病与血脂异常及动脉粥样硬化的关系上，也越来越重视糖尿病患者的血脂异常管理，本文即浅谈糖尿病患者血脂异常的治疗
糖尿病显著增加心血管疾病发生风险，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病死亡风险增加2-4倍，中风风险增加2-4倍，心衰风险增加2-5倍。心血管疾病是糖尿病患者的首位死亡原因，大约三分之二的糖尿病患者死于心血管疾病，包括冠心病、中风和周围血管疾病。UKPDS研究证明，血脂异常是糖尿病患者发生心血管疾病最重要的危险因素，LDL-C升高及HDL-C下降分别列居糖尿病患者冠心病危险因素的第一、和第二位。因此，调脂治疗是2型糖尿病患者冠心病预防的重中之重。LDL-C每升高1mmol/L冠心病风险增加57%，HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病风险下降15%
1 糖尿病患者血脂异常的特点
中国多省市心血管病的前瞻性队列研究(CMCS研究)在1992年对11个省市35-64岁的自然人群共28594人进行了心血管病危险因素的调查，结果显示，男女两性糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖尿病者，其差别均达到统计学的显著意义(P 糖尿病患者的“正常LDL”水平常常引起误解。在糖尿病个体中LDL-C颗粒通常变成小而密的，并且数量增加，运载高浓度的apoB,因此，即使LDL-C水平可能是正常的，LDL-C颗粒却已经发生了质变，致动脉粥样硬化的危险增加，使糖尿病患者发生冠心病的风险增加。糖尿病患者LDL-C水平可能是正常的，但同时小而密LDL颗粒水平是高的，小而密LDL颗粒水平升高的个体通常HDL-C水平降低、TG水平升高，apoB浓度增加，apoB是最强的致动脉粥样硬化的组分，因此，糖尿病患者中所谓“正常”的LDL-C水平是非常有欺骗性的。
小而密LDL能迅速通过内皮细胞。当LDL穿过动脉壁后，脂类氧化过程就开始了。巨嗜细胞可吞噬经大量修饰的LDL，导致巨嗜细胞内胆固醇大量积聚，并向泡沫细胞转运，这就是动脉粥样硬化过程的标志。氧化LDL是炎症分子强趋化剂，能刺激免疫系统。免疫系统的刺激导致形成免疫复合物，后者对巨嗜细胞活化具有重要作用，从而导致动脉粥样硬化斑块破裂。长期以来人们认为HDL胆固醇对冠心病有保护作用表现为促进胆固醇流出，抑制LDL氧化，抑制粘附分子表达；但产生这种保护性作用的精确机制尚未完全阐明。
2 糖尿病患者血脂异常的治疗
由糖尿病患者血脂异常特点可以看出，糖尿病血脂异常患者应接受积极的治疗。UKPDS研究结果表明,影响糖尿病临床预后的主要因素是LDL-C和HDL-C。几项冠心病一、二级预防试验及其糖尿病亚组分析结果表明,降低LDL-C水平可明显改善糖尿病和心血管病患者的临床预后。现有资料显示,他汀类药的疗效远比贝特类药物明显。因此糖尿病与心血管疾病患者血脂异常的治疗应该是一致的,都应遵循美国胆固醇教育计划ATP Ⅲ及其随后的“更新”意见,还应遵循具有中国特色的中国成人血脂异常防治指南,其首要目标均为降低LDL-C。现就几个临床工作中常见的问题论述如下。
糖尿病可伴高TG、低HDL-C、稍高LDL-C等血脂异常,或LDL-C水平正常。贝特类药正是降TG、升HDL-C,兼有轻度降LDL-C的作用。在此再次强调糖尿病的主要死因是冠心病,而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C,首选药物是他汀类。根据糖尿病所伴不同类型的血脂异常,其治疗原则有3点:①TG>500 mg/dl时应使用贝特类药物,首要任务是降TG以防急性胰腺炎。②TG<500 mg/dl但LDL-C未“达标”时,首要目标是降LDL-C,首选他汀类药;若用他汀类药治疗后LDL-C达标,但TG仍>200 mg/dl,此时可在他汀类基础上加用贝特类药。FIELD研究显示,非诺贝特与他汀类药长期联用是安全的。③若TG<500 mg/dl且LDL-C“达标”,则应以降非HDL-C作为次要治疗目标,此时可用贝特类药或缓释烟酸。
无论是他汀类还是贝特类,都应强调用合适的剂量,关注药物的安全性。对仅仅依靠增加一种药物的剂量,通过简单的“强化降脂”来追求进一步降低LDL-C水平的做法,建议医师应慎重考虑。一些大型研究已经显示,盲目大剂量强化降脂的进一步获益甚微,却带来了不良反应增加的风险。
总而言之,对糖尿病患者进行调脂治疗非常重要,但应积极而适当,应遵循指南中个体化处理的原则,确定具体的目标值,选用合适的药物及剂量,并坚持随访和监测安全性指标。
参考文献
［1］鄢盛恺. 关于临床血脂测定的建议.中华检验医学杂志,2003,26:182-184.
［2］李健斋.血脂分析临床应用若干基本问题. 国外医学临床生物化学与检验学分册,2002,23:315-317
［3］Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH, eds. Handbook of lipoprotein testing. Washington: AACC Press,2000.718-798.
［4］赵水平.临床血脂100问.长沙：湖南科学技术出版社,2002.42-106
【关键词】 糖尿病；血脂异常；治疗
近年来，随着一系列大型临床试验结果的公布,临床医生对2型糖尿病的关注已由全身的微血管病变转移到糖尿病与血脂异常及动脉粥样硬化的关系上，也越来越重视糖尿病患者的血脂异常管理，本文即浅谈糖尿病患者血脂异常的治疗
糖尿病显著增加心血管疾病发生风险，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病死亡风险增加2-4倍，中风风险增加2-4倍，心衰风险增加2-5倍。心血管疾病是糖尿病患者的首位死亡原因，大约三分之二的糖尿病患者死于心血管疾病，包括冠心病、中风和周围血管疾病。UKPDS研究证明，血脂异常是糖尿病患者发生心血管疾病最重要的危险因素，LDL-C升高及HDL-C下降分别列居糖尿病患者冠心病危险因素的第一、和第二位。因此，调脂治疗是2型糖尿病患者冠心病预防的重中之重。LDL-C每升高1mmol/L冠心病风险增加57%，HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病风险下降15%
1 糖尿病患者血脂异常的特点
中国多省市心血管病的前瞻性队列研究(CMCS研究)在1992年对11个省市35-64岁的自然人群共28594人进行了心血管病危险因素的调查，结果显示，男女两性糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖尿病者，其差别均达到统计学的显著意义(P
小而密LDL能迅速通过内皮细胞。当LDL穿过动脉壁后，脂类氧化过程就开始了。巨嗜细胞可吞噬经大量修饰的LDL，导致巨嗜细胞内胆固醇大量积聚，并向泡沫细胞转运，这就是动脉粥样硬化过程的标志。氧化LDL是炎症分子强趋化剂，能刺激免疫系统。免疫系统的刺激导致形成免疫复合物，后者对巨嗜细胞活化具有重要作用，从而导致动脉粥样硬化斑块破裂。长期以来人们认为HDL胆固醇对冠心病有保护作用表现为促进胆固醇流出，抑制LDL氧化，抑制粘附分子表达；但产生这种保护性作用的精确机制尚未完全阐明。
2 糖尿病患者血脂异常的治疗
由糖尿病患者血脂异常特点可以看出，糖尿病血脂异常患者应接受积极的治疗。UKPDS研究结果表明,影响糖尿病临床预后的主要因素是LDL-C和HDL-C。几项冠心病一、二级预防试验及其糖尿病亚组分析结果表明,降低LDL-C水平可明显改善糖尿病和心血管病患者的临床预后。现有资料显示,他汀类药的疗效远比贝特类药物明显。因此糖尿病与心血管疾病患者血脂异常的治疗应该是一致的,都应遵循美国胆固醇教育计划ATP Ⅲ及其随后的“更新”意见,还应遵循具有中国特色的中国成人血脂异常防治指南,其首要目标均为降低LDL-C。现就几个临床工作中常见的问题论述如下。
糖尿病可伴高TG、低HDL-C、稍高LDL-C等血脂异常,或LDL-C水平正常。贝特类药正是降TG、升HDL-C,兼有轻度降LDL-C的作用。在此再次强调糖尿病的主要死因是冠心病,而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C,首选药物是他汀类。根据糖尿病所伴不同类型的血脂异常,其治疗原则有3点:①TG>500 mg/dl时应使用贝特类药物,首要任务是降TG以防急性胰腺炎。②TG<500 mg/dl但LDL-C未“达标”时,首要目标是降LDL-C,首选他汀类药;若用他汀类药治疗后LDL-C达标,但TG仍>200 mg/dl,此时可在他汀类基础上加用贝特类药。FIELD研究显示,非诺贝特与他汀类药长期联用是安全的。③若TG<500 mg/dl且LDL-C“达标”,则应以降非HDL-C作为次要治疗目标,此时可用贝特类药或缓释烟酸。
无论是他汀类还是贝特类,都应强调用合适的剂量,关注药物的安全性。对仅仅依靠增加一种药物的剂量,通过简单的“强化降脂”来追求进一步降低LDL-C水平的做法,建议医师应慎重考虑。一些大型研究已经显示,盲目大剂量强化降脂的进一步获益甚微,却带来了不良反应增加的风险。
总而言之,对糖尿病患者进行调脂治疗非常重要,但应积极而适当,应遵循指南中个体化处理的原则,确定具体的目标值,选用合适的药物及剂量,并坚持随访和监测安全性指标。
参考文献
［1］鄢盛恺. 关于临床血脂测定的建议.中华检验医学杂志,2003,26:182-184.
［2］李健斋.血脂分析临床应用若干基本问题. 国外医学临床生物化学与检验学分册,2002,23:315-317
［3］Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH, eds. Handbook of lipoprotein testing. Washington: AACC Press,2000.718-798.
［4］赵水平.临床血脂100问.长沙：湖南科学技术出版社,2002.42-106