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摘 要 目的：探索三级医院全科专家与社区卫生服务中心全科医生合作，提高经规范化培训后社区卫生服务中心全科医生的医疗技能，以帮助社区进行人才培养。方法：将2013年9月至2014年9月参与中山-潍坊专家诊室工作的9名社区卫生服务中心医生纳入研究，采用全科专家门诊教学模式，即门诊-病例讨论-病例总结-小讲课进行培养，并于1年后进行考核。结果：经考核，9名医生总体表现较好，有良好的临床思维模式，均能熟练完成患者接诊，给予正确的诊断、治疗方案及良好的医患沟通。结论：社区卫生服务中心有必要设立全科专家门诊，借助三级医院的临床和教学经验培养社区人才。
关键词 全科医学 社区卫生服务 教学 门诊
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）06-0011-03
ABSTRACT Objective： To explore the cooperation of the general specialists from the tertiary hospital with the general specialists in the community health service center to enhance the medical service skill of the general practitioners in the community health service center who had finished the standardized resident training so as to help the community to train the health talents. Methods： Nine general specialists in the Zhongshan-Weifang general specialist outpatient clinic were selected into this study， trained with the general specialist outpatient teaching model that is the outpatient clinic – cases discussion – cases summarization – small lecture and assessed after one year. Results： The assessment showed that their overall performance was good， and they had the good clinical thinking mode and could be skilled to complete the patient admission， give the correct diagnosis and right treatment scheme and have the good doctor-patient communication. Conclusion： It is necessary to set up the general specialist outpatient clinic in the community health serve center to train the community health talents by relying on the clinical and teaching experience of the tertiary hospital.
KEY WORDS general practice； community health serve； teaching； clinic
2010年上海市全面启动住院医师规范化培训，2013年第一届全科住院医师规范化培训学员毕业。经过住院医师规范化培训的全科医生，已初步具备基本的全科诊疗技能，但在社区工作后仍需通过长期的继续教育对临床知识和实践能力进行优化和积累[1]。全科医生首先是一名医生，应始终将临床工作放在第一位，同时，社区卫生服务中心对规范化培训的全科医师应作为未来的师资进行培养，提供良好的锻炼平台，让他们学会规范的门诊实践和临床教学。
2013年9月，上海市浦东新区潍坊社区中心与复旦大学附属中山医院建立合作关系，在教学中心开设了2个诊室（中山-潍坊专家诊室），由复旦大学附属中山医院全科祝墡珠主任带领。中山-潍坊专家诊室每周开设半天专家门诊，由中山医院和社区卫生服务中心（下文简称“社区中心医生”）两人一组结对坐诊，社区中心医生每3个月轮换1次，每次预约12名患者。各科室医生通过医务科提前1周预约患者，包括内、外、妇、儿、眼、五官科等。本文对1年来中山-潍坊专家诊室的教学经验进行总结和阐述。
对象与方法
研究对象
将2013年9月至2014年9月参与中山-潍坊专家诊室工作的社区中心医生9名纳入研究，其中2013年新入职全科规范化培训医生（硕士学历）8名， 2012年全科医师培训医生（本科学历）1名。
研究方法
采用全科专家门诊教学流程（图1），预约患者的基本信息和需要解决的临床问题在周一发至中山-潍坊专家诊室医生邮箱，让其提前了解病例和学习相关临床知识，周三上午门诊由中山医院和社区中心医生共同接诊，专家指导。每名患者就诊时间约30 min，门诊结束后两组医生集中进行病例讨论，由社区中心医生进行病例汇报，同组中山医院医生补充病史，然后专家针对病例进行点评和提问，解答疑难问题。整个过程由社区中心的全科医师负责记录、整理。最后，2个诊室的社区中心医生各进行15 min的PPT小讲课。小讲课的内容一般是上次病例讨论中的疑难问题，或需要学习的相关临床理论知识。 专家门诊第一次轮转结束后，对社区中心9名医生统一进行考试，考试模式以临床综合考试为主。选取教学中心专家门诊预约患者，按照抽签顺序依次进行接诊，时间为15 min。考核内容包括病史采集、查体、诊断、病例书写、健康教育、医患沟通。考官由5名全科医学专家担任，结束后对每名医生进行统一点评。
结果
中山-潍坊专家诊室共预约504名患者，按照第一诊断结果进行统计，单病种前10名占总病例数46.43%（234/504，表1），其中高血压，心律失常，冠心病位列前三名。共进行PPT小讲课35次，内容具有多样性，如临床指南、某种疾病的诊治、心理量表的使用、常见检查报告的解读等。
经考核，9名医生总体表现较好，有良好的临床思维模式，均能熟练完成患者接诊，给予正确的诊断、治疗方案及良好的医患沟通。
需改进之处：①加强眼底镜的使用和学习；②个别医生在医患沟通中需注意语言通俗化；③加强上海话的学习和使用。
讨论
社区应建立与三级医院的合作关系
三级医院和社区卫生服务中心的合作模式[2]有5种，应根据自身特点、需求和前期合作状况多元化选择整合模式。三级医院和社区卫生服务中心从2个不同层次、不同水平、不同角度向服务对象提供医疗卫生服务，这种服务是优势互补关系，而不是竞争关系。三级医院有人力资源、医疗技术、综合实习优势，长期的住院医师规范化培训经验和教学经验[3]，社区卫生服务中心与三级医院建立合作模式，可以充分利用三级医院的医疗、教学经验和各类优势，帮助全科医生成长，培养社区人才。
社区应建立全科专家门诊的必要性
目前，很多社区卫生服务中心设有三级医院专科专家门诊[4-6]，专家名医的到来不仅增强了社区卫生服务中心与综合性医院的联系，提高了社区医疗水平，同时也增强了社区居民对社区卫生服务中心的信任感。根据国外经验，无论在全科起步阶段或成熟阶段，全科医学教育都离不开专科医师的作用[7]。现阶段多数全科医生都接受过系统的医学教育，但在社区医疗中，部分居民并不完全认可社区卫生服务中心全科医生的医疗能力，说明全科医师教育和专科医师教育不完全相同[8]。就目前全科医师培训现状来看，我国全科医学教育和培训工作虽然发展迅速，但与发达国家相比还有很大差距，全科医师无论从数量还是质量上都难以满足社区卫生服务发展的需要[6]。要真正解决全科人才“瓶颈”现象，实现可持续发展，社区卫生服务要力争走上自主培养的道路，建立起完善的培训制度。而在全科教育过渡期，社区全科医生的教学与培训又是最薄弱的环节[9]。因此，通过三级医院全科医生带教、培养社区全科医生，更符合高素质目标型人才发展的模式。同时三级医院全科医生进入社区实践带教，能更深入地了解社区的实际情况，更好地、有方向地培养规范化全科医生，以满足社区的发展和需求。
规范化培养的全科医生需全面发展
2000年，上海地段医院开始向社区卫生服务中心转型，专科门诊改为全科门诊，但实际就诊依然分为内、外、妇、儿科等门诊，并没有完全转型为全科门诊。上海市规定2010届以后毕业的医生进入社区工作必须通过住院医师规范化培训（全科），可以推断，今后社区专科的临床工作基本上由规范化培训后的全科医生来承担。因此，需要让规范化培养的全科医生从入职后开始接触专科患者，全面提升临床医疗技术水平。全科专家门诊的带教病种涉及多个系统，每名患者有充分的就诊时间，可以很好地进行医患沟通。全科专家门诊为规范化培养的全科医生提供发展和学习的平台，更重要的是培养了系统性、整体性的全科思维方式。社区卫生服务中心规范化培养的全科医生也可以同时作为该中心未来带教全科医生的骨干师资进行培养，除了临床专业知识外，如何带教，制作PPT及讲课等知识都是需要学习和掌握的内容。
参考文献
Schoenmakers B， Buntinx F， Delepeleire J. What is the role of the general practitioner towards the family caregiver of a community-dwelling demented relative？ A systematic literature review[J]. Scand J Prim Health Care， 2009， 27（1）： 31-40.
陈航， 王珏， 王文娟. 三级医院和社区卫生服务中心合作现状研究综述[J]. 医院院长论坛， 2012， 9（6）： 21-26.
马立萍， 王以新， 冯妍， 等. 关于北京市三甲医院内设置和发展全科医学科必要性的探讨[J]. 医学信息， 2014， 27（8）： 385.
谭国平. 公立三级医院管理社区医疗服务中心的实践与探索[J]. 中国医院， 2009， 13（7）： 68-70.
王建松， 贾晓莉， 东黎光， 等. 三级医院与社区卫生服务一体化建制与实施[J]. 中国医院， 2009， 13（12）： 61-63.
王丽萍， 和立， 孙金翔. 以三级医院专家教学强化社区全科医师岗位培训[J]. 中华全科医师杂志， 2007， 6（10）： 623.
Harrison J， Harrison CE. Developing a model for occupational health provision in primary care [J]. Int J Occup Med Environ Health， 2002， 15（2）： 185-192.
孙艳格， 丁静， 杜雪平. 月坛社区全科医师培养模式介绍[J]. 中国全科医学， 2014， 17（7）： 807-809.
刘向红. 社区全科医生最需要的教学与培训[J]. 中国全科医学， 2009， 12（1）： 14-15.
（收稿日期：2014-11-18）
关键词 全科医学 社区卫生服务 教学 门诊
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）06-0011-03
ABSTRACT Objective： To explore the cooperation of the general specialists from the tertiary hospital with the general specialists in the community health service center to enhance the medical service skill of the general practitioners in the community health service center who had finished the standardized resident training so as to help the community to train the health talents. Methods： Nine general specialists in the Zhongshan-Weifang general specialist outpatient clinic were selected into this study， trained with the general specialist outpatient teaching model that is the outpatient clinic – cases discussion – cases summarization – small lecture and assessed after one year. Results： The assessment showed that their overall performance was good， and they had the good clinical thinking mode and could be skilled to complete the patient admission， give the correct diagnosis and right treatment scheme and have the good doctor-patient communication. Conclusion： It is necessary to set up the general specialist outpatient clinic in the community health serve center to train the community health talents by relying on the clinical and teaching experience of the tertiary hospital.
KEY WORDS general practice； community health serve； teaching； clinic
2010年上海市全面启动住院医师规范化培训，2013年第一届全科住院医师规范化培训学员毕业。经过住院医师规范化培训的全科医生，已初步具备基本的全科诊疗技能，但在社区工作后仍需通过长期的继续教育对临床知识和实践能力进行优化和积累[1]。全科医生首先是一名医生，应始终将临床工作放在第一位，同时，社区卫生服务中心对规范化培训的全科医师应作为未来的师资进行培养，提供良好的锻炼平台，让他们学会规范的门诊实践和临床教学。
2013年9月，上海市浦东新区潍坊社区中心与复旦大学附属中山医院建立合作关系，在教学中心开设了2个诊室（中山-潍坊专家诊室），由复旦大学附属中山医院全科祝墡珠主任带领。中山-潍坊专家诊室每周开设半天专家门诊，由中山医院和社区卫生服务中心（下文简称“社区中心医生”）两人一组结对坐诊，社区中心医生每3个月轮换1次，每次预约12名患者。各科室医生通过医务科提前1周预约患者，包括内、外、妇、儿、眼、五官科等。本文对1年来中山-潍坊专家诊室的教学经验进行总结和阐述。
对象与方法
研究对象
将2013年9月至2014年9月参与中山-潍坊专家诊室工作的社区中心医生9名纳入研究，其中2013年新入职全科规范化培训医生（硕士学历）8名， 2012年全科医师培训医生（本科学历）1名。
研究方法
采用全科专家门诊教学流程（图1），预约患者的基本信息和需要解决的临床问题在周一发至中山-潍坊专家诊室医生邮箱，让其提前了解病例和学习相关临床知识，周三上午门诊由中山医院和社区中心医生共同接诊，专家指导。每名患者就诊时间约30 min，门诊结束后两组医生集中进行病例讨论，由社区中心医生进行病例汇报，同组中山医院医生补充病史，然后专家针对病例进行点评和提问，解答疑难问题。整个过程由社区中心的全科医师负责记录、整理。最后，2个诊室的社区中心医生各进行15 min的PPT小讲课。小讲课的内容一般是上次病例讨论中的疑难问题，或需要学习的相关临床理论知识。 专家门诊第一次轮转结束后，对社区中心9名医生统一进行考试，考试模式以临床综合考试为主。选取教学中心专家门诊预约患者，按照抽签顺序依次进行接诊，时间为15 min。考核内容包括病史采集、查体、诊断、病例书写、健康教育、医患沟通。考官由5名全科医学专家担任，结束后对每名医生进行统一点评。
结果
中山-潍坊专家诊室共预约504名患者，按照第一诊断结果进行统计，单病种前10名占总病例数46.43%（234/504，表1），其中高血压，心律失常，冠心病位列前三名。共进行PPT小讲课35次，内容具有多样性，如临床指南、某种疾病的诊治、心理量表的使用、常见检查报告的解读等。
经考核，9名医生总体表现较好，有良好的临床思维模式，均能熟练完成患者接诊，给予正确的诊断、治疗方案及良好的医患沟通。
需改进之处：①加强眼底镜的使用和学习；②个别医生在医患沟通中需注意语言通俗化；③加强上海话的学习和使用。
讨论
社区应建立与三级医院的合作关系
三级医院和社区卫生服务中心的合作模式[2]有5种，应根据自身特点、需求和前期合作状况多元化选择整合模式。三级医院和社区卫生服务中心从2个不同层次、不同水平、不同角度向服务对象提供医疗卫生服务，这种服务是优势互补关系，而不是竞争关系。三级医院有人力资源、医疗技术、综合实习优势，长期的住院医师规范化培训经验和教学经验[3]，社区卫生服务中心与三级医院建立合作模式，可以充分利用三级医院的医疗、教学经验和各类优势，帮助全科医生成长，培养社区人才。
社区应建立全科专家门诊的必要性
目前，很多社区卫生服务中心设有三级医院专科专家门诊[4-6]，专家名医的到来不仅增强了社区卫生服务中心与综合性医院的联系，提高了社区医疗水平，同时也增强了社区居民对社区卫生服务中心的信任感。根据国外经验，无论在全科起步阶段或成熟阶段，全科医学教育都离不开专科医师的作用[7]。现阶段多数全科医生都接受过系统的医学教育，但在社区医疗中，部分居民并不完全认可社区卫生服务中心全科医生的医疗能力，说明全科医师教育和专科医师教育不完全相同[8]。就目前全科医师培训现状来看，我国全科医学教育和培训工作虽然发展迅速，但与发达国家相比还有很大差距，全科医师无论从数量还是质量上都难以满足社区卫生服务发展的需要[6]。要真正解决全科人才“瓶颈”现象，实现可持续发展，社区卫生服务要力争走上自主培养的道路，建立起完善的培训制度。而在全科教育过渡期，社区全科医生的教学与培训又是最薄弱的环节[9]。因此，通过三级医院全科医生带教、培养社区全科医生，更符合高素质目标型人才发展的模式。同时三级医院全科医生进入社区实践带教，能更深入地了解社区的实际情况，更好地、有方向地培养规范化全科医生，以满足社区的发展和需求。
规范化培养的全科医生需全面发展
2000年，上海地段医院开始向社区卫生服务中心转型，专科门诊改为全科门诊，但实际就诊依然分为内、外、妇、儿科等门诊，并没有完全转型为全科门诊。上海市规定2010届以后毕业的医生进入社区工作必须通过住院医师规范化培训（全科），可以推断，今后社区专科的临床工作基本上由规范化培训后的全科医生来承担。因此，需要让规范化培养的全科医生从入职后开始接触专科患者，全面提升临床医疗技术水平。全科专家门诊的带教病种涉及多个系统，每名患者有充分的就诊时间，可以很好地进行医患沟通。全科专家门诊为规范化培养的全科医生提供发展和学习的平台，更重要的是培养了系统性、整体性的全科思维方式。社区卫生服务中心规范化培养的全科医生也可以同时作为该中心未来带教全科医生的骨干师资进行培养，除了临床专业知识外，如何带教，制作PPT及讲课等知识都是需要学习和掌握的内容。
参考文献
Schoenmakers B， Buntinx F， Delepeleire J. What is the role of the general practitioner towards the family caregiver of a community-dwelling demented relative？ A systematic literature review[J]. Scand J Prim Health Care， 2009， 27（1）： 31-40.
陈航， 王珏， 王文娟. 三级医院和社区卫生服务中心合作现状研究综述[J]. 医院院长论坛， 2012， 9（6）： 21-26.
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刘向红. 社区全科医生最需要的教学与培训[J]. 中国全科医学， 2009， 12（1）： 14-15.
（收稿日期：2014-11-18）