论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探討带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位转移断指（掌）再植术后肢体功能恢复效果。方法：选取2014年1月-2016年10月本院收治的断指（掌）患者24例，均采用带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位转移断指（掌）再植术治疗，术后进行随访，评估皮瓣存活情况、创面愈合时间、断指（掌）的骨骼生长情况及肢体功能。结果：患者均在急诊手术下给予断指（掌）再植术，皮瓣均存活，创面愈合时间14～28 d，平均（17.3±3.1）d；术后3个月，X线片检查1例断肢患者骨折不愈合，彻底清创后行二期骨瓣移植，骨折愈合；术后1年，患者肢体功能优8例（断指7例，断掌
1例），良13例（断指7例，断掌6例），可2例（断指1例，断掌1例），差1例（断掌1例），总优良率87.50%，断指优良率93.33%，断掌优良率77.78%。结论：带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位转移断指（掌）再植术应用疗效满意，肢体功能恢复良好，值得应用。
【关键词】 带血管髂腹下神经移植； 腹部带蒂皮瓣； 断指（掌）； 重建； 肢体功能； 疗效
Efficacy of Abdominal Nerve Transplantation with Vascular Iliac of Abdominal Pedicle Flap on Limb Function Recovery in Repairing Isolated Finger（Palm）/LIAO Yiqing，LIU Wensong，CHEN Shengyang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-105
【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap on limb function recovery in repairing isolated finger（palm）.Method：A total of 24 patients with isolated finger（palm） treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected in this study.All patients were treated with abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap，follow up after operation，skin flap survival，wound healing time，isolated finger（palm） of the bone growth and limb functionwere evaluated.Result：All patients of isolated finger（palm） under the emergency surgery to give the finger（palm） replantation，all the flaps survived and the healing time was 14-28 d，average（17.3±3.1） d.After operation3 months，1 case of fracture were not healed by X-ray examination，and two stage bone graft was performed after complete debridement.Afteroperation1 year，excellent limb function was found in 8 cases（7 isolated fingers and 1 isolated palm），13 cases good（7 isolated fingers，6 isolated palm），2 cases fair（1 isolated finger，1 isolated palm） and 1 cases poor（isolated palm），the total excellent rate was 87.50%，the excellent and good rate of isolated finger was 93.33%，the excellent and good rate of isolated palm was 77.78%.Conclusion：The application of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap intreatment of Isolated finger（palm） is satisfactory and the limb function is good，it’s worthy application.
【Key words】 Abdominal nerve transplantation with vascular iliac； Abdominal pedicle flap； Isolated finger（palm）； Reconstruction； Limb function； Efficacy
First-author’s address：Baiyunshan Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510515，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.030
断指（掌）再植是指完全或不完全离断的肢（指）体在手术显微镜的辅助下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复，以实现部分恢复或完全恢复其功能的精细骨科手术[1-2]。断指（掌）再植自20世纪60年代成功开展后，至今已有60年历史，我国无论在再植数量及技术水平上处于国际领先地位，国内骨科、微创学科、运动学科专家均针对断指（掌）再植术提供了诸多宝贵、重要的经验。以往对骨、关节、肌腱裸露的外伤，多采用皮瓣移植覆盖的方式实现修复，该方式侧重于带神经蒂皮瓣移植以实现重建感觉功能，不吻合血管的腹部皮瓣治疗手掌和手背撕脱伤，操作简单，易于成活，但存在明显的皮肤感觉功能较差的缺点[3]，而断指（掌）再植修复不仅考虑肢体的存活，亦应考虑重建后功能的恢复问题。本文分析了本院近年来对20余例断指（掌）采用带血管髂腹下神经移植结合腹部带蒂皮瓣原位转移再植术后的肢体功能恢复效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年10月本院收治的断指（掌）患者24例为研究对象。（1）纳入标准：①均为断指（掌）患者；②再植手术均在6～8 h内实施；③无严重基础疾病，如心、肝、肾脏器官病变、恶性血液病；④修复后获得定期随访；⑤资料完整；⑥知情知悉并同意本研究内容。（2）排除标准：①患者无意愿接受再植手术；②损伤后未采用血管髂腹下神经移植结合腹部带蒂皮瓣原位转移治疗者；③全身状况不适合做断掌再植；④断肢经评估再植术后肢体严重缩短，肢体功能显著受限，甚至丧失。其中男17例，女7例；年龄21～49岁，平均（34.70±6.99）岁；致伤原因：交通事故14例，重物砸伤4例，锐器伤3例，机器挤压伤3例；受伤至就诊时间30 min～5 h，平均（2.9±1.5）h；病情：断掌9例，断指15例（18指）。该研究经本院伦理学会批准及认可。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前充分评估患者的全身状况，预估失血量，给予补液，必要时给予输注新鲜血浆，给予低分子右旋糖酐抗凝治疗，待病情稳定后，开始手术，具体步骤如下。（1）清创：彻底清除污染物、失活组织及异物，对无法辨别是否失活的组织，暂时保留处理，待二次清创，血运恢复后再次评估是否为失活组织，确定是否切除，清创的同时，主动寻找动静脉、神经、肌肉及肌腱等组织，并做标记。（2）评估：彻底清创后评估离断两端骨髂、肌腱、血管、神经损伤缺损程度，标记目的血管的神经端，以利神经修复。（3）修正骨架：待彻底清创后，切取污染的骨端，适当缩短骨支架，采用钢板、螺钉或内固定针对骨架施行固定，以确保血管、神经、肌腱等后续可吸收缝合。（4）缝合肌内腱：肌肉缝合尽量由深至浅，尽可能消灭死腔，腱鞘断端尽可能缝合，以保护肌腱，减少粘连。（5）重建血液循环：将动静脉彻底清创至正常组织，原则是无张力温和，若血管缺损应行血管移位或移植，腹部浅表动静脉血管丰富，血管移植取材充足，依据受损伤血管的管径粗细选择取材，缝合时注意静脉向心开放，移植于动脉时需倒置，移植于静脉时需顺置。（6）神经移植：依据彻底清创判断的神经缺损长度、粗细情况寻找髂腹下神经备用神经移植，在腹部皮瓣切口下充分显露腹外斜肌，在外环口上方2.5 cm处即可寻找到髂腹下神经潜行出口，若需移植的神经管径粗，则可切开腹外斜肌，在腹外斜肌与腹内斜肌筋膜间向前至腹股沟上方2.0～2.5 cm处游离取材，待充分暴露腹下神经（距腹股沟区上界15～20 mm，下方距腹股沟韧带垂直距离17～25 mm），依据手术需要长度开始游离神经切取神经，尤其注意保护供血区神经的营养血管、游离带蒂神经切取略大于缺损长度，保证吻合无张力，将切取移植的神经先采用8-0、11-0无创伤缝线将其缝合为粗细与神经损伤匹配的电缆，后采用8-0、11-0的丝线将此电缆缝合于神经缺损处，后检查移植缝合神经张力情况，神经供血区无张力牵拉及扭曲，内固定骨髂固定牢靠，有无皮瓣血运无障碍，最后缝合固定再植肢体。术后严密观察皮瓣血运，注意观察皮瓣蒂部是否卡压、牵拉及扭转情况，告知患者保持皮瓣干洁，皮瓣周围给予保暖、解痉、抗凝、扩容等治疗，密切观察断指（掌）的血运情况，若出现血管危象、保守治疗无效后，应尽快行血管探查、重建，术后皮瓣恢复良好，常规2周拆线，3周行皮瓣断蒂。
1.2.2 术后肢体功能锻炼方法 术后3周内，患侧肢严格制动，避免患者因躁动引起血管痉挛，给予烤灯照射，改善血液循环。指导患者家属轻轻按摩再植肢体远端，轻度屈曲指间、掌指关节，术后1～2周指导手腕关节、肌腱指的关节与掌关节的伸屈练习，术后2～3周在健肢肢体配合下做提拿动作，反复练习患指的各个关节至术后6周；术后4～7周，指导断指患者采用主动结合被动锻炼，循序渐进；术7周后，指导以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
1.3 观察指标及判定标准 患者均电话或门诊随访，随访内容包含皮肤是否坏死，是否出现变态反应，术后3个月行X线片检查断指（掌）的骨骼生長情况；术后1年评价断指（掌）的肢体功能。肢体功能评价参考文献[4]制定的功能评价方法，优：再植肢体功能良好，感觉恢复接近正常，可参加生产劳动，肢体功能可超越功能位置范围活动，肢体外观丰满，恢复原功能≥80%；良：再植肢体功能部分恢复，感觉功能大部恢复，可参加简单生产劳动，肢体在功能位置范围内进行某些活动，肢体外观较健侧略微消瘦，恢复原功能的60%～79%；可：再植肢体功能部分恢复，感觉功能部分恢复，生活可自理，可参加简单劳动，肢体功能在功能位置范围内受到一定限制，肢体外观消瘦，恢复原功能的40%～59%；差：再植肢体功能差，感觉功能差，无法参加简单劳动，生活无法自理或大部分无法自理，有明显的肌肉组织缺血挛缩，肢体外观与健侧比较明显消瘦，原功能恢复<40%。
2 结果 24例断指（掌）患者均在急诊手术下给予断指（掌）再植术，皮瓣均存活，创面愈合时间14～28 d，平均（17.3±3.1）d；术后3个月，X线片检查
1例断肢患者骨折不愈合，彻底清创后行二期骨瓣移植，骨折愈合；术后1年，24例患者肢体功能优8例（断指7例，断掌1例），良13例（断指7例，断掌6例），可2例（断指1例，断掌1例），差1例（断掌1例），总优良率87.50%，断指优良率93.33%，断掌优良率77.78%。
3 讨论
3.1 带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植的疗效 断指（掌）再植是极为精细复杂的手术，随着外科手术的不断进展，大量的断指（掌）患者获得有效的救治，疗效满意，但仍旧有部分患者再植术后肢体明显短缩，肢体功能恢复不良[5-6]。断指（掌）再植的目的是促进肢体存活，恢复肢体功能。肢体功能的恢复取决于断指（掌）的病情、部位、手术时间、辅助治疗、手术技巧、皮瓣选择及功能锻炼等[7-8]。腹部带蒂皮瓣是大面积皮肤缺损的常见移植皮瓣，文献[9-10]报道移植后皮瓣成活率高达91.1%～100%，本组24例断指（掌）均采用腹部带蒂皮瓣原位移植，皮瓣成活率100%，与文献报道一致。髂腹下神经是腰丛的分支之一，骼腹下神經前皮支自腹内斜肌穿出，向内下行于腹外斜肌键膜深面，前皮支穿出点向上距腹股沟区上界，其与腹部带蒂皮瓣解剖位置理想，与断指（掌）端神经缝合后，可有效重建肢体的感觉功能。目前临床上对断指（掌）何处皮瓣作为再植皮瓣尚无统一意见，但无论何处皮瓣再植手术，均应做到彻底清创、血管吻合、神经修复。国内学者肖文波对1000例共1432指采用指掌侧动脉蒂岛状皮瓣转位，以及邻指背侧静脉蒂岛状皮瓣转位等方法，重建断指血运并修复皮肤缺损；术后随访9个月～4年，断指存活率为91.83%，术后肢体功能恢复优良率为90.11%[11]。本组患者均经带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植治疗断指（掌）后，总优良率为87.5%，断指优良率为93.3%；断指术后肢体功能恢复与肖文波等[11]报道一致，说明带血管髂腹下神经移植与腹部带蒂皮瓣原位移植在断指重建术后可有效恢复患者肢体功能。断掌较断指病情相对严重，文献[12]报道术后1年（平均11.5个月）45例断掌再植手术肢体功能优秀27例、良8例；而本组中断掌术后1年优良率为77.78%，和其报道的优良率相同。
3.2 带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植的优缺点 （1）优点：①血供丰富。腹壁下动脉、旋髂浅动脉，腹壁上动脉、胸脐动脉供血，血管分值交叉与离断两端周围皮肤血管吻合，皮瓣成活率高。②皮瓣供区范围广。超大范围切取时上界可平肋弓，两侧可越过髂前上棘，下界在腹股沟韧带水平，超大范围的皮瓣可适用于较大的皮肤缺损修复，对于特别大的皮肤缺损，可在双侧同时切取行皮瓣移植。③皮瓣灵活设计。可根据离断两端的形状灵活设计带蒂皮瓣；④解剖位置。腹部带蒂皮瓣蒂一般较长，且旋股前外侧动脉管径较粗，该部位的皮动脉解剖位置相对恒定，皮瓣切取及吻合过程的操作相对容易。⑤皮瓣血管较多，血运丰富，抗感染能力强，皮瓣带有部分股前外侧肌，可适应不同程度离断组织层次损伤的修复需要[13-16]。⑥髂腹下神经移植可充分利用腹部带蒂皮瓣内旋骼浅血管、腹壁浅血管、旋骼深血管或腹壁下血管皮支，血管吻合简单，髂腹下神经前皮支与受区皮神经缝合难度不大。⑥髂腹下神经前皮支出现率为100%，走行恒定，分子较少，相对独立，易于分离，主干长度6～7 cm，横径1.5～2.5 mm，缝合后存活率较高，利于肢体功能恢复。⑦髂腹下神经分布上方伴有肋下神经，下方伴有骼腹股沟神经，神经分布具有一定重叠性，皮瓣切取后，腹股沟区皮肤感觉功能亦有肋下神经和骼腹股沟神经代偿，不会出现该区域的明显神经功能下降。（2）缺点：①腹部带蒂皮瓣尽管手术操作简单，但需二期断蒂，病程长、易导致伤上肢各关节僵硬、皮瓣臃，耐磨性及外观不甚理想，冬季可能引发皮瓣冻伤，引发创面溃烂；②切取腹部带蒂皮瓣面积较大时，可能引发系列并发症，如腹股沟麻木等[17-20]。
3.3 手术注意事项 （1）皮瓣蒂部方向应切取一长三角形皮条带在皮板上，经皮肤隧道转移覆盖离断创面，隧道应保持适当间隙，预防蒂部卡压，术后早期应严格制动，避免对皮瓣蒂部的牵拉，导致创面愈合不良；皮瓣蒂部起水泡时不应揭掉泡皮，避免皮瓣溃疡，日常管理应加强保湿，避免皮瓣干燥坏死或皮瓣干燥影响血运重建。（2）吻合血管游离皮瓣需切取皮瓣及吻合血管、神经移植手术时间较长，手术要求较高，这要求术者熟练的手术技巧及较多的经验，神经移植缝合完成后，应再次检查皮瓣的血管通行情况，确定皮瓣血运是否通畅，避免神经移植后血运不畅导致皮瓣坏死。（3）腹部带蒂皮瓣范围设计时应尽可能在腹壁下皱纹处，其蒂部内侧点靠近腹中线，内缘应与脐连线呈直线且与腹中线平行或靠拢，若无法成直线，向内侧成角越大，皮下软组织应保留越多，这更有利于皮瓣移植过程的血管重建。（4）皮瓣内侧缘皮肤切开后，皮下应斜向外侧，应促使更多的皮下组织保留，掀起皮瓣创面，皮下组织与软组织应一同掀起，尽可能保留腹部带蒂皮瓣的整体性。（5）离断神经外膜有挫伤，轴束未断裂的神经应予以保留，若由于肢体缩短导致神经轴束显得过长，可让其呈曲线走行，对严重挫伤或轴束已断裂的神经，应尽早切除断端进行缝合，因为后期神经修复，常可因为离断神经端疤痕组织粘连，暴露困难，术中渗血，切除修正部分神经两端，导致神经部分损伤，术后肢体功能恢复欠佳[21-22]。（6）断掌大部分肢体缩短可导致血管过长出现扭曲，其中以未断裂的静脉较为常见，静脉弹力差，血流缓慢，若再出现扭曲过长，血管重建后可引发栓塞，导致皮瓣部分坏死，因而对扭曲的断掌断端静脉过长部分，应先切除扭曲部分后血管重建。（7）断掌（指）的皮肤只要近似正常应尽可能保存，以便腹部带蒂皮瓣原位移植后作为局部旋转皮瓣加以利用，实现减少腹部带蒂皮瓣的范围，促进皮瓣蒂良好愈合。 综上所述，带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植治疗断指（掌）治疗满意，肢体功能恢复良好，十分适合断指（掌）重建术皮瓣的选取。
参考文献
[1]章峰火，胡玉祥，张文亚，等.两种微型皮瓣在手指末节离断再植皮肤软组织缺损中的应用[J].中华手外科杂志，2017，33（5）：379-380.
[2]李海，張程，邓呈亮，等.拇指再植中血运重建方式的探讨[J].中华手外科杂志，2017，33（3）：161-163.
[3]宋付芳，王文刚，陈伟练.经关节离断保留关节的断指再植术[J].中华手外科杂志，2015，31（3）：226-227.
[4]郑大伟，黎章灿，曹广超，等.桡动脉掌浅支血流桥接皮瓣在复杂性断指再植中的应用[J].中华解剖与临床杂志，2017，22（4）：290-294.
[5]宗传冲，王玉发，田恒，等.毛细血管网皮片在伴小面积皮肤缺损型断指再植中的应用[J].中国医师进修杂志，2017，40（4）：357-359.
[6]侯桥，曾林如，申丰，等.保留关节的经掌指关节平面切割性离断断掌再植五例[J].中华显微外科杂志，2015，38（4）：380-382.
[7]曹松华，朱磊，许庆家，等.前臂腕掌侧H型浅静脉弓的解剖学观察及在复杂断指再植中的应用[J].中华手外科杂志，2015，31（1）：41-43.
[8]陈绍站，宋健.负压封闭引流技术对断肢（指）再植术后患者创面修复的影响[J].临床外科杂志，2016，24（2）：136-138.
[9]李守峰，田明波，郭小磊，等.掌骨背皮瓣在断指再植中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31（3）：291-292，296.
[10]张思平，黄希勤，文娟玲，等.筋膜蒂皮瓣和腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的对比分析[J].临床医学工程，2014，21（12）：1532-1534.
[11]肖文波，邱全光，程小军，等.断指再植1000例1432指临床回顾与分析[J].局解手术学杂志，2011，20（2）：160-161.
[12]颜飞华，廖军，单平联，等.断掌再植45例临床分析[J].中国骨伤杂志，2014，27（6）：475-477.
[13]杨小辉，王琼，陈建卓，等.旋髂深血管髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折11例[J].陕西医学杂志，2015，44（12）：1648-1649.
[14] Tian Y，Li N，Wang L C，et al.A retrospective study of retrograde versus antegradepalm arteriovenous anastomosis in the distal fingertip replantation[J].Int J Clin Exp Med，2017，10（3）：5349-5352.
[15]陆进，陈士文，俞鹏，等.股直肌近端肌皮瓣内旋转的解剖学研究及临床应用[J].牡丹江医学院学报，2016，37（1）：10-12，15.
[16]王丰慧，黄斌，杨志卫，等.手指末节断离伤再植及掌侧静脉吻合临床研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（16）：1797-1799.
[17] Kotick J D，Sandelin R S，Klein R D.Deep Inferior Epigastric Perforator Free Flaps for Use in Complicated Groin Wound Repair：A Case Report of Severe Groin Scar Contracture and Review of Pedicled and Free Flaps in Groin Wound Repair[J].
J Hand Microsurg，2017，9（2）：101-106.
[18] Reddy J S，Panda R，Gupta A，et al.Replantation of fingers and hand following amputation by fodder（Chara） cutting machine：Our experience of 20 cases[J].Current Medicine Research and Practice，2016，6（5）：184-187.
[19] Assouline U，Feuvrier D，Lepage D，et al.Functional assessment and quality of life in patients following replantation of the distal half of the forearm（except fingers）：A review of 11 cases[J].Hand Surg Rehabil，2017，36（4）：261-267.
[20] Tang J B，Wang Z T，Chen J，et al.A global view of digital replantation and revascularization[J].Clinics in Plastic Surgery，2017，44（2）：189-209.
[21] Woo S H，Kim Y W，Cheon H J，et al.Management of complications relating to finger amputation and replantation[J].Hand Clin，2015，31（2）：319-338.
[22] Hamid A R R H，Triwono G.Finger replantation in Sanglah general hospital：Report of five cases and literature review[J].Bali Medical Journal，2016，5（3）：177-182.
（收稿日期：2018-05-14） （本文编辑：董悦）
1例），良13例（断指7例，断掌6例），可2例（断指1例，断掌1例），差1例（断掌1例），总优良率87.50%，断指优良率93.33%，断掌优良率77.78%。结论：带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位转移断指（掌）再植术应用疗效满意，肢体功能恢复良好，值得应用。
【关键词】 带血管髂腹下神经移植； 腹部带蒂皮瓣； 断指（掌）； 重建； 肢体功能； 疗效
Efficacy of Abdominal Nerve Transplantation with Vascular Iliac of Abdominal Pedicle Flap on Limb Function Recovery in Repairing Isolated Finger（Palm）/LIAO Yiqing，LIU Wensong，CHEN Shengyang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-105
【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap on limb function recovery in repairing isolated finger（palm）.Method：A total of 24 patients with isolated finger（palm） treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected in this study.All patients were treated with abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap，follow up after operation，skin flap survival，wound healing time，isolated finger（palm） of the bone growth and limb functionwere evaluated.Result：All patients of isolated finger（palm） under the emergency surgery to give the finger（palm） replantation，all the flaps survived and the healing time was 14-28 d，average（17.3±3.1） d.After operation3 months，1 case of fracture were not healed by X-ray examination，and two stage bone graft was performed after complete debridement.Afteroperation1 year，excellent limb function was found in 8 cases（7 isolated fingers and 1 isolated palm），13 cases good（7 isolated fingers，6 isolated palm），2 cases fair（1 isolated finger，1 isolated palm） and 1 cases poor（isolated palm），the total excellent rate was 87.50%，the excellent and good rate of isolated finger was 93.33%，the excellent and good rate of isolated palm was 77.78%.Conclusion：The application of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap intreatment of Isolated finger（palm） is satisfactory and the limb function is good，it’s worthy application.
【Key words】 Abdominal nerve transplantation with vascular iliac； Abdominal pedicle flap； Isolated finger（palm）； Reconstruction； Limb function； Efficacy
First-author’s address：Baiyunshan Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510515，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.030
断指（掌）再植是指完全或不完全离断的肢（指）体在手术显微镜的辅助下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复，以实现部分恢复或完全恢复其功能的精细骨科手术[1-2]。断指（掌）再植自20世纪60年代成功开展后，至今已有60年历史，我国无论在再植数量及技术水平上处于国际领先地位，国内骨科、微创学科、运动学科专家均针对断指（掌）再植术提供了诸多宝贵、重要的经验。以往对骨、关节、肌腱裸露的外伤，多采用皮瓣移植覆盖的方式实现修复，该方式侧重于带神经蒂皮瓣移植以实现重建感觉功能，不吻合血管的腹部皮瓣治疗手掌和手背撕脱伤，操作简单，易于成活，但存在明显的皮肤感觉功能较差的缺点[3]，而断指（掌）再植修复不仅考虑肢体的存活，亦应考虑重建后功能的恢复问题。本文分析了本院近年来对20余例断指（掌）采用带血管髂腹下神经移植结合腹部带蒂皮瓣原位转移再植术后的肢体功能恢复效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年10月本院收治的断指（掌）患者24例为研究对象。（1）纳入标准：①均为断指（掌）患者；②再植手术均在6～8 h内实施；③无严重基础疾病，如心、肝、肾脏器官病变、恶性血液病；④修复后获得定期随访；⑤资料完整；⑥知情知悉并同意本研究内容。（2）排除标准：①患者无意愿接受再植手术；②损伤后未采用血管髂腹下神经移植结合腹部带蒂皮瓣原位转移治疗者；③全身状况不适合做断掌再植；④断肢经评估再植术后肢体严重缩短，肢体功能显著受限，甚至丧失。其中男17例，女7例；年龄21～49岁，平均（34.70±6.99）岁；致伤原因：交通事故14例，重物砸伤4例，锐器伤3例，机器挤压伤3例；受伤至就诊时间30 min～5 h，平均（2.9±1.5）h；病情：断掌9例，断指15例（18指）。该研究经本院伦理学会批准及认可。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前充分评估患者的全身状况，预估失血量，给予补液，必要时给予输注新鲜血浆，给予低分子右旋糖酐抗凝治疗，待病情稳定后，开始手术，具体步骤如下。（1）清创：彻底清除污染物、失活组织及异物，对无法辨别是否失活的组织，暂时保留处理，待二次清创，血运恢复后再次评估是否为失活组织，确定是否切除，清创的同时，主动寻找动静脉、神经、肌肉及肌腱等组织，并做标记。（2）评估：彻底清创后评估离断两端骨髂、肌腱、血管、神经损伤缺损程度，标记目的血管的神经端，以利神经修复。（3）修正骨架：待彻底清创后，切取污染的骨端，适当缩短骨支架，采用钢板、螺钉或内固定针对骨架施行固定，以确保血管、神经、肌腱等后续可吸收缝合。（4）缝合肌内腱：肌肉缝合尽量由深至浅，尽可能消灭死腔，腱鞘断端尽可能缝合，以保护肌腱，减少粘连。（5）重建血液循环：将动静脉彻底清创至正常组织，原则是无张力温和，若血管缺损应行血管移位或移植，腹部浅表动静脉血管丰富，血管移植取材充足，依据受损伤血管的管径粗细选择取材，缝合时注意静脉向心开放，移植于动脉时需倒置，移植于静脉时需顺置。（6）神经移植：依据彻底清创判断的神经缺损长度、粗细情况寻找髂腹下神经备用神经移植，在腹部皮瓣切口下充分显露腹外斜肌，在外环口上方2.5 cm处即可寻找到髂腹下神经潜行出口，若需移植的神经管径粗，则可切开腹外斜肌，在腹外斜肌与腹内斜肌筋膜间向前至腹股沟上方2.0～2.5 cm处游离取材，待充分暴露腹下神经（距腹股沟区上界15～20 mm，下方距腹股沟韧带垂直距离17～25 mm），依据手术需要长度开始游离神经切取神经，尤其注意保护供血区神经的营养血管、游离带蒂神经切取略大于缺损长度，保证吻合无张力，将切取移植的神经先采用8-0、11-0无创伤缝线将其缝合为粗细与神经损伤匹配的电缆，后采用8-0、11-0的丝线将此电缆缝合于神经缺损处，后检查移植缝合神经张力情况，神经供血区无张力牵拉及扭曲，内固定骨髂固定牢靠，有无皮瓣血运无障碍，最后缝合固定再植肢体。术后严密观察皮瓣血运，注意观察皮瓣蒂部是否卡压、牵拉及扭转情况，告知患者保持皮瓣干洁，皮瓣周围给予保暖、解痉、抗凝、扩容等治疗，密切观察断指（掌）的血运情况，若出现血管危象、保守治疗无效后，应尽快行血管探查、重建，术后皮瓣恢复良好，常规2周拆线，3周行皮瓣断蒂。
1.2.2 术后肢体功能锻炼方法 术后3周内，患侧肢严格制动，避免患者因躁动引起血管痉挛，给予烤灯照射，改善血液循环。指导患者家属轻轻按摩再植肢体远端，轻度屈曲指间、掌指关节，术后1～2周指导手腕关节、肌腱指的关节与掌关节的伸屈练习，术后2～3周在健肢肢体配合下做提拿动作，反复练习患指的各个关节至术后6周；术后4～7周，指导断指患者采用主动结合被动锻炼，循序渐进；术7周后，指导以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
1.3 观察指标及判定标准 患者均电话或门诊随访，随访内容包含皮肤是否坏死，是否出现变态反应，术后3个月行X线片检查断指（掌）的骨骼生長情况；术后1年评价断指（掌）的肢体功能。肢体功能评价参考文献[4]制定的功能评价方法，优：再植肢体功能良好，感觉恢复接近正常，可参加生产劳动，肢体功能可超越功能位置范围活动，肢体外观丰满，恢复原功能≥80%；良：再植肢体功能部分恢复，感觉功能大部恢复，可参加简单生产劳动，肢体在功能位置范围内进行某些活动，肢体外观较健侧略微消瘦，恢复原功能的60%～79%；可：再植肢体功能部分恢复，感觉功能部分恢复，生活可自理，可参加简单劳动，肢体功能在功能位置范围内受到一定限制，肢体外观消瘦，恢复原功能的40%～59%；差：再植肢体功能差，感觉功能差，无法参加简单劳动，生活无法自理或大部分无法自理，有明显的肌肉组织缺血挛缩，肢体外观与健侧比较明显消瘦，原功能恢复<40%。
2 结果 24例断指（掌）患者均在急诊手术下给予断指（掌）再植术，皮瓣均存活，创面愈合时间14～28 d，平均（17.3±3.1）d；术后3个月，X线片检查
1例断肢患者骨折不愈合，彻底清创后行二期骨瓣移植，骨折愈合；术后1年，24例患者肢体功能优8例（断指7例，断掌1例），良13例（断指7例，断掌6例），可2例（断指1例，断掌1例），差1例（断掌1例），总优良率87.50%，断指优良率93.33%，断掌优良率77.78%。
3 讨论
3.1 带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植的疗效 断指（掌）再植是极为精细复杂的手术，随着外科手术的不断进展，大量的断指（掌）患者获得有效的救治，疗效满意，但仍旧有部分患者再植术后肢体明显短缩，肢体功能恢复不良[5-6]。断指（掌）再植的目的是促进肢体存活，恢复肢体功能。肢体功能的恢复取决于断指（掌）的病情、部位、手术时间、辅助治疗、手术技巧、皮瓣选择及功能锻炼等[7-8]。腹部带蒂皮瓣是大面积皮肤缺损的常见移植皮瓣，文献[9-10]报道移植后皮瓣成活率高达91.1%～100%，本组24例断指（掌）均采用腹部带蒂皮瓣原位移植，皮瓣成活率100%，与文献报道一致。髂腹下神经是腰丛的分支之一，骼腹下神經前皮支自腹内斜肌穿出，向内下行于腹外斜肌键膜深面，前皮支穿出点向上距腹股沟区上界，其与腹部带蒂皮瓣解剖位置理想，与断指（掌）端神经缝合后，可有效重建肢体的感觉功能。目前临床上对断指（掌）何处皮瓣作为再植皮瓣尚无统一意见，但无论何处皮瓣再植手术，均应做到彻底清创、血管吻合、神经修复。国内学者肖文波对1000例共1432指采用指掌侧动脉蒂岛状皮瓣转位，以及邻指背侧静脉蒂岛状皮瓣转位等方法，重建断指血运并修复皮肤缺损；术后随访9个月～4年，断指存活率为91.83%，术后肢体功能恢复优良率为90.11%[11]。本组患者均经带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植治疗断指（掌）后，总优良率为87.5%，断指优良率为93.3%；断指术后肢体功能恢复与肖文波等[11]报道一致，说明带血管髂腹下神经移植与腹部带蒂皮瓣原位移植在断指重建术后可有效恢复患者肢体功能。断掌较断指病情相对严重，文献[12]报道术后1年（平均11.5个月）45例断掌再植手术肢体功能优秀27例、良8例；而本组中断掌术后1年优良率为77.78%，和其报道的优良率相同。
3.2 带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植的优缺点 （1）优点：①血供丰富。腹壁下动脉、旋髂浅动脉，腹壁上动脉、胸脐动脉供血，血管分值交叉与离断两端周围皮肤血管吻合，皮瓣成活率高。②皮瓣供区范围广。超大范围切取时上界可平肋弓，两侧可越过髂前上棘，下界在腹股沟韧带水平，超大范围的皮瓣可适用于较大的皮肤缺损修复，对于特别大的皮肤缺损，可在双侧同时切取行皮瓣移植。③皮瓣灵活设计。可根据离断两端的形状灵活设计带蒂皮瓣；④解剖位置。腹部带蒂皮瓣蒂一般较长，且旋股前外侧动脉管径较粗，该部位的皮动脉解剖位置相对恒定，皮瓣切取及吻合过程的操作相对容易。⑤皮瓣血管较多，血运丰富，抗感染能力强，皮瓣带有部分股前外侧肌，可适应不同程度离断组织层次损伤的修复需要[13-16]。⑥髂腹下神经移植可充分利用腹部带蒂皮瓣内旋骼浅血管、腹壁浅血管、旋骼深血管或腹壁下血管皮支，血管吻合简单，髂腹下神经前皮支与受区皮神经缝合难度不大。⑥髂腹下神经前皮支出现率为100%，走行恒定，分子较少，相对独立，易于分离，主干长度6～7 cm，横径1.5～2.5 mm，缝合后存活率较高，利于肢体功能恢复。⑦髂腹下神经分布上方伴有肋下神经，下方伴有骼腹股沟神经，神经分布具有一定重叠性，皮瓣切取后，腹股沟区皮肤感觉功能亦有肋下神经和骼腹股沟神经代偿，不会出现该区域的明显神经功能下降。（2）缺点：①腹部带蒂皮瓣尽管手术操作简单，但需二期断蒂，病程长、易导致伤上肢各关节僵硬、皮瓣臃，耐磨性及外观不甚理想，冬季可能引发皮瓣冻伤，引发创面溃烂；②切取腹部带蒂皮瓣面积较大时，可能引发系列并发症，如腹股沟麻木等[17-20]。
3.3 手术注意事项 （1）皮瓣蒂部方向应切取一长三角形皮条带在皮板上，经皮肤隧道转移覆盖离断创面，隧道应保持适当间隙，预防蒂部卡压，术后早期应严格制动，避免对皮瓣蒂部的牵拉，导致创面愈合不良；皮瓣蒂部起水泡时不应揭掉泡皮，避免皮瓣溃疡，日常管理应加强保湿，避免皮瓣干燥坏死或皮瓣干燥影响血运重建。（2）吻合血管游离皮瓣需切取皮瓣及吻合血管、神经移植手术时间较长，手术要求较高，这要求术者熟练的手术技巧及较多的经验，神经移植缝合完成后，应再次检查皮瓣的血管通行情况，确定皮瓣血运是否通畅，避免神经移植后血运不畅导致皮瓣坏死。（3）腹部带蒂皮瓣范围设计时应尽可能在腹壁下皱纹处，其蒂部内侧点靠近腹中线，内缘应与脐连线呈直线且与腹中线平行或靠拢，若无法成直线，向内侧成角越大，皮下软组织应保留越多，这更有利于皮瓣移植过程的血管重建。（4）皮瓣内侧缘皮肤切开后，皮下应斜向外侧，应促使更多的皮下组织保留，掀起皮瓣创面，皮下组织与软组织应一同掀起，尽可能保留腹部带蒂皮瓣的整体性。（5）离断神经外膜有挫伤，轴束未断裂的神经应予以保留，若由于肢体缩短导致神经轴束显得过长，可让其呈曲线走行，对严重挫伤或轴束已断裂的神经，应尽早切除断端进行缝合，因为后期神经修复，常可因为离断神经端疤痕组织粘连，暴露困难，术中渗血，切除修正部分神经两端，导致神经部分损伤，术后肢体功能恢复欠佳[21-22]。（6）断掌大部分肢体缩短可导致血管过长出现扭曲，其中以未断裂的静脉较为常见，静脉弹力差，血流缓慢，若再出现扭曲过长，血管重建后可引发栓塞，导致皮瓣部分坏死，因而对扭曲的断掌断端静脉过长部分，应先切除扭曲部分后血管重建。（7）断掌（指）的皮肤只要近似正常应尽可能保存，以便腹部带蒂皮瓣原位移植后作为局部旋转皮瓣加以利用，实现减少腹部带蒂皮瓣的范围，促进皮瓣蒂良好愈合。 综上所述，带血管髂腹下神经移植在腹部带蒂皮瓣原位移植治疗断指（掌）治疗满意，肢体功能恢复良好，十分适合断指（掌）重建术皮瓣的选取。
参考文献
[1]章峰火，胡玉祥，张文亚，等.两种微型皮瓣在手指末节离断再植皮肤软组织缺损中的应用[J].中华手外科杂志，2017，33（5）：379-380.
[2]李海，張程，邓呈亮，等.拇指再植中血运重建方式的探讨[J].中华手外科杂志，2017，33（3）：161-163.
[3]宋付芳，王文刚，陈伟练.经关节离断保留关节的断指再植术[J].中华手外科杂志，2015，31（3）：226-227.
[4]郑大伟，黎章灿，曹广超，等.桡动脉掌浅支血流桥接皮瓣在复杂性断指再植中的应用[J].中华解剖与临床杂志，2017，22（4）：290-294.
[5]宗传冲，王玉发，田恒，等.毛细血管网皮片在伴小面积皮肤缺损型断指再植中的应用[J].中国医师进修杂志，2017，40（4）：357-359.
[6]侯桥，曾林如，申丰，等.保留关节的经掌指关节平面切割性离断断掌再植五例[J].中华显微外科杂志，2015，38（4）：380-382.
[7]曹松华，朱磊，许庆家，等.前臂腕掌侧H型浅静脉弓的解剖学观察及在复杂断指再植中的应用[J].中华手外科杂志，2015，31（1）：41-43.
[8]陈绍站，宋健.负压封闭引流技术对断肢（指）再植术后患者创面修复的影响[J].临床外科杂志，2016，24（2）：136-138.
[9]李守峰，田明波，郭小磊，等.掌骨背皮瓣在断指再植中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31（3）：291-292，296.
[10]张思平，黄希勤，文娟玲，等.筋膜蒂皮瓣和腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的对比分析[J].临床医学工程，2014，21（12）：1532-1534.
[11]肖文波，邱全光，程小军，等.断指再植1000例1432指临床回顾与分析[J].局解手术学杂志，2011，20（2）：160-161.
[12]颜飞华，廖军，单平联，等.断掌再植45例临床分析[J].中国骨伤杂志，2014，27（6）：475-477.
[13]杨小辉，王琼，陈建卓，等.旋髂深血管髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折11例[J].陕西医学杂志，2015，44（12）：1648-1649.
[14] Tian Y，Li N，Wang L C，et al.A retrospective study of retrograde versus antegradepalm arteriovenous anastomosis in the distal fingertip replantation[J].Int J Clin Exp Med，2017，10（3）：5349-5352.
[15]陆进，陈士文，俞鹏，等.股直肌近端肌皮瓣内旋转的解剖学研究及临床应用[J].牡丹江医学院学报，2016，37（1）：10-12，15.
[16]王丰慧，黄斌，杨志卫，等.手指末节断离伤再植及掌侧静脉吻合临床研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（16）：1797-1799.
[17] Kotick J D，Sandelin R S，Klein R D.Deep Inferior Epigastric Perforator Free Flaps for Use in Complicated Groin Wound Repair：A Case Report of Severe Groin Scar Contracture and Review of Pedicled and Free Flaps in Groin Wound Repair[J].
J Hand Microsurg，2017，9（2）：101-106.
[18] Reddy J S，Panda R，Gupta A，et al.Replantation of fingers and hand following amputation by fodder（Chara） cutting machine：Our experience of 20 cases[J].Current Medicine Research and Practice，2016，6（5）：184-187.
[19] Assouline U，Feuvrier D，Lepage D，et al.Functional assessment and quality of life in patients following replantation of the distal half of the forearm（except fingers）：A review of 11 cases[J].Hand Surg Rehabil，2017，36（4）：261-267.
[20] Tang J B，Wang Z T，Chen J，et al.A global view of digital replantation and revascularization[J].Clinics in Plastic Surgery，2017，44（2）：189-209.
[21] Woo S H，Kim Y W，Cheon H J，et al.Management of complications relating to finger amputation and replantation[J].Hand Clin，2015，31（2）：319-338.
[22] Hamid A R R H，Triwono G.Finger replantation in Sanglah general hospital：Report of five cases and literature review[J].Bali Medical Journal，2016，5（3）：177-182.
（收稿日期：2018-05-14） （本文编辑：董悦）