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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的不同病情观察及药物治疗和手术治疗的护理要点。方法 收集本院2009年10月~2011年2月收治的18例CSP病例，其中2例因误诊早孕、刮宫后出血不止急行宫腔镜检查+妊娠病灶清除术；4例行双侧子宫动脉栓塞术；12例行米非司酮、米索前列醇加肌注甲氨蝶呤药物治疗。结果 18例患者无一例因大出血而行子宫切除术,均保留了生育功能。结论 根据CSP病情及不同处理方法,制定针对性的护理对策,精心护理,密切观察病情,及时发现异常情况对症处理,可有效预防和减少剖宫产瘢痕妊娠的并发症,减少子宫切除率,提高剖宫产瘢痕妊娠患者的生活质量。
【关键词】 瘢痕妊娠； 药物流产； 动脉栓塞术； 护理
Nursing of cesarean scars pregnancy LI Yingying，GON Guifang，XIE Xia.Guangzhou Women and Childrens Medical Center,Guangzhou 510623，China
【Abstract】 Objective To investigate the key points of nursing on the observation of different patients condition and drug therapy and surgical therapy for cesarean scars pregnancy(CSP).Methods To collect the information of 18 patients with CSP who were received and cured in our hospital,among them,2 patients received the emergency hysteroscopy and pregnancy focus clearance because of the bleeding after curettage which was related to the misdiagnosis of early pregnancy.4 patients received bilateral uterine arterial embolization.12 patients received the drug treatment by using Misfepristone,Misoprostol,and intramuscular injection of methotrexate.Results None of 18 patients received hysterectomy casued by massive haemorrhage,they all retained reproductive function.Conclusion Working out the pertinent nursing plan according to the patients condition and different treatments,taking intensive care of them,and observing the patients condition carefully,to find out patients abnormalities timely and take the measure symptomatically.all the above measures could prevent the complication of CSP from happening,reduce the rate of hysterectomy ,and improve the patients life quality.
【Key words】 Cesarean scars pregnancy； Pharmaceutical abortion； Arterial embolization； Nursing
子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指胚胎着床于剖宫产后瘢痕处的微小缝隙上,为罕见的异位妊娠类型,发生率约为0.45‰,占异位妊娠的6.1%。因临床表现缺乏特异性,发病早期不易发现,继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫穿孔,甚至休克,严重时需行子宫切除术［1］。现将笔者所在医院自2009年10月~2011年2月诊治的18例CSP病例报告如下,以提高临床对该病的诊疗及护理水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例患者均为育龄期妇女,年龄22~41岁，平均(31±6) 岁，孕2~4次，均有1次以上剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口,剖宫产距本次妊娠时间为6个月~13年。18例均有停经史,停经时间为38~71 d，血、尿妊娠试验阳性。12例主诉为停经后不规则阴道流血,阴道流血时间2~30 d, 其中9例因早孕行B超检查提示子宫增大,孕囊位于子宫下段剖宫产切口部位疤痕处,见胚芽,胚囊周围血流丰富；3例见心血管搏动，而考虑剖宫产瘢痕处妊娠；6例曾在明确诊断前于外院行一次以上药物流产、清宫术或人流术,因术中阴道出血多或术后阴道流血淋漓不尽而转至本院诊治。
1.2 治疗及结果 2例因停经在笔者所在医院门诊查尿hCG阳性,行B超检查后，诊断为早孕。行清宫术后阴道流血不止,收入院。入院后予以加强宫缩治疗及纱布压迫止血均未见好转,急行宫腔镜检查+清宫术，术后恢复好,出院后定期门诊随访。12例用米非司酮配伍米索前列醇口服后局部注射甲氨蝶呤。在治疗过程中严密监测阴道出血以及血β-hCG水平下降情况,并定期复查超声。经药物治疗在hCG下降后,B超监测下行清宫术。以上病例均在清宫术后血β-hCG水平明显下降或阴道出血停止后出院,住院时间为10~21 d。
4例行双侧子宫动脉栓塞术,栓塞术后24 h内在超声引导下行清宫术。1例在清宫过程中出现阴道流血多而改为经腹病灶清除+子宫修补术。
2 护理
2.1 心理护理 患者多为年轻育龄女性,一方面因反复阴道流血，随时有大出血可能,另一方面又担心手术、甚至切除子宫，害怕影响今后的生活质量,较易产生紧张恐惧的心理,作为护士，既要让患者认识到这个疾病的严重性，不能延误病情，又要帮助患者接受现实、树立战胜疾病的信心。因此，平时多与患者及其家属沟通，耐心解释治疗方案，使患者保持情绪稳定。
2.2 用药期间的护理 用药前，及时向患者介绍药物保守治疗的情况,说明保守治疗可避免手术创伤,方法简单、不良反应小、费用低、可保留生育功能等,使患者安然接受治疗并配合护理工作。
2.2.1 米非司酮、米索前列醇用药期间的护理 用药前详细评估病史, 排除禁忌证。向患者说明用药方法、注意事项及可能的不良反应。用药后严密监测生命体征及面色、腹痛、阴道流血的情况。向患者讲清保守治疗的过程及清宫术的必要性,可能出现的副作用和解决的方法,使其能顺利完成整个疗程。
2.2.2 甲氨蝶呤用药期间的护理 甲氨蝶呤属抗肿瘤药物可造成骨髓抑制和黏膜的损害,主要引起白细胞与血小板减少。护士要对患者进行药物知识宣教,严密观察甲氨蝶呤的不良反应，包括口腔炎,恶心呕吐,腹痛,腹泻,消化道出血，肝功能损害,骨髓抑制等，定期复查肝功能［2］。护理人员应指导患者进食高蛋白、高维生素、荤素搭配的食物及新鲜蔬菜、水果等,勤漱口,多饮水,软毛牙刷刷牙,保持良好的身体状态。
2.3 清宫术护理 是否行清宫术治疗,应根据子宫前壁瘢痕水平肌层的完整性而定,如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层已经很薄,清宫则为绝对禁忌［3,4］。清宫术前向患者和家属详细解释手术治疗的必要性,完善各项实验室检查, 建立并保留静脉通道,可以随时进行输血或补液的准备。予心电监护,密切观察生命体征变化。严密观察患者阴道流血情况,做好出血量、色、气味的变化评估,了解患者腹痛情况。
2.4 宫腔镜术后护理 去枕平卧6 h,密切观察患者生命体征变化。观察排尿情况,早期督促、指导和协助患者排尿。尽早活动,术后6 h内可指导患者床上适当翻身, 6 h后可下床活动,并逐渐增加活动量［5］。术后可用1∶5000高锰酸钾溶液清洗外阴，保持外阴清洁。
2.5 子宫动脉栓塞术护理
2.5.1 术前准备 介入治疗术前做好心电图、胸片、血型、血常规、出凝血时间等各项检查,遵医嘱做碘过敏试验，术前12 h禁食，6 h禁饮，在患者双侧足背动脉搏动明显处用笔标记，建立静脉通道，备血。
2.5.2 术后护理 患者取平卧位,保持穿刺侧肢体伸直并制动6 h。穿刺点用弹力绷带包扎并用沙袋加压6 h。注意观察穿刺点敷料是否渗血、有无皮下血肿或淤斑。观察下肢足背动脉搏动及皮肤颜色、温度,绝对卧床24 h方可下床活动。动脉栓塞后局部组织缺血,部分坏死物吸收致发热［6］，应密切监测生命体征变化。注意观察患者尿液的颜色、性质和量,并鼓励患者多饮水,保持尿道通畅。术后重视患者有无腹痛主诉及阴道流血情况,如再次出现腹痛及阴道流血,立即报告医生,以防止大出血、子宫破裂等严重并发症的发生。
3 讨论
CSP的发生是由于受精卵通过切口疤痕处的微小通道植入子宫肌层,这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产术手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损［7］。因此, 做好产前健康教育，医务人员应严格掌握剖宫产指征，积极提倡自然分娩。利用门诊产前检查的机会，让孕妇及家属观看有关自然分娩的录像，认识到分娩疼痛是正常的生理过程，是可以耐受的，从而消除其紧张恐惧心理；严格手术操作，做好避孕宣传,减少不必要的子宫侵入性手术。
CSP的早期阶段与一般妊娠相似,有停经史或停经后阴道出血,阴道彩色B超可进行早期诊断。护理人员在工作中对剖宫产再次妊娠要高度重视,警惕剖宫产瘢痕妊娠, 正确处理对保留患者的生育功能具有重要意义［8］。护理重点在于加强病情观察,精心做好清宫术及子宫动脉栓塞术的相关护理,正确实施药物治疗,减少子宫切除率,提高剖宫产瘢痕妊娠患者的生活质量。
参 考 文 献
［1］ Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scarectopic pregnancies:e-tiology,diagnoses, andmanagement［J］.Obstet Gynecol，2006,107(6):1373-1381.
［2］ 李筱梅,张庆.氨甲蝶呤联合米非司酮治疗非破裂型宫外孕疗效观察.医药论坛杂志,2003,5 (10):12-15.
［3］ 周萍.子宫动脉化疗灌注加栓塞术终止子宫切口妊娠的护理［J］.护理学杂志2007,22(3):48-49.
［4］ 邱笑飞，张小芬，淮丽. 应用子宫动脉栓塞术加刮宫术中止子宫瘢痕部位妊娠的观察及护理［J］.中国现代医生，2010,48（36）：67-68.
［5］ 康伟.宫腔镜手术患者的护理［J］.现代护理，2001，7(1):34-35.
［6］ J urkovic D,Hillaby K,Woelfer B，et al. First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220.
［7］ Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographie diagnosis of auterine defeet in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage［J］.Ult rasound Obstet Oynecot，2003，21(5):501-503.
［8］ 任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理［J］.现代妇产科进展，2007，16(6)：434.
（收稿日期：2011-09-16）
（本文编辑：梅宏伟）
【关键词】 瘢痕妊娠； 药物流产； 动脉栓塞术； 护理
Nursing of cesarean scars pregnancy LI Yingying，GON Guifang，XIE Xia.Guangzhou Women and Childrens Medical Center,Guangzhou 510623，China
【Abstract】 Objective To investigate the key points of nursing on the observation of different patients condition and drug therapy and surgical therapy for cesarean scars pregnancy(CSP).Methods To collect the information of 18 patients with CSP who were received and cured in our hospital,among them,2 patients received the emergency hysteroscopy and pregnancy focus clearance because of the bleeding after curettage which was related to the misdiagnosis of early pregnancy.4 patients received bilateral uterine arterial embolization.12 patients received the drug treatment by using Misfepristone,Misoprostol,and intramuscular injection of methotrexate.Results None of 18 patients received hysterectomy casued by massive haemorrhage,they all retained reproductive function.Conclusion Working out the pertinent nursing plan according to the patients condition and different treatments,taking intensive care of them,and observing the patients condition carefully,to find out patients abnormalities timely and take the measure symptomatically.all the above measures could prevent the complication of CSP from happening,reduce the rate of hysterectomy ,and improve the patients life quality.
【Key words】 Cesarean scars pregnancy； Pharmaceutical abortion； Arterial embolization； Nursing
子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指胚胎着床于剖宫产后瘢痕处的微小缝隙上,为罕见的异位妊娠类型,发生率约为0.45‰,占异位妊娠的6.1%。因临床表现缺乏特异性,发病早期不易发现,继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫穿孔,甚至休克,严重时需行子宫切除术［1］。现将笔者所在医院自2009年10月~2011年2月诊治的18例CSP病例报告如下,以提高临床对该病的诊疗及护理水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例患者均为育龄期妇女,年龄22~41岁，平均(31±6) 岁，孕2~4次，均有1次以上剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口,剖宫产距本次妊娠时间为6个月~13年。18例均有停经史,停经时间为38~71 d，血、尿妊娠试验阳性。12例主诉为停经后不规则阴道流血,阴道流血时间2~30 d, 其中9例因早孕行B超检查提示子宫增大,孕囊位于子宫下段剖宫产切口部位疤痕处,见胚芽,胚囊周围血流丰富；3例见心血管搏动，而考虑剖宫产瘢痕处妊娠；6例曾在明确诊断前于外院行一次以上药物流产、清宫术或人流术,因术中阴道出血多或术后阴道流血淋漓不尽而转至本院诊治。
1.2 治疗及结果 2例因停经在笔者所在医院门诊查尿hCG阳性,行B超检查后，诊断为早孕。行清宫术后阴道流血不止,收入院。入院后予以加强宫缩治疗及纱布压迫止血均未见好转,急行宫腔镜检查+清宫术，术后恢复好,出院后定期门诊随访。12例用米非司酮配伍米索前列醇口服后局部注射甲氨蝶呤。在治疗过程中严密监测阴道出血以及血β-hCG水平下降情况,并定期复查超声。经药物治疗在hCG下降后,B超监测下行清宫术。以上病例均在清宫术后血β-hCG水平明显下降或阴道出血停止后出院,住院时间为10~21 d。
4例行双侧子宫动脉栓塞术,栓塞术后24 h内在超声引导下行清宫术。1例在清宫过程中出现阴道流血多而改为经腹病灶清除+子宫修补术。
2 护理
2.1 心理护理 患者多为年轻育龄女性,一方面因反复阴道流血，随时有大出血可能,另一方面又担心手术、甚至切除子宫，害怕影响今后的生活质量,较易产生紧张恐惧的心理,作为护士，既要让患者认识到这个疾病的严重性，不能延误病情，又要帮助患者接受现实、树立战胜疾病的信心。因此，平时多与患者及其家属沟通，耐心解释治疗方案，使患者保持情绪稳定。
2.2 用药期间的护理 用药前，及时向患者介绍药物保守治疗的情况,说明保守治疗可避免手术创伤,方法简单、不良反应小、费用低、可保留生育功能等,使患者安然接受治疗并配合护理工作。
2.2.1 米非司酮、米索前列醇用药期间的护理 用药前详细评估病史, 排除禁忌证。向患者说明用药方法、注意事项及可能的不良反应。用药后严密监测生命体征及面色、腹痛、阴道流血的情况。向患者讲清保守治疗的过程及清宫术的必要性,可能出现的副作用和解决的方法,使其能顺利完成整个疗程。
2.2.2 甲氨蝶呤用药期间的护理 甲氨蝶呤属抗肿瘤药物可造成骨髓抑制和黏膜的损害,主要引起白细胞与血小板减少。护士要对患者进行药物知识宣教,严密观察甲氨蝶呤的不良反应，包括口腔炎,恶心呕吐,腹痛,腹泻,消化道出血，肝功能损害,骨髓抑制等，定期复查肝功能［2］。护理人员应指导患者进食高蛋白、高维生素、荤素搭配的食物及新鲜蔬菜、水果等,勤漱口,多饮水,软毛牙刷刷牙,保持良好的身体状态。
2.3 清宫术护理 是否行清宫术治疗,应根据子宫前壁瘢痕水平肌层的完整性而定,如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层已经很薄,清宫则为绝对禁忌［3,4］。清宫术前向患者和家属详细解释手术治疗的必要性,完善各项实验室检查, 建立并保留静脉通道,可以随时进行输血或补液的准备。予心电监护,密切观察生命体征变化。严密观察患者阴道流血情况,做好出血量、色、气味的变化评估,了解患者腹痛情况。
2.4 宫腔镜术后护理 去枕平卧6 h,密切观察患者生命体征变化。观察排尿情况,早期督促、指导和协助患者排尿。尽早活动,术后6 h内可指导患者床上适当翻身, 6 h后可下床活动,并逐渐增加活动量［5］。术后可用1∶5000高锰酸钾溶液清洗外阴，保持外阴清洁。
2.5 子宫动脉栓塞术护理
2.5.1 术前准备 介入治疗术前做好心电图、胸片、血型、血常规、出凝血时间等各项检查,遵医嘱做碘过敏试验，术前12 h禁食，6 h禁饮，在患者双侧足背动脉搏动明显处用笔标记，建立静脉通道，备血。
2.5.2 术后护理 患者取平卧位,保持穿刺侧肢体伸直并制动6 h。穿刺点用弹力绷带包扎并用沙袋加压6 h。注意观察穿刺点敷料是否渗血、有无皮下血肿或淤斑。观察下肢足背动脉搏动及皮肤颜色、温度,绝对卧床24 h方可下床活动。动脉栓塞后局部组织缺血,部分坏死物吸收致发热［6］，应密切监测生命体征变化。注意观察患者尿液的颜色、性质和量,并鼓励患者多饮水,保持尿道通畅。术后重视患者有无腹痛主诉及阴道流血情况,如再次出现腹痛及阴道流血,立即报告医生,以防止大出血、子宫破裂等严重并发症的发生。
3 讨论
CSP的发生是由于受精卵通过切口疤痕处的微小通道植入子宫肌层,这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产术手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损［7］。因此, 做好产前健康教育，医务人员应严格掌握剖宫产指征，积极提倡自然分娩。利用门诊产前检查的机会，让孕妇及家属观看有关自然分娩的录像，认识到分娩疼痛是正常的生理过程，是可以耐受的，从而消除其紧张恐惧心理；严格手术操作，做好避孕宣传,减少不必要的子宫侵入性手术。
CSP的早期阶段与一般妊娠相似,有停经史或停经后阴道出血,阴道彩色B超可进行早期诊断。护理人员在工作中对剖宫产再次妊娠要高度重视,警惕剖宫产瘢痕妊娠, 正确处理对保留患者的生育功能具有重要意义［8］。护理重点在于加强病情观察,精心做好清宫术及子宫动脉栓塞术的相关护理,正确实施药物治疗,减少子宫切除率,提高剖宫产瘢痕妊娠患者的生活质量。
参 考 文 献
［1］ Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scarectopic pregnancies:e-tiology,diagnoses, andmanagement［J］.Obstet Gynecol，2006,107(6):1373-1381.
［2］ 李筱梅,张庆.氨甲蝶呤联合米非司酮治疗非破裂型宫外孕疗效观察.医药论坛杂志,2003,5 (10):12-15.
［3］ 周萍.子宫动脉化疗灌注加栓塞术终止子宫切口妊娠的护理［J］.护理学杂志2007,22(3):48-49.
［4］ 邱笑飞，张小芬，淮丽. 应用子宫动脉栓塞术加刮宫术中止子宫瘢痕部位妊娠的观察及护理［J］.中国现代医生，2010,48（36）：67-68.
［5］ 康伟.宫腔镜手术患者的护理［J］.现代护理，2001，7(1):34-35.
［6］ J urkovic D,Hillaby K,Woelfer B，et al. First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220.
［7］ Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographie diagnosis of auterine defeet in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage［J］.Ult rasound Obstet Oynecot，2003，21(5):501-503.
［8］ 任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理［J］.现代妇产科进展，2007，16(6)：434.
（收稿日期：2011-09-16）
（本文编辑：梅宏伟）