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【摘 要】 基于《素问·至真要大论篇》“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论，探讨强直性脊柱炎的中医发病机制及治疗思路。认为机体肾阳亏虚，督脉失荣，寒邪外袭，内外合邪致寒凝血瘀，为强直性脊柱炎的基本病因病机。提出温肾通督之治疗原则，且该原则贯穿强直性脊柱炎治疗的始终。
【关键词】 强直性脊柱炎;诸寒收引;皆属于肾;温肾通督;治疗
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性进行性炎性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴关节，且不同程度累及骶髂关节和周围关节，属于血清阴性脊柱关节病的一种[1]。本病具有家族遗传倾向，虽然人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）与AS的发病密切相关，但是具体发病机制尚不明确，故日益成为脊柱关节病领域治疗研究的热点及难点之一[2]。
AS属中医学“痹病”范畴，根据其腰骶、胸背疼痛等不同临床症状，又称为“大偻”“骨痹”“肾痹”“龟背”“竹节风”等。纵观古今各中医医家的相关论述，普遍认为AS的病机为本虚标实，肾虚为本，邪侵督滞为标，尤以寒邪为先[3-5]。《素问·至真要大论篇》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”肾脏病变与“寒”“收”“引”类病证有一定的内在联系。基于此，本文将探讨“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论在AS临证施治中的应用，浅析如下。
1 “诸寒收引，皆属于肾”之理论内涵
“诸寒收引，皆属于肾”是古人对“寒”“收”“引”类病证与肾脏病变内在关系的高度概括。王冰注曰：“收，敛也;引，急也。”其中，“收”“引”是关节间病，筋骨关节失去正常的屈伸能力，而呈现出收引的状态。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒邪侵袭人体时可致气机收敛，腠理闭塞，经络凝坚，关节收缩挛急而发疼痛。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓……在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾为寒水之脏，内藏元阴元阳，主温煦蒸腾气化。肾阳虚则温化失职、气血凝滞，不能濡养经脉筋骨，致筋骨失荣，从而出现关节活动不利。然寒有内寒和外寒之分，此处所言“诸寒收引，皆属于肾”是指看到“寒”“收”“引”类病证时，首先应该考虑是肾脏系统发生某种病变，而非将所有因寒而出现收引的病证都归属于肾，亦不可认为肾脏系统病变一定会出现“寒”“收”“引”类病证[6]。
2 “诸寒收引，皆属于肾”与AS的内在联系
2.1 肾虚是AS发病的内在根据
2.1.1 AS病本首责于肾虚 AS发病具有家族遗传倾向，与中医论述的肾为“先天之本”不谋而合。《医宗必读》言：“先天之本在肾。”《素问·本神篇》曰：“生之来，谓之精。”肾所藏精禀受于父母，肾精充足则禀赋强盛，不足则羸弱。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者……其充在骨。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨的生长发育赖于髓的充养。若肾虚则骨失其所养而脊不坚，故肾精充足是骨坚脊固的先决条件。
2.1.2 肾虚可反映于脊柱 胸腰背疼痛、晨僵及活动度减少是AS的典型临床表现。《素问·痹论篇》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”精生髓，髓养骨，脊柱作为躯体最大的骨骼，若肾精不足则髓空而脊背腰胯无以濡养，易被外邪侵袭，日久筋伤骨损，脊柱弯曲、僵直而致本病。故脊柱关节之不适感，可被视为肾脏病变一个重要的映射反应。
2.1.3 发病部位与经脉循行 AS特征性表现为脊柱之中轴关节及足跟等外周关节的不适，这些部位分别是督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经的经脉循行所过之处。脊柱关节的不适与督脉、足太阳膀胱经病变关系密切，足跟痛侧重于足少阴肾经病变。然督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经的经脉循行均与肾联系密切，可视为肾脏的经脉分支。
督脉行于脊背正中。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉从腰骶至颈椎纵贯整个脊柱。《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，挟膂上脊，散头上…… 实则脊强，虚则头重。”提出脊柱多处关节强直、僵硬等症状是肾督病变所致的结果。《证治准绳》言：“督脉者与冲任本一脉，初与阳明合筋合于阴器，故属于肾而为作强也。”督脉为阳脉之海，肾为阳气之根，肾阳充则督脉足，肾阳虚则督脉空，故督脉可归属于肾。
足太阳膀胱经行于脊柱两侧。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱……其支者，从腰中，下挟脊，贯臀……其支者，从膊内左右，别下，贯胛，挟脊内，过髀枢……。”足太阳膀胱经所过的“项”“肩膊”“脊内”“腰中”“膂”“臀”“胛”“髀枢”等部位，或是脊柱关节或为肌腱附着点，均是AS病变部位所在。《素问·热论篇》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”提示足太阳膀胱经上连风府与督脉相通，下络肾属膀胱，故足太阳膀胱经的病变亦为督脉、足少阴肾经及肾脏之病变。
足少阴肾经绕足跟。《灵枢·经脉》曰：“足少阴之别，名曰大钟，当踝后绕跟……。”足跟是足少阴肾经循行所过之处，故足跟痛与肾密切相关。而足跟痛又是AS外周肌腱附着点炎症主要部位之一，因此，AS足跟痛的症状与足少阴肾经的经脉循行有关。
综上所述，AS的诸多症状如脊柱关节疼痛、活动不利、僵硬、足跟痛等，分别与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经、肾的病变相关。然督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经归根结底隶属于肾，故肾虚是AS发生的直接或间接病因，且贯穿于AS病程之始终。
2.2 寒性收引是AS发生的重要诱因
2.2.1 寒性收引，气血痹阻 《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”《素问·调经论篇》又云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”以上论述表明，筋骨关节活动靠气血的濡养，而气血的运行又具有寒涩温行的特点，故当寒邪侵袭督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经时，气血流通不畅，致使其循行所过之处失于濡养而发痹病。正如《素问·至真要大论篇》所言：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。” 2.2.2 寒邪直中肾与骨 《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓……在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾、骨、寒气本是同根生，根据中医同气相感理论，当寒邪内犯时，体首伤骨，脏首伤肾。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”寒为阴邪，易伤阳气，肾阳为一身阳气之本，肾阳被伤则温煦失司，气凝血涩，脊骨关节失荣而受损。故外寒内犯时直中肾与骨，日久不去致大偻也。
综上所论，肾虚是AS发生的先决条件，寒邪是AS發生的重要诱因，这与“诸寒收引，皆属于肾”的病机论述十分类似。故用“诸寒收引，皆属于肾”这一病机理论指导AS的临床论治，可起到提纲挈领的作用。
3 “诸寒收引，皆属于肾”之理论与AS治疗
古人云：“扬汤止沸，不如釜底抽薪。”中医治则亦指导我们：“急则治标，缓则治本，治病求
本。”虽然AS致病的主要因素是寒邪，但是肾阳虚才是寒邪产生与加重的根本病因，溯本求源，肾阳虚才是AS发病的真正原因。因此，治疗AS时应紧扣“肾阳虚”这个主要矛盾。而“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论在AS的治疗过程中可起到纲举目张的作用。彭江云[7]认为，肾虚督寒是AS基本病机，但久病入络、久痹必瘀、不通不荣，可致使其病程缠绵或进一步加重，治疗时常常遵循温肾通督的原则，并根据患者各自病机偏重的特点，确立具体的治疗方法，临证时常用强脊方加减。本方系彭江云的经验方，由桂枝附子汤合身痛逐瘀汤化裁而来，主要药物组成为附子（开水先煎3 h，不麻为度）30 g、桂枝15 g、川芎15 g、白芍15 g、细辛9 g、炙麻黄15 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒杜仲15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、鸡血藤15 g、制没药10 g、五灵脂10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。桂枝附子汤出自《金匮要略》，主治风湿相搏，身体痛烦，不能转侧诸证，加入杜仲、狗脊、骨碎补、淫羊藿等补肾阳、壮筋骨之品，对肾虚督寒型AS具有较好的疗效。彭江云虽在治疗中重用附子，剂量一般为30～100 g，但具体的剂量要随病情而定，强调辨证准确，方药对证，煎煮得法。身痛逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，方中秦艽、羌活祛风除湿通络，桃仁、红花、当归、五灵脂活血化瘀，川芎行气止痛，怀牛膝、地龙疏通经络以利关节。两方合用，临证加减，契合肾虚督寒久瘀型AS病因病机，临床疗
效佳。
4 病案举例
患者，男，40岁，2020年6月15日初诊。以反复腰骶部疼痛10年，加重1个月为主诉。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，多在活动后或夜间加重，翻身困难，曾在云南省某医院行双侧骶髂CT示双侧骶髂关节炎，HLA-B27阳性，确诊为AS，予柳氮磺吡啶肠溶片及其他药物（具体不详）治疗后症状有所缓解，数日后自行停药。之后间断服用双氯芬酸钠缓释片、依托考昔等非甾体抗炎药，疼痛时轻时重，未规范化治疗。近1个月来因受凉后出现腰骶部关节疼痛进行性加重。现症见：腰骶部疼痛，活动后疼痛加重，弯腰受限，夜间时有痛醒，翻身困难，恶寒怕冷，四肢乏力，纳眠可，二便调，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）。治宜温肾壮督，散寒化瘀。方用强脊方加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h，不麻为度）90 g、桂枝15 g、
川芎15 g、白芍15 g、细辛9 g、炙麻黄15 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒杜仲15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、鸡血藤15 g、五灵脂10 g、炒薏苡仁30 g、杜仲15 g、生姜10 g、茯苓30 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。
2020年6月22日二诊，患者诉腰骶部关节疼痛较前缓解，恶寒明显改善，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治宜温肾通督，散寒通络，上方白附片减为60 g，去鸡血藤、五灵脂。7剂，煎服方法同前。
2020年7月3日三诊，患者诉腰骶部疼痛明显缓解，翻身困难较前明显改善，恶寒怕冷基本消失，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治宜散寒除湿，通络止痛。方用桂枝附子汤加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h，不麻为度）
30 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙麻黄15 g、细辛6 g、川芎15 g、炒薏苡仁30 g、茯苓30 g、白豆蔻10 g、防风10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，煎服方法同前。
按语：初诊时，西医根据患者病史、症状、体征及相关检查，诊断为AS是明确的，中医四诊合参，辨证为大偻（肾虚督寒证），以温肾壮督、散寒化瘀为治法，方用强脊方加减，方中用大剂量白附片温肾散寒，麻黄、桂枝、细辛散表寒，川芎、当归、白芍、桃仁、红花、鸡血藤、五灵脂活血通络，杜仲、烫狗脊、骨碎补、淫羊藿补肾壮骨，炒薏苡仁、生姜、大枣、甘草护胃。二诊时，患者症状较前显著缓解，根据“效不更方”的原则，附子剂量减少，以防温阳太甚而劫阴。三诊时，患者诉腰骶部疼痛明显缓解，翻身困难较前明显改善，恶寒怕冷症状基本消失，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。在前期治疗的基础上，患者肾虚督寒症状已基本改善，然寒湿之邪仍留恋在标，恐其再次内犯，故改用桂枝附子汤意在扶阳卫表、调和营卫。茯苓、薏苡仁、豆蔻顾护脾胃，且顾护脾胃的思想贯穿治疗的始终。
5 结 语
综上所述，AS具有家族聚集性发病的特点，多因禀赋不足、肾精竭乏、督脉亏空、易受寒邪等导致发病。以脊柱多关节的疼痛、晨僵、活动受限和足跟痛为主症，这些发病部位与足少阴肾经、足太阳膀胱经和督脉的循行路线息息相关，然归根结底均与“肾”密切相关，这与《素问·至真要大论篇》所言的“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论十分契合。临床上从“诸寒收引，皆属于肾”之角度指导AS的治疗，常常可取得很好的疗效。因此，对于AS的治疗，从中医整体观念与辨证论治的角度出发，临证时多采用温肾通督壮骨法加减治疗，往往疗效颇佳，从而验证了肾虚寒凝血瘀是AS的基本病机。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[2] 丁繁荣，姜萍，刘巍.强直性脊柱炎发病机制的研究进展[J].山东医药，2019，59（17）：102-105.
[3] 刘念，沈嘉艳，许飞，等.强直性脊柱炎的中医诊疗进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（12）：73-76.
[4] 林智鑫，陈凯，陈海鹏.强直性脊柱炎中医治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：64-67.
[5] 郭婷婷，邱明山，陈进春.强直性脊柱炎中医外治的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：72-76.
[6] 柴瑞震.《黄帝内经》“病机十九条”的研究[J].中医学报，2010，25（3）：419-422.
[7] 肖勇洪，秦天楠，刘念.彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：49-50，54.
收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-25
【关键词】 强直性脊柱炎;诸寒收引;皆属于肾;温肾通督;治疗
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性进行性炎性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴关节，且不同程度累及骶髂关节和周围关节，属于血清阴性脊柱关节病的一种[1]。本病具有家族遗传倾向，虽然人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）与AS的发病密切相关，但是具体发病机制尚不明确，故日益成为脊柱关节病领域治疗研究的热点及难点之一[2]。
AS属中医学“痹病”范畴，根据其腰骶、胸背疼痛等不同临床症状，又称为“大偻”“骨痹”“肾痹”“龟背”“竹节风”等。纵观古今各中医医家的相关论述，普遍认为AS的病机为本虚标实，肾虚为本，邪侵督滞为标，尤以寒邪为先[3-5]。《素问·至真要大论篇》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”肾脏病变与“寒”“收”“引”类病证有一定的内在联系。基于此，本文将探讨“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论在AS临证施治中的应用，浅析如下。
1 “诸寒收引，皆属于肾”之理论内涵
“诸寒收引，皆属于肾”是古人对“寒”“收”“引”类病证与肾脏病变内在关系的高度概括。王冰注曰：“收，敛也;引，急也。”其中，“收”“引”是关节间病，筋骨关节失去正常的屈伸能力，而呈现出收引的状态。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒邪侵袭人体时可致气机收敛，腠理闭塞，经络凝坚，关节收缩挛急而发疼痛。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓……在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾为寒水之脏，内藏元阴元阳，主温煦蒸腾气化。肾阳虚则温化失职、气血凝滞，不能濡养经脉筋骨，致筋骨失荣，从而出现关节活动不利。然寒有内寒和外寒之分，此处所言“诸寒收引，皆属于肾”是指看到“寒”“收”“引”类病证时，首先应该考虑是肾脏系统发生某种病变，而非将所有因寒而出现收引的病证都归属于肾，亦不可认为肾脏系统病变一定会出现“寒”“收”“引”类病证[6]。
2 “诸寒收引，皆属于肾”与AS的内在联系
2.1 肾虚是AS发病的内在根据
2.1.1 AS病本首责于肾虚 AS发病具有家族遗传倾向，与中医论述的肾为“先天之本”不谋而合。《医宗必读》言：“先天之本在肾。”《素问·本神篇》曰：“生之来，谓之精。”肾所藏精禀受于父母，肾精充足则禀赋强盛，不足则羸弱。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者……其充在骨。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨的生长发育赖于髓的充养。若肾虚则骨失其所养而脊不坚，故肾精充足是骨坚脊固的先决条件。
2.1.2 肾虚可反映于脊柱 胸腰背疼痛、晨僵及活动度减少是AS的典型临床表现。《素问·痹论篇》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”精生髓，髓养骨，脊柱作为躯体最大的骨骼，若肾精不足则髓空而脊背腰胯无以濡养，易被外邪侵袭，日久筋伤骨损，脊柱弯曲、僵直而致本病。故脊柱关节之不适感，可被视为肾脏病变一个重要的映射反应。
2.1.3 发病部位与经脉循行 AS特征性表现为脊柱之中轴关节及足跟等外周关节的不适，这些部位分别是督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经的经脉循行所过之处。脊柱关节的不适与督脉、足太阳膀胱经病变关系密切，足跟痛侧重于足少阴肾经病变。然督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经的经脉循行均与肾联系密切，可视为肾脏的经脉分支。
督脉行于脊背正中。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉从腰骶至颈椎纵贯整个脊柱。《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，挟膂上脊，散头上…… 实则脊强，虚则头重。”提出脊柱多处关节强直、僵硬等症状是肾督病变所致的结果。《证治准绳》言：“督脉者与冲任本一脉，初与阳明合筋合于阴器，故属于肾而为作强也。”督脉为阳脉之海，肾为阳气之根，肾阳充则督脉足，肾阳虚则督脉空，故督脉可归属于肾。
足太阳膀胱经行于脊柱两侧。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱……其支者，从腰中，下挟脊，贯臀……其支者，从膊内左右，别下，贯胛，挟脊内，过髀枢……。”足太阳膀胱经所过的“项”“肩膊”“脊内”“腰中”“膂”“臀”“胛”“髀枢”等部位，或是脊柱关节或为肌腱附着点，均是AS病变部位所在。《素问·热论篇》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”提示足太阳膀胱经上连风府与督脉相通，下络肾属膀胱，故足太阳膀胱经的病变亦为督脉、足少阴肾经及肾脏之病变。
足少阴肾经绕足跟。《灵枢·经脉》曰：“足少阴之别，名曰大钟，当踝后绕跟……。”足跟是足少阴肾经循行所过之处，故足跟痛与肾密切相关。而足跟痛又是AS外周肌腱附着点炎症主要部位之一，因此，AS足跟痛的症状与足少阴肾经的经脉循行有关。
综上所述，AS的诸多症状如脊柱关节疼痛、活动不利、僵硬、足跟痛等，分别与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经、肾的病变相关。然督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经归根结底隶属于肾，故肾虚是AS发生的直接或间接病因，且贯穿于AS病程之始终。
2.2 寒性收引是AS发生的重要诱因
2.2.1 寒性收引，气血痹阻 《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”《素问·调经论篇》又云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”以上论述表明，筋骨关节活动靠气血的濡养，而气血的运行又具有寒涩温行的特点，故当寒邪侵袭督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经时，气血流通不畅，致使其循行所过之处失于濡养而发痹病。正如《素问·至真要大论篇》所言：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。” 2.2.2 寒邪直中肾与骨 《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓……在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾、骨、寒气本是同根生，根据中医同气相感理论，当寒邪内犯时，体首伤骨，脏首伤肾。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”寒为阴邪，易伤阳气，肾阳为一身阳气之本，肾阳被伤则温煦失司，气凝血涩，脊骨关节失荣而受损。故外寒内犯时直中肾与骨，日久不去致大偻也。
综上所论，肾虚是AS发生的先决条件，寒邪是AS發生的重要诱因，这与“诸寒收引，皆属于肾”的病机论述十分类似。故用“诸寒收引，皆属于肾”这一病机理论指导AS的临床论治，可起到提纲挈领的作用。
3 “诸寒收引，皆属于肾”之理论与AS治疗
古人云：“扬汤止沸，不如釜底抽薪。”中医治则亦指导我们：“急则治标，缓则治本，治病求
本。”虽然AS致病的主要因素是寒邪，但是肾阳虚才是寒邪产生与加重的根本病因，溯本求源，肾阳虚才是AS发病的真正原因。因此，治疗AS时应紧扣“肾阳虚”这个主要矛盾。而“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论在AS的治疗过程中可起到纲举目张的作用。彭江云[7]认为，肾虚督寒是AS基本病机，但久病入络、久痹必瘀、不通不荣，可致使其病程缠绵或进一步加重，治疗时常常遵循温肾通督的原则，并根据患者各自病机偏重的特点，确立具体的治疗方法，临证时常用强脊方加减。本方系彭江云的经验方，由桂枝附子汤合身痛逐瘀汤化裁而来，主要药物组成为附子（开水先煎3 h，不麻为度）30 g、桂枝15 g、川芎15 g、白芍15 g、细辛9 g、炙麻黄15 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒杜仲15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、鸡血藤15 g、制没药10 g、五灵脂10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。桂枝附子汤出自《金匮要略》，主治风湿相搏，身体痛烦，不能转侧诸证，加入杜仲、狗脊、骨碎补、淫羊藿等补肾阳、壮筋骨之品，对肾虚督寒型AS具有较好的疗效。彭江云虽在治疗中重用附子，剂量一般为30～100 g，但具体的剂量要随病情而定，强调辨证准确，方药对证，煎煮得法。身痛逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，方中秦艽、羌活祛风除湿通络，桃仁、红花、当归、五灵脂活血化瘀，川芎行气止痛，怀牛膝、地龙疏通经络以利关节。两方合用，临证加减，契合肾虚督寒久瘀型AS病因病机，临床疗
效佳。
4 病案举例
患者，男，40岁，2020年6月15日初诊。以反复腰骶部疼痛10年，加重1个月为主诉。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，多在活动后或夜间加重，翻身困难，曾在云南省某医院行双侧骶髂CT示双侧骶髂关节炎，HLA-B27阳性，确诊为AS，予柳氮磺吡啶肠溶片及其他药物（具体不详）治疗后症状有所缓解，数日后自行停药。之后间断服用双氯芬酸钠缓释片、依托考昔等非甾体抗炎药，疼痛时轻时重，未规范化治疗。近1个月来因受凉后出现腰骶部关节疼痛进行性加重。现症见：腰骶部疼痛，活动后疼痛加重，弯腰受限，夜间时有痛醒，翻身困难，恶寒怕冷，四肢乏力，纳眠可，二便调，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）。治宜温肾壮督，散寒化瘀。方用强脊方加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h，不麻为度）90 g、桂枝15 g、
川芎15 g、白芍15 g、细辛9 g、炙麻黄15 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒杜仲15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、鸡血藤15 g、五灵脂10 g、炒薏苡仁30 g、杜仲15 g、生姜10 g、茯苓30 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。
2020年6月22日二诊，患者诉腰骶部关节疼痛较前缓解，恶寒明显改善，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治宜温肾通督，散寒通络，上方白附片减为60 g，去鸡血藤、五灵脂。7剂，煎服方法同前。
2020年7月3日三诊，患者诉腰骶部疼痛明显缓解，翻身困难较前明显改善，恶寒怕冷基本消失，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治宜散寒除湿，通络止痛。方用桂枝附子汤加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h，不麻为度）
30 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙麻黄15 g、细辛6 g、川芎15 g、炒薏苡仁30 g、茯苓30 g、白豆蔻10 g、防风10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，煎服方法同前。
按语：初诊时，西医根据患者病史、症状、体征及相关检查，诊断为AS是明确的，中医四诊合参，辨证为大偻（肾虚督寒证），以温肾壮督、散寒化瘀为治法，方用强脊方加减，方中用大剂量白附片温肾散寒，麻黄、桂枝、细辛散表寒，川芎、当归、白芍、桃仁、红花、鸡血藤、五灵脂活血通络，杜仲、烫狗脊、骨碎补、淫羊藿补肾壮骨，炒薏苡仁、生姜、大枣、甘草护胃。二诊时，患者症状较前显著缓解，根据“效不更方”的原则，附子剂量减少，以防温阳太甚而劫阴。三诊时，患者诉腰骶部疼痛明显缓解，翻身困难较前明显改善，恶寒怕冷症状基本消失，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。在前期治疗的基础上，患者肾虚督寒症状已基本改善，然寒湿之邪仍留恋在标，恐其再次内犯，故改用桂枝附子汤意在扶阳卫表、调和营卫。茯苓、薏苡仁、豆蔻顾护脾胃，且顾护脾胃的思想贯穿治疗的始终。
5 结 语
综上所述，AS具有家族聚集性发病的特点，多因禀赋不足、肾精竭乏、督脉亏空、易受寒邪等导致发病。以脊柱多关节的疼痛、晨僵、活动受限和足跟痛为主症，这些发病部位与足少阴肾经、足太阳膀胱经和督脉的循行路线息息相关，然归根结底均与“肾”密切相关，这与《素问·至真要大论篇》所言的“诸寒收引，皆属于肾”之病机理论十分契合。临床上从“诸寒收引，皆属于肾”之角度指导AS的治疗，常常可取得很好的疗效。因此，对于AS的治疗，从中医整体观念与辨证论治的角度出发，临证时多采用温肾通督壮骨法加减治疗，往往疗效颇佳，从而验证了肾虚寒凝血瘀是AS的基本病机。
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收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-25