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【摘要】 目的：探讨股骨头缺血性坏死(ANFH)介入治疗效果。方法：对21例股骨头缺血坏死患者采用介入治疗的完整临床资料进行回顾分析研究。结果：在介入治疗后2个月对患者进行随诊，股骨头缺血性坏死的临床症状明显改善，疼痛消失，缓解率达到89.8％，X线、CT 复查，65.3%的患者有不同程度的骨质修复，新骨形成。结论：介入治疗股骨头缺血坏死是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 股骨头；缺血性坏死；介入治疗
The Experienceof intervention21 cases of avascular necrosis
Bing changjian1Chenfuhai2Shanlianmei3Dengxianghong3
(1.Health Centerof JuxiananzhuangShangdong JuxianShangdong276532；
2.The Second Health Centerof JuxianfulaishanShangdong JuxianShangdong276511；
3.The Liuguanzhuang Branch ofShandong Juxian People's Hospital JuxianShangdong276512)
【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effects of interventional treatment of adult avascular necrosis of head (ANFH)MethodThe clinical data of 21 cases suffered from ANFH treated with interventional therapy were analyzedResultsAfter two months with the interventional treatment，the clinical symptoms of ANFH were improved distinctly，pains of the patients were relieved at89.8% With X-ray，CT review，there were bone repairing and new bone formation in various degreesConclusionInterventional treatment for ANFH is a safe and effective treatment
【Key Words】Femoral head ；Avascular necrosis；Interventional therapy
股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head,ANFH)是骨伤科疑难症之一，其病因较多，病理变化较为复杂，致残率高。自2009年5月到2010年5月以来，莒县安庄镇卫生院、莒县浮来山镇第二卫生院、莒县人民医院刘官庄分院共采用Seldinger技术对21例早中期患者进行介入治疗，经临床观察疗效较为满意,现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共21例，其中男13例，女8例，年龄21~62岁，平均36岁。双侧4例，单侧17例（其中右侧8例,左侧9例），共25髋。病程3个月~2年，均经X线平片、CT或MRI确诊。临床表现主要为患髋疼痛、患肢活动受限、跛行。由三位高年资医师，依照马在山ANFH髋关节功能分级标准，对本组病例进行关节功能分级，结果示一级5髋、二级8髋、三级7髋、四级5髋。
1.2治疗方法
采用Seldinger穿刺术，经股动脉插管，将5 F的Cobra导管超选择至患侧闭孔动脉圆韧带支和股深动脉的旋内动脉、旋外侧动脉，逐一经导管注入76%泛影葡胺10 ml行血管造影，观察患侧股骨头的供血情况。在每一靶血管内，于30 min内缓慢依次注入尿激酶20万U(以生理盐水50 ml稀释)。丹参10 ml(生理盐水100 ml稀释)、川芎嗪20 mg(生理盐水100 ml稀释);所有靶血管注药结束15 min后行血管造影，观察旋股内外侧动脉的直径、分支数量。术后静脉滴注尿激酶5万U/d、654-2 10 mg、低分子右旋糖苷500 ml/d，共用1周，,治疗期间注意每日复查出凝血时间，防止患者出血或有出血倾向，口服阿斯匹林75 mg，1次/d，复方丹参片3片，3次/d，连服6个月。一次介入治疗后6周左右，再进行下一次介入治疗以增强疗效。
1.3统计学分析
采用李喜东等设计三线法，第一次治疗及第二次治疗血管造影计数所得结果，经检验，P<005为治疗前后血管计数差异有统计学意义，患侧股骨头经治疗后血管计数增多。
2结果
2.1临床症状改善情况
经过2~3次介入治疗术后2个月随访，患髋疼痛消失10髋（40％），疼痛明显缓解6髋（24％），疼痛有所缓解6髋(24%)，疼痛无改变3髋（12%）。介入治疗术后髋关节功能恢复情况：9髋关节功能恢复正常， 4髋关节功能达到一级，4髋关节功达到二级，5髋关节功能达到三级，3髋关节功能四级。
2.2介入治疗血管造影表现
初次介入治疗前血管造影发现，ANFH患者大多旋股内、外动脉及闭孔动脉变细，部分截断，股骨头染色较淡；第二次介入治疗时血管造影可见上述动脉增粗、增多，截断血管可有再通，股骨头染色增强，供血得到改善。
2.3影像学随访情况
对介入治疗前及介入治疗后3~16个月的股骨头X线及CT或（和）MRI检查资料进行分析，结果提示16患髋股骨头有不同程度的骨质修复，死骨中心边缘有吸收，范围缩小，骨破坏区新生骨形成，骨小梁贯穿其间且密度增高，9髋无明显改变。
3讨论
3.1股骨头缺血性坏死介入治疗理论根据
国内外学者对ANFH进行了大量研究，病因学说甚多，各种治疗方法的选择及评价仍存在很大争议。然而不论是何种原因所致ANFH，其结果都是造成股骨头供养血管受损，血管闭塞及中断，造成髓内压增高，髓内微循环淤滞，静脉回流障碍，从而引起动脉供血不足，导致骨坏死。介人溶栓治疗ANFH，经股动脉插管超选择对侧病变区靶血管直接将溶栓药物，活血化瘀药物以及扩血管药物注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，改善微循环，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。
3.2ANFH介入治疗的药物选择
根据 ANFH发病机制，治疗本病的关键在于解除股骨头血液循环障碍，因此，从溶栓、活血化瘀以及扩血管方面选择药物。尿激酶是一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解。654－2为M胆碱受体阻断药，可解除血管痉挛，使血管扩张，尤其是对于微血管，右旋糖肝能提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，降低血液黏滞度，加速红细胞流速，改善外周循环，达到活血化瘀，通脉养心的功能。丹参、川芎嗪亦具活血化淤之功效，经导管注入以上药物，可调节微血管管径，降低外周阻力，从而有效地改善股骨头内的血液供应，使髋关节的微血管和股骨头的营养得到改善，促进坏死骨质吸收和新骨重建。
33ANFH介入治疗效果相关因素：患者年龄、病程长短与治疗效果具有一定的关系。年轻、病程短，骨质破坏轻的Ⅰ期、Ⅱ期患者，疗效明显，疼痛症状可完全消失，坏死骨大部分吸收及新骨形成；骨质破坏严重的Ⅲ期、Ⅳ期患者疗效差。因此ANFH的早期诊断极为重要。有关文献报道CT、MRI对早期股骨头缺血性坏死影像诊断率明显高于X线平片，CT阳性率为83.7%。MRI准确率为97.7%。国外文献报道MRI敏感性可达100%。,因此对临床可疑股骨头缺血性坏死病例，应尽早做多方面影像学查，以免延误病情影响治疗效果。
3.4介入治疗后辅助治疗及注意事项
术后卧床休息，尤其是避免患肢负重，可以减轻新生血管的损伤；另外禁止饮酒、禁吃或少吃刺激性食物，对提高疗效也很重要。介入血管内灌注药物治疗ANFH是超选择靶器官治疗，避免了全身用药的盲目性，效果明显，疗效可靠，操作简单、易行，无需昂贵的设备，值得在基层医院推广使用。
参考文献
[1]马在山.马氏中医治疗股骨头坏死[M].北京：人民出版社，1994.
[2]张富强，曹建明，陈君坤.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].介入放射学杂志，2001,10.
[3]赵炬才，张铁良.髋关节外科学[M].北京：中国医药出版社，1996.
[4]汪和平，黄新宇，王宏，等.股骨头缺血坏死介入治疗的临床研究[J].实用放射学杂志，2002，18.
[5]李喜东，褚建国，范力军，等.股骨头缺血坏死的介入治疗[J].中华放射学杂志，1995.
作者简介： 邴长建，男，1996年毕业于山东医专临床医学系，2004年毕业于山东大学临床医学系，从事骨科专业15年，发表论文5篇。
【关键词】 股骨头；缺血性坏死；介入治疗
The Experienceof intervention21 cases of avascular necrosis
Bing changjian1Chenfuhai2Shanlianmei3Dengxianghong3
(1.Health Centerof JuxiananzhuangShangdong JuxianShangdong276532；
2.The Second Health Centerof JuxianfulaishanShangdong JuxianShangdong276511；
3.The Liuguanzhuang Branch ofShandong Juxian People's Hospital JuxianShangdong276512)
【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effects of interventional treatment of adult avascular necrosis of head (ANFH)MethodThe clinical data of 21 cases suffered from ANFH treated with interventional therapy were analyzedResultsAfter two months with the interventional treatment，the clinical symptoms of ANFH were improved distinctly，pains of the patients were relieved at89.8% With X-ray，CT review，there were bone repairing and new bone formation in various degreesConclusionInterventional treatment for ANFH is a safe and effective treatment
【Key Words】Femoral head ；Avascular necrosis；Interventional therapy
股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head,ANFH)是骨伤科疑难症之一，其病因较多，病理变化较为复杂，致残率高。自2009年5月到2010年5月以来，莒县安庄镇卫生院、莒县浮来山镇第二卫生院、莒县人民医院刘官庄分院共采用Seldinger技术对21例早中期患者进行介入治疗，经临床观察疗效较为满意,现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共21例，其中男13例，女8例，年龄21~62岁，平均36岁。双侧4例，单侧17例（其中右侧8例,左侧9例），共25髋。病程3个月~2年，均经X线平片、CT或MRI确诊。临床表现主要为患髋疼痛、患肢活动受限、跛行。由三位高年资医师，依照马在山ANFH髋关节功能分级标准，对本组病例进行关节功能分级，结果示一级5髋、二级8髋、三级7髋、四级5髋。
1.2治疗方法
采用Seldinger穿刺术，经股动脉插管，将5 F的Cobra导管超选择至患侧闭孔动脉圆韧带支和股深动脉的旋内动脉、旋外侧动脉，逐一经导管注入76%泛影葡胺10 ml行血管造影，观察患侧股骨头的供血情况。在每一靶血管内，于30 min内缓慢依次注入尿激酶20万U(以生理盐水50 ml稀释)。丹参10 ml(生理盐水100 ml稀释)、川芎嗪20 mg(生理盐水100 ml稀释);所有靶血管注药结束15 min后行血管造影，观察旋股内外侧动脉的直径、分支数量。术后静脉滴注尿激酶5万U/d、654-2 10 mg、低分子右旋糖苷500 ml/d，共用1周，,治疗期间注意每日复查出凝血时间，防止患者出血或有出血倾向，口服阿斯匹林75 mg，1次/d，复方丹参片3片，3次/d，连服6个月。一次介入治疗后6周左右，再进行下一次介入治疗以增强疗效。
1.3统计学分析
采用李喜东等设计三线法，第一次治疗及第二次治疗血管造影计数所得结果，经检验，P<005为治疗前后血管计数差异有统计学意义，患侧股骨头经治疗后血管计数增多。
2结果
2.1临床症状改善情况
经过2~3次介入治疗术后2个月随访，患髋疼痛消失10髋（40％），疼痛明显缓解6髋（24％），疼痛有所缓解6髋(24%)，疼痛无改变3髋（12%）。介入治疗术后髋关节功能恢复情况：9髋关节功能恢复正常， 4髋关节功能达到一级，4髋关节功达到二级，5髋关节功能达到三级，3髋关节功能四级。
2.2介入治疗血管造影表现
初次介入治疗前血管造影发现，ANFH患者大多旋股内、外动脉及闭孔动脉变细，部分截断，股骨头染色较淡；第二次介入治疗时血管造影可见上述动脉增粗、增多，截断血管可有再通，股骨头染色增强，供血得到改善。
2.3影像学随访情况
对介入治疗前及介入治疗后3~16个月的股骨头X线及CT或（和）MRI检查资料进行分析，结果提示16患髋股骨头有不同程度的骨质修复，死骨中心边缘有吸收，范围缩小，骨破坏区新生骨形成，骨小梁贯穿其间且密度增高，9髋无明显改变。
3讨论
3.1股骨头缺血性坏死介入治疗理论根据
国内外学者对ANFH进行了大量研究，病因学说甚多，各种治疗方法的选择及评价仍存在很大争议。然而不论是何种原因所致ANFH，其结果都是造成股骨头供养血管受损，血管闭塞及中断，造成髓内压增高，髓内微循环淤滞，静脉回流障碍，从而引起动脉供血不足，导致骨坏死。介人溶栓治疗ANFH，经股动脉插管超选择对侧病变区靶血管直接将溶栓药物，活血化瘀药物以及扩血管药物注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，改善微循环，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。
3.2ANFH介入治疗的药物选择
根据 ANFH发病机制，治疗本病的关键在于解除股骨头血液循环障碍，因此，从溶栓、活血化瘀以及扩血管方面选择药物。尿激酶是一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解。654－2为M胆碱受体阻断药，可解除血管痉挛，使血管扩张，尤其是对于微血管，右旋糖肝能提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，降低血液黏滞度，加速红细胞流速，改善外周循环，达到活血化瘀，通脉养心的功能。丹参、川芎嗪亦具活血化淤之功效，经导管注入以上药物，可调节微血管管径，降低外周阻力，从而有效地改善股骨头内的血液供应，使髋关节的微血管和股骨头的营养得到改善，促进坏死骨质吸收和新骨重建。
33ANFH介入治疗效果相关因素：患者年龄、病程长短与治疗效果具有一定的关系。年轻、病程短，骨质破坏轻的Ⅰ期、Ⅱ期患者，疗效明显，疼痛症状可完全消失，坏死骨大部分吸收及新骨形成；骨质破坏严重的Ⅲ期、Ⅳ期患者疗效差。因此ANFH的早期诊断极为重要。有关文献报道CT、MRI对早期股骨头缺血性坏死影像诊断率明显高于X线平片，CT阳性率为83.7%。MRI准确率为97.7%。国外文献报道MRI敏感性可达100%。,因此对临床可疑股骨头缺血性坏死病例，应尽早做多方面影像学查，以免延误病情影响治疗效果。
3.4介入治疗后辅助治疗及注意事项
术后卧床休息，尤其是避免患肢负重，可以减轻新生血管的损伤；另外禁止饮酒、禁吃或少吃刺激性食物，对提高疗效也很重要。介入血管内灌注药物治疗ANFH是超选择靶器官治疗，避免了全身用药的盲目性，效果明显，疗效可靠，操作简单、易行，无需昂贵的设备，值得在基层医院推广使用。
参考文献
[1]马在山.马氏中医治疗股骨头坏死[M].北京：人民出版社，1994.
[2]张富强，曹建明，陈君坤.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].介入放射学杂志，2001,10.
[3]赵炬才，张铁良.髋关节外科学[M].北京：中国医药出版社，1996.
[4]汪和平，黄新宇，王宏，等.股骨头缺血坏死介入治疗的临床研究[J].实用放射学杂志，2002，18.
[5]李喜东，褚建国，范力军，等.股骨头缺血坏死的介入治疗[J].中华放射学杂志，1995.
作者简介： 邴长建，男，1996年毕业于山东医专临床医学系，2004年毕业于山东大学临床医学系，从事骨科专业15年，发表论文5篇。