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[摘要]文章借助分级诊疗政策在浙江省的实践，分析了浙江省分级诊疗政策推行现状，并探讨了进一步推进分级诊疗的措施。主要从患者认知、管理部门顶层设计以及医疗机构差异化三个角度出发进行分析，认为进一步推进分级诊疗需要实施以下措施：提升患者认知水平，改变患者非理性的就医理念；改革基金支付方式以引导普通病症患者留在基层医疗机构，改革人事薪酬制度以促进大医院人才下沉到基层；大医院要“剥离”普通病癥部门，实现由“大而全”转向“专而精”的发展路径。
[关键词]分级诊疗；卫生政策；政策评价
[DOI]1013939/jcnkizgsc201808044
1引言
分级诊疗是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。如果分级诊疗实施到位，就会形成一种有序的就医格局，将会极大地缓解困扰我国社会多年的“看病难”问题。尽管“看病难”问题原因复杂，医疗资源分布不均衡是重要原因，但是患者盲目相信大医院，一点小感冒也要跑到综合性的大医院就诊，也是造成“看病难”的重要原因。因为大医院有限的医疗资源被大量普通患者挤占，就会导致那些真正需要到大医院就诊的患者难以得到就诊机会。
以浙江省为例，全省截至2016年一共有31548个医疗机构，大医院只有1131个，其中综合性的大医院只有505个，占比仅为16%。而基层医疗机构为29811个，占比高达945%。分级诊疗政策要实现基层首诊和双向转诊，就是要让患者初次就诊首先选择这九成以上的基层医疗机构，把所有普通病症患者“留在”基层医疗机构，然后通过转诊机制将那些疑难杂症等基层医疗机构难以诊治的患者输送到大医院。而转诊的双向制度也可以让已接受大医院治疗并且能够在基层医疗机构实现进一步治疗的患者“回流”到基层医院，避免持续占据大医院医疗资源。这一系列措施将极大促进医疗资源的合理配置，对于缓解“看病难、看病贵”具有重要意义。
当前，分级诊疗政策在经过一段时间的试点以后在全国全面铺开。根据国家卫计委数据，截至2017年11月底，分级诊疗政策已经覆盖全国947%的地市。应该说我国目前已经初步建立了覆盖全国的分级诊疗制度，先行试点的地区已经积累了2～3年的经验，如何进一步推进分级诊疗、进一步促进医疗资源合理配置逐渐成为政策研究焦点。
2浙江省分级诊疗实施现状
2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在国家层面上首次提出了分级诊疗的概念。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》后，分级诊疗政策部署加快。就浙江省而言，从2014年年底开始，浙江省部分县区实施了分级诊疗试点。2016年，全省范围内全面实施分级诊疗。目前来看，实施情况良好，不仅彻底扭转了患者就诊向大医院集中的趋势，还使基层医疗机构就诊占比稳步提升。以浙江省历年门诊人次为例，在实施分级诊疗试点之前，2011年基层医疗机构占比达5136%，此后逐年下降，分别为5012%、4949%，直到降到2014年的4874%的最低点。分级诊疗大规模试点以后，2015年基层就诊人次占比回升到4995%，2016年超过50%，达5053%。
应该说，分级诊疗政策的推行直接改变了浙江省患者向大医院集中的趋势，促进了医疗资源的合理配置。进一步来看，分级诊疗在浙江省的实践也提供了具有浙江特色的解决方案。
“双下沉、两提升”助力分级诊疗政策落地实施。浙江省作为经济社会较为发达的省份，人民群众对于医疗卫生服务要求较高，就诊向大医院集中的状况更为严重。早在分级诊疗试点之前的2012年，浙江省委就提出推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度的“双下沉、两提升”要求，这一前瞻性的举措与随后铺开的分级诊疗政策不谋而合。基层医疗机构具备相应的医疗资源和医务人才是引导普通病症患者留在基层医疗机构的前提。长期以来，我国在医疗卫生事业建设上虽然取得了很大的成就，但是基层医疗机构无论是在硬件设备还是在人才储备上都难以实现对所有常见病、多发病的全面诊断与良好治疗。因此，要让分级诊疗政策顺利实施，达到预期效果，就必须推动包括医务人才在内的广义上的医疗资源下沉到县一级和乡镇一级的医疗机构，让普通病症患者在家门口就能接受良好的诊断与治疗。提升基层医疗机构服务能力和群众就医满意度也是促进普通病症患者“留在”基层医疗机构的有力举措。
此外，在智慧医疗方面，浙江省也走在了全国前列。浙江省推行的在线预约诊疗服务平台深受好评，这一平台通过与个人信息绑定、积分制度等有力地解决了大医院“挂号黄牛”问题，让优质的医疗资源真正服务于那些有需要的患者。正在推进的不同医院互认检验单让双向转诊更为顺畅，在A医院做的检验，转诊后无须在B医院进行相同的检验，这一举措有力地降低了患者转诊成本，有助于分级诊疗的推行。
3进一步推进分级诊疗的分析
总的来说，鉴于我国目前庞大的人口基数，在医疗资源没有增长到满足全部人口需求之前，“看病难”问题将长期存在。尽管医疗资源绝对供给不足是“看病难”的主要原因，但是我们仍然可以通过分级诊疗等手段促进医疗资源供需匹配，有力地缓解这一问题。在总结分级诊疗全面试点经验的基础上，需要对如何进一步推进分级诊疗进行分析，以更好地推动分级诊疗政策落地生根，与增加优质医疗资源总量、均衡医疗资源配置等措施一起解决人们日益增长的医疗需求与有效供给不足之间的矛盾。分级诊疗政策主要涉及患者、管理部门、医疗机构三方面，这里从上述三个角度出发探讨如何进一步推进分级诊疗政策。
31患者认知
患者偏爱大医院的畸形就医理念是分级诊疗政策推进的主要阻碍之一。在普通病、常见病的诊治上面，综合性的大医院实际上并没有显著的优势，而基层医疗机构因其分布广泛、就医便利而具备独特的比较优势，理应成为普通病症患者的首选。然而现实情况中，不少普通病症患者仍然去大医院挂专家号进行治疗：一来提高了自身的看病成本；二来也挤占了本应供应给疑难杂症患者的医疗资源。 患者之所以盲目相信综合性的大医院，主要原因还是医疗卫生知识的匮乏，以及在此基础上对基层医疗机构的不信任感。为了纠正患者这种非理性的就医理念，应该通过各种手段提升患者认知水平。根据浙江省智慧医疗的建设经验，这方面也应该积极拥抱互联网。医疗卫生知识的传播科普工作应该搭上互联网这趟顺风车，让传统上较为“小众”的医疗卫生知识广泛扩散到整个社会人群中。一方面，要全面清理现有的不规范的涉医广告，避免不良广告加剧公众对基层医疗机构的不信任感，净化有关医疗卫生知识的传播环境；另一方面，要借助先进的互联网传播技术，打造一批类似于“知乎”等知识问答平台，加强专业医生与社会公众的交流，促进医疗知识的扩散传播。当然，除了互联网手段，还可以利用医院、电视、广播等渠道进行医疗卫生知识的科普，让公众具备基本的医疗知识。如此，卫生政策的推行将会事半功倍。
32管理部门
在推进分级诊疗政策进程中，卫生部门、医保部门是主要的参与部门。在分级诊疗政策试点过程中，主要依靠卫生部门以行政手段推进分级诊疗政策，医保部门的作用没有完全显现。在进一步推进该政策的过程中，需要医保部门积极参与。浙江省推行了总额预付以及按病种、按人头、按床日付费等为主的复合式付费方式改革，取得了较好的成效。因此，在进一步推进分级诊疗的过程中，需要在医保基金支付上精心设计，以引导常见病患者留在基层医疗机构。包括提高常见病在基层医疗机构的报销比例，降低常见病在综合性大医院的报销比例等。要探索实行激励机制，激发基层医疗机构的积极性。
卫生部门则需要针对人事和分配制度推进相应改革。在人事制度设计上要鼓励大医院医师多点执业，拓宽在基层医疗机构的临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的医生的晋升渠道，促进大医院医疗人才“下沉”到基层医疗机构。
33医疗机构
医疗机构之间医疗服务种类同质化严重，但是质量上差异明显是导致大医院医疗资源紧张的重要原因。大医院的发展路径不应该是倾向“大而全”，而应该倾向“专而精”。医院作为一种具备较高公益属性的服务机构应该有合理的定位与发展规划，而不应以营利为唯一导向。在常见病的治疗上，应该将属于该部分的医疗资源逐步“下沉”到基层医疗机构，大医院应该专攻疑难杂症的科研与临床诊治。
因此大医院要逐步“剥离”其普通病症部门，引导这部分优质的医疗资源进入基层医疗机构。同时，也应该积极安排专家到基层医疗机构坐诊，加强基层医疗机构与大医院之间的交流合作，提升基层医疗机构服务能力，进一步引导常见病患者留在基层。
4结论
当前，分级诊疗政策尚未彻底实施到位。借助浙江省实施分级诊疗政策的思路与经验，笔者认为“双下沉”夯实了基层医疗机构的医疗资源与医疗人才，是提升基层医疗机构服务能力和群众就医满意度的必要条件，这也是当前进一步推进分级诊疗政策需要练好的“内功”。
进一步地，就患者而言，我们认为需要借助互联网等手段进一步提升患者认知水平，促进患者改变非理性的就醫理念，推动常见病患者积极留在基层医疗机构就诊；就管理部门而言，笔者认为应该充分发挥医保基金对患者就医的引导作用，在基金支付方式上精心设计，引导普通病常见病患者在基层医疗机构就诊，提高医保基金利用效率，卫生部门应该改革人事薪酬制度，促进大医院医疗人才“下沉”到基层；就医疗机构而言，我们认为大医院应该“剥离”其普通病症部门，在发展路径上用“专而精”替代“大而全”，实现以疑难杂症的科研与临床诊断为主的发展方式。
参考文献：
[1]奉子岚以基本医疗保险为视角的分级诊疗现状分析及推进建议[J].中国市场，2017（14）
[2]张馨怡，吴孟闱提升基层诊疗实力，推进分级诊疗建设[J].中国市场，2016（24）
[关键词]分级诊疗；卫生政策；政策评价
[DOI]1013939/jcnkizgsc201808044
1引言
分级诊疗是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。如果分级诊疗实施到位，就会形成一种有序的就医格局，将会极大地缓解困扰我国社会多年的“看病难”问题。尽管“看病难”问题原因复杂，医疗资源分布不均衡是重要原因，但是患者盲目相信大医院，一点小感冒也要跑到综合性的大医院就诊，也是造成“看病难”的重要原因。因为大医院有限的医疗资源被大量普通患者挤占，就会导致那些真正需要到大医院就诊的患者难以得到就诊机会。
以浙江省为例，全省截至2016年一共有31548个医疗机构，大医院只有1131个，其中综合性的大医院只有505个，占比仅为16%。而基层医疗机构为29811个，占比高达945%。分级诊疗政策要实现基层首诊和双向转诊，就是要让患者初次就诊首先选择这九成以上的基层医疗机构，把所有普通病症患者“留在”基层医疗机构，然后通过转诊机制将那些疑难杂症等基层医疗机构难以诊治的患者输送到大医院。而转诊的双向制度也可以让已接受大医院治疗并且能够在基层医疗机构实现进一步治疗的患者“回流”到基层医院，避免持续占据大医院医疗资源。这一系列措施将极大促进医疗资源的合理配置，对于缓解“看病难、看病贵”具有重要意义。
当前，分级诊疗政策在经过一段时间的试点以后在全国全面铺开。根据国家卫计委数据，截至2017年11月底，分级诊疗政策已经覆盖全国947%的地市。应该说我国目前已经初步建立了覆盖全国的分级诊疗制度，先行试点的地区已经积累了2～3年的经验，如何进一步推进分级诊疗、进一步促进医疗资源合理配置逐渐成为政策研究焦点。
2浙江省分级诊疗实施现状
2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在国家层面上首次提出了分级诊疗的概念。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》后，分级诊疗政策部署加快。就浙江省而言，从2014年年底开始，浙江省部分县区实施了分级诊疗试点。2016年，全省范围内全面实施分级诊疗。目前来看，实施情况良好，不仅彻底扭转了患者就诊向大医院集中的趋势，还使基层医疗机构就诊占比稳步提升。以浙江省历年门诊人次为例，在实施分级诊疗试点之前，2011年基层医疗机构占比达5136%，此后逐年下降，分别为5012%、4949%，直到降到2014年的4874%的最低点。分级诊疗大规模试点以后，2015年基层就诊人次占比回升到4995%，2016年超过50%，达5053%。
应该说，分级诊疗政策的推行直接改变了浙江省患者向大医院集中的趋势，促进了医疗资源的合理配置。进一步来看，分级诊疗在浙江省的实践也提供了具有浙江特色的解决方案。
“双下沉、两提升”助力分级诊疗政策落地实施。浙江省作为经济社会较为发达的省份，人民群众对于医疗卫生服务要求较高，就诊向大医院集中的状况更为严重。早在分级诊疗试点之前的2012年，浙江省委就提出推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度的“双下沉、两提升”要求，这一前瞻性的举措与随后铺开的分级诊疗政策不谋而合。基层医疗机构具备相应的医疗资源和医务人才是引导普通病症患者留在基层医疗机构的前提。长期以来，我国在医疗卫生事业建设上虽然取得了很大的成就，但是基层医疗机构无论是在硬件设备还是在人才储备上都难以实现对所有常见病、多发病的全面诊断与良好治疗。因此，要让分级诊疗政策顺利实施，达到预期效果，就必须推动包括医务人才在内的广义上的医疗资源下沉到县一级和乡镇一级的医疗机构，让普通病症患者在家门口就能接受良好的诊断与治疗。提升基层医疗机构服务能力和群众就医满意度也是促进普通病症患者“留在”基层医疗机构的有力举措。
此外，在智慧医疗方面，浙江省也走在了全国前列。浙江省推行的在线预约诊疗服务平台深受好评，这一平台通过与个人信息绑定、积分制度等有力地解决了大医院“挂号黄牛”问题，让优质的医疗资源真正服务于那些有需要的患者。正在推进的不同医院互认检验单让双向转诊更为顺畅，在A医院做的检验，转诊后无须在B医院进行相同的检验，这一举措有力地降低了患者转诊成本，有助于分级诊疗的推行。
3进一步推进分级诊疗的分析
总的来说，鉴于我国目前庞大的人口基数，在医疗资源没有增长到满足全部人口需求之前，“看病难”问题将长期存在。尽管医疗资源绝对供给不足是“看病难”的主要原因，但是我们仍然可以通过分级诊疗等手段促进医疗资源供需匹配，有力地缓解这一问题。在总结分级诊疗全面试点经验的基础上，需要对如何进一步推进分级诊疗进行分析，以更好地推动分级诊疗政策落地生根，与增加优质医疗资源总量、均衡医疗资源配置等措施一起解决人们日益增长的医疗需求与有效供给不足之间的矛盾。分级诊疗政策主要涉及患者、管理部门、医疗机构三方面，这里从上述三个角度出发探讨如何进一步推进分级诊疗政策。
31患者认知
患者偏爱大医院的畸形就医理念是分级诊疗政策推进的主要阻碍之一。在普通病、常见病的诊治上面，综合性的大医院实际上并没有显著的优势，而基层医疗机构因其分布广泛、就医便利而具备独特的比较优势，理应成为普通病症患者的首选。然而现实情况中，不少普通病症患者仍然去大医院挂专家号进行治疗：一来提高了自身的看病成本；二来也挤占了本应供应给疑难杂症患者的医疗资源。 患者之所以盲目相信综合性的大医院，主要原因还是医疗卫生知识的匮乏，以及在此基础上对基层医疗机构的不信任感。为了纠正患者这种非理性的就医理念，应该通过各种手段提升患者认知水平。根据浙江省智慧医疗的建设经验，这方面也应该积极拥抱互联网。医疗卫生知识的传播科普工作应该搭上互联网这趟顺风车，让传统上较为“小众”的医疗卫生知识广泛扩散到整个社会人群中。一方面，要全面清理现有的不规范的涉医广告，避免不良广告加剧公众对基层医疗机构的不信任感，净化有关医疗卫生知识的传播环境；另一方面，要借助先进的互联网传播技术，打造一批类似于“知乎”等知识问答平台，加强专业医生与社会公众的交流，促进医疗知识的扩散传播。当然，除了互联网手段，还可以利用医院、电视、广播等渠道进行医疗卫生知识的科普，让公众具备基本的医疗知识。如此，卫生政策的推行将会事半功倍。
32管理部门
在推进分级诊疗政策进程中，卫生部门、医保部门是主要的参与部门。在分级诊疗政策试点过程中，主要依靠卫生部门以行政手段推进分级诊疗政策，医保部门的作用没有完全显现。在进一步推进该政策的过程中，需要医保部门积极参与。浙江省推行了总额预付以及按病种、按人头、按床日付费等为主的复合式付费方式改革，取得了较好的成效。因此，在进一步推进分级诊疗的过程中，需要在医保基金支付上精心设计，以引导常见病患者留在基层医疗机构。包括提高常见病在基层医疗机构的报销比例，降低常见病在综合性大医院的报销比例等。要探索实行激励机制，激发基层医疗机构的积极性。
卫生部门则需要针对人事和分配制度推进相应改革。在人事制度设计上要鼓励大医院医师多点执业，拓宽在基层医疗机构的临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的医生的晋升渠道，促进大医院医疗人才“下沉”到基层医疗机构。
33医疗机构
医疗机构之间医疗服务种类同质化严重，但是质量上差异明显是导致大医院医疗资源紧张的重要原因。大医院的发展路径不应该是倾向“大而全”，而应该倾向“专而精”。医院作为一种具备较高公益属性的服务机构应该有合理的定位与发展规划，而不应以营利为唯一导向。在常见病的治疗上，应该将属于该部分的医疗资源逐步“下沉”到基层医疗机构，大医院应该专攻疑难杂症的科研与临床诊治。
因此大医院要逐步“剥离”其普通病症部门，引导这部分优质的医疗资源进入基层医疗机构。同时，也应该积极安排专家到基层医疗机构坐诊，加强基层医疗机构与大医院之间的交流合作，提升基层医疗机构服务能力，进一步引导常见病患者留在基层。
4结论
当前，分级诊疗政策尚未彻底实施到位。借助浙江省实施分级诊疗政策的思路与经验，笔者认为“双下沉”夯实了基层医疗机构的医疗资源与医疗人才，是提升基层医疗机构服务能力和群众就医满意度的必要条件，这也是当前进一步推进分级诊疗政策需要练好的“内功”。
进一步地，就患者而言，我们认为需要借助互联网等手段进一步提升患者认知水平，促进患者改变非理性的就醫理念，推动常见病患者积极留在基层医疗机构就诊；就管理部门而言，笔者认为应该充分发挥医保基金对患者就医的引导作用，在基金支付方式上精心设计，引导普通病常见病患者在基层医疗机构就诊，提高医保基金利用效率，卫生部门应该改革人事薪酬制度，促进大医院医疗人才“下沉”到基层；就医疗机构而言，我们认为大医院应该“剥离”其普通病症部门，在发展路径上用“专而精”替代“大而全”，实现以疑难杂症的科研与临床诊断为主的发展方式。
参考文献：
[1]奉子岚以基本医疗保险为视角的分级诊疗现状分析及推进建议[J].中国市场，2017（14）
[2]张馨怡，吴孟闱提升基层诊疗实力，推进分级诊疗建设[J].中国市场，2016（24）