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【摘 要】 目的：探讨连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉（以下简称硬全联合麻醉）的效果。方法：在相应间隙硬膜外阻滞后进行气管插管全身麻醉。结果：麻醉前后患者血压、心率及血氧饱和度无显著变化，组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：硬全联合麻醉，具有镇痛完全、肌肉松弛满意、通气功能好、术毕苏醒迅速、全麻用量少等优点，已成为一种常用的复合麻醉，具有临床应用价值。
【关键词】 连续硬膜外阻滞 全身麻醉
【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0314-01
硬全联合麻醉目前各地在实施这一方法時，具体麻醉方案和用药各不相同，由于应用不当发生严重呼吸循环抑制及术中知晓等并发症时有发生。为此，我院2013年以来对50例患者进行了临床观察，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共50例，男28例，女22例；年龄22～73岁，体重40～84kg。手术种类有：食道贲门癌根治术2例，肺叶切除术2例，胃大部切除术8例，肠梗阻松解术4例，肝包虫摘除术1例，胆囊摘除术30例，直肠或结肠癌根治术3例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 术前用药
苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注（术前30分钟）。病人入室后开放静脉通路，用多功能生命体征监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及血氧饱和度。由左上肢静脉输入林格氏液。
1.2.2 硬膜外阻滞
按手术切口部位选择相应的棘突间隙进行穿刺（胸腔手术T5-6，上腹部手术T8-9，下腹部手术T11-12）并置入连续硬膜外导管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外试验量（5mL），硬膜外维持用0.5%布比卡因（不含肾上腺素），每次5～7mL，每小时1次。
1.2.3 全身麻醉
在硬膜外阻滞范围能达到手术切口需要后，开始全麻诱导。具体方法是：先静注力月西（国产咪唑安定）2mg、芬太尼0.2mg，待意识消失后，静注肌松药维库溴铵0.08～0.1mg/kg，同时面罩吸氧，辅助控制呼吸，接着静注福尔利（国产依托咪酯乳剂）10～20mg，在自主呼吸停止，肌松程度极佳情况下，行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，频率10～12次/分，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压在35mmHg左右。全身麻醉维持可间断追加芬太尼和肌松药，也可吸安氟醚或异氟醚0.5%～1%。
1.2.4 苏醒期处理
在胸腹腔关闭后，停止一切全身麻醉用药，用新斯的明40μg/kg加阿托品0.5mg静注，拮抗肌松药残余作用，使自主呼吸恢复，潮气量达到5mL/kg以上，停止通气，观察吸氧状态下，脉搏血氧饱和度在95%时，拔出气管插管，继续面罩吸氧（流量4L/min），直至手术结束。然后用纳络酮0.1～0.4mg静注，使病人完全苏醒后送回病室。
1.2.5 术后镇痛
手术结束前0.5小时，向硬膜外腔注入局麻药5mL。术毕立即由硬膜外导管或静脉持续泵入镇痛药，配方为芬太尼1mg用生理盐水稀释至100mL，泵速2mL/h。
1.3 统计学方法
所得实验数据用均数±标准差表示，以t检验做统计学处理
2 结果
硬膜外腔注药后5分钟出现麻醉平面，5～10分钟阻滞范围能达到手术切口要求，静脉注射全麻诱导药2～3分钟患者入睡，注射肌松药后3分钟气管插管。所有患者呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无知觉。术后镇痛效果甚佳。经过统计学分析，麻醉前后患者血压、心率及血氧饱和度无显著变化，组间差异无统计学意义（P>0.05）.
3 讨论
硬全联合麻醉时，硬膜外阻滞的主要作用是确保手术切口无痛。按手术要求选择最适合的穿刺部位，用最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不致因阻滞过广造成严重的呼吸循环抑制。以1%利多卡因做试验量，起效快，便于观察。用0.5%布比卡因做麻醉维持，使镇痛完善，呼吸循环几乎不受影响，对心脏和中枢神经毒性低。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激引起的应激反应。当阻滞平面达到T4～T12水平时还可以松弛肌肉，因而明显减少切口及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药减少，患者苏醒快，且术区无疼痛，减少了拔管后的躁动[1]。全麻诱导我院以力月西为首选药，它具有较强的镇静和催眠作用，使患者术中无知觉，且维持时间较长，血药浓度稳定而且力月西可以产生良好的顺行性遗忘作用[2]。芬太尼是一种强效镇痛药，对循环功能影响小，可减轻气管插管时引起的心血管不良反应。力月西和芬太尼配合使用时，有良好的协同作用，福尔利是一种起效迅速的静脉诱导药，对呼吸循环无抑制，在插管前静脉注射可加深睡眠。常用的静脉诱导药异丙酚具有血管扩张降低血压作用，在硬膜外阻滞后，静注异丙酚可发生严重的低血压和心动过缓，使用时应谨慎控制药量。但异丙酚靶控泵注的方法有一定优点，血流动力学稳定，手术结束后苏醒迅速而且平稳[3]。全麻中吸入安氟醚或异氟醚，有助于维持麻醉平稳，增强镇痛效应。
手术结束前向硬膜外腔注入局部麻醉药的目的是保证手术伤口继续无痛，起到“超前镇痛”的作用，使术后镇痛泵药的效果更加满意，术后可以早期活动，早期进食[4]。但注药时间不易太晚，量不能太大，以防送回病室后发生低血压，在病人苏醒前应常规使用新斯的明40μg/kg拮抗、消除其残余作用，以免术后发生呼吸抑制。当呼吸恢复到正常，可拔出气管插管，然后再将病人催醒，如果病人已苏醒，通气量不足，又不能耐受气管导管，会出现血压升高、心率加快、呛咳、挣扎等情况，病人十分痛苦。对合并有高血压、冠心病的患者，会发生心脏或脑血管意外。有极少数年老体弱的患者，在手术结束后，使用了催醒药和肌松药拮抗药仍不苏醒，也无自主呼吸，估计麻醉药作用已经消失，可能是病人转入“自然睡眠”状态和呼吸依赖现象。此时可给适量呼吸兴奋药多沙普伦，该药具有呼吸中枢兴奋作用，也有中枢性交感神经兴奋作用，注药后1～2分钟病人可以苏醒，呼吸恢复正常。
参考文献
[1] 许靖.全麻联合硬膜外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：932-933.
[2] 秦学斌，蒋栾红，林高翔.咪唑安定对椎管内麻醉中顺行性遗忘的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，22（4）：312-313.
【关键词】 连续硬膜外阻滞 全身麻醉
【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0314-01
硬全联合麻醉目前各地在实施这一方法時，具体麻醉方案和用药各不相同，由于应用不当发生严重呼吸循环抑制及术中知晓等并发症时有发生。为此，我院2013年以来对50例患者进行了临床观察，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共50例，男28例，女22例；年龄22～73岁，体重40～84kg。手术种类有：食道贲门癌根治术2例，肺叶切除术2例，胃大部切除术8例，肠梗阻松解术4例，肝包虫摘除术1例，胆囊摘除术30例，直肠或结肠癌根治术3例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 术前用药
苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注（术前30分钟）。病人入室后开放静脉通路，用多功能生命体征监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及血氧饱和度。由左上肢静脉输入林格氏液。
1.2.2 硬膜外阻滞
按手术切口部位选择相应的棘突间隙进行穿刺（胸腔手术T5-6，上腹部手术T8-9，下腹部手术T11-12）并置入连续硬膜外导管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外试验量（5mL），硬膜外维持用0.5%布比卡因（不含肾上腺素），每次5～7mL，每小时1次。
1.2.3 全身麻醉
在硬膜外阻滞范围能达到手术切口需要后，开始全麻诱导。具体方法是：先静注力月西（国产咪唑安定）2mg、芬太尼0.2mg，待意识消失后，静注肌松药维库溴铵0.08～0.1mg/kg，同时面罩吸氧，辅助控制呼吸，接着静注福尔利（国产依托咪酯乳剂）10～20mg，在自主呼吸停止，肌松程度极佳情况下，行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，频率10～12次/分，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压在35mmHg左右。全身麻醉维持可间断追加芬太尼和肌松药，也可吸安氟醚或异氟醚0.5%～1%。
1.2.4 苏醒期处理
在胸腹腔关闭后，停止一切全身麻醉用药，用新斯的明40μg/kg加阿托品0.5mg静注，拮抗肌松药残余作用，使自主呼吸恢复，潮气量达到5mL/kg以上，停止通气，观察吸氧状态下，脉搏血氧饱和度在95%时，拔出气管插管，继续面罩吸氧（流量4L/min），直至手术结束。然后用纳络酮0.1～0.4mg静注，使病人完全苏醒后送回病室。
1.2.5 术后镇痛
手术结束前0.5小时，向硬膜外腔注入局麻药5mL。术毕立即由硬膜外导管或静脉持续泵入镇痛药，配方为芬太尼1mg用生理盐水稀释至100mL，泵速2mL/h。
1.3 统计学方法
所得实验数据用均数±标准差表示，以t检验做统计学处理
2 结果
硬膜外腔注药后5分钟出现麻醉平面，5～10分钟阻滞范围能达到手术切口要求，静脉注射全麻诱导药2～3分钟患者入睡，注射肌松药后3分钟气管插管。所有患者呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无知觉。术后镇痛效果甚佳。经过统计学分析，麻醉前后患者血压、心率及血氧饱和度无显著变化，组间差异无统计学意义（P>0.05）.
3 讨论
硬全联合麻醉时，硬膜外阻滞的主要作用是确保手术切口无痛。按手术要求选择最适合的穿刺部位，用最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不致因阻滞过广造成严重的呼吸循环抑制。以1%利多卡因做试验量，起效快，便于观察。用0.5%布比卡因做麻醉维持，使镇痛完善，呼吸循环几乎不受影响，对心脏和中枢神经毒性低。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激引起的应激反应。当阻滞平面达到T4～T12水平时还可以松弛肌肉，因而明显减少切口及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药减少，患者苏醒快，且术区无疼痛，减少了拔管后的躁动[1]。全麻诱导我院以力月西为首选药，它具有较强的镇静和催眠作用，使患者术中无知觉，且维持时间较长，血药浓度稳定而且力月西可以产生良好的顺行性遗忘作用[2]。芬太尼是一种强效镇痛药，对循环功能影响小，可减轻气管插管时引起的心血管不良反应。力月西和芬太尼配合使用时，有良好的协同作用，福尔利是一种起效迅速的静脉诱导药，对呼吸循环无抑制，在插管前静脉注射可加深睡眠。常用的静脉诱导药异丙酚具有血管扩张降低血压作用，在硬膜外阻滞后，静注异丙酚可发生严重的低血压和心动过缓，使用时应谨慎控制药量。但异丙酚靶控泵注的方法有一定优点，血流动力学稳定，手术结束后苏醒迅速而且平稳[3]。全麻中吸入安氟醚或异氟醚，有助于维持麻醉平稳，增强镇痛效应。
手术结束前向硬膜外腔注入局部麻醉药的目的是保证手术伤口继续无痛，起到“超前镇痛”的作用，使术后镇痛泵药的效果更加满意，术后可以早期活动，早期进食[4]。但注药时间不易太晚，量不能太大，以防送回病室后发生低血压，在病人苏醒前应常规使用新斯的明40μg/kg拮抗、消除其残余作用，以免术后发生呼吸抑制。当呼吸恢复到正常，可拔出气管插管，然后再将病人催醒，如果病人已苏醒，通气量不足，又不能耐受气管导管，会出现血压升高、心率加快、呛咳、挣扎等情况，病人十分痛苦。对合并有高血压、冠心病的患者，会发生心脏或脑血管意外。有极少数年老体弱的患者，在手术结束后，使用了催醒药和肌松药拮抗药仍不苏醒，也无自主呼吸，估计麻醉药作用已经消失，可能是病人转入“自然睡眠”状态和呼吸依赖现象。此时可给适量呼吸兴奋药多沙普伦，该药具有呼吸中枢兴奋作用，也有中枢性交感神经兴奋作用，注药后1～2分钟病人可以苏醒，呼吸恢复正常。
参考文献
[1] 许靖.全麻联合硬膜外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：932-933.
[2] 秦学斌，蒋栾红，林高翔.咪唑安定对椎管内麻醉中顺行性遗忘的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，22（4）：312-313.