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（云南省第一人民医院急诊内科 云南昆明 650032）摘要： 目的：了解老年2型糖尿病（2-DM）并发急性心肌梗死（AMI）的临床特点及处理。方法：采用临床对比方法对58例老年2-DM和65例非糖尿病（NDM）并发AMI的患者进行分析。结果：2-DM患者无痛性心肌梗死的发生率（41.38%）较NDM者发生率（13.85%）高（P〈0.005〉，严重心律失常的发生率（63.79%）及病死率（29.31%）均明显高于NDM者（39.66%和13.85）（p〈0.005）。主要死因为泵衰竭，心跳骤停，多脏器衰竭。结论：老年2-DM并发AMI较NDM的AMI患者病情重，预后差。处理上应及早检测，避免感染，及时有效地治疗各种并发症。
关键词：糖尿病；心肌梗死；老年人
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0239-01 糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是老年人的多发病，急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）又是DM的一个严重并发症。老年2型糖尿病（2-DM）患者并发急性心肌梗死发生率高，其临床表现复杂、多变、预后差，不同于非糖尿病（NDM）患者。为提高对本病的认识，现将我院2011年至2013年收治的58例老年2-DM和65例NDM并发AMI的患者进行临床对比分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取老年2-DM并发AMI患者58例，年龄65.7±7.5岁，男23例，女35例，病程1～22年，平均空腹血糖值7.28～13.85mmol/l。另设同期住院的65例非糖尿病老年AMI患者做对照，年龄71±12.5岁，男45例，女20例。所有病例均于入院后24小时内抽血检测空腹血糖（GS），甘油三酯（TG）、胆固醇（TC），肌酸磷酸激酶（CPK），肌酸磷酸酶同工酶（CPK-MB）。
1.2 诊断标准：2-DM按1997年WHO诊断标准，并排除由于AMI引起的一过性应激性血糖增高。AMI的诊断条件符合下列二项以上；持续而严重的胸骨后或心前区疼痛发作或以心衰、休克、心律失常为发病时的主要表现，心电图检查显示有AMI的典型改变及演变过程；血清心肌酶谱异常升高符合酶峰曲线的演变。
1.3 治疗方法：按AMI常规处理，卧床休息；吸氧、镇静止痛、抗凝、扩血管、保护心肌、积极防治继发症、合并症等。2- DM患者均给予DM饮食，在急性期均应用胰岛素治疗，病情稳定后逐渐过渡到口服磺酰脲类和（或）双胍类降糖药物维持。
2 结果
2.1 两组主要临床表现；见表1。DM组无痛性AMI、严重心律失常（偶发房早及室早以外的较严重的心律失常）、急性肺水肿、感染的发生率均较对照组高（P<0.005），心源性休克、多脏器衰竭的发生率，两组之间无显著差异（P>0.05）。
表1 两组临床表现比较〔例数（%）〕
组别例无痛性AMI心律失常急性肺水肿心源性休克多脏衰感染DM组5824（41.38）*37（63.79）*20（34.48）*5（8.62）3（5.17）22（37.93）*对照组659（13.85）23（39.66）7（10.77）3（4.62）1（1.72）6（9.23）注：兩组比较*p〈0.01
2.2 梗死部位和范围的比较：DM组：局限性前壁15例，广泛前壁9例，下壁7例，正后壁5例，下壁+正后壁8例，下壁+右室梗死3例，广泛前壁+下壁5例，其它6例。对照组：局限前壁22例，下壁10例，广泛前壁8例，局限性前壁+下壁+正后壁3例，心内膜下心肌梗死5例，下壁+右室梗死2例，其它15例。
2.3 实验室检查指标比较：见表2，两组经t检验，除CPK和CPK-MB外，均有明显差异。
表2 两组实验室检查指标比较
组别例GS（mmol/l）TG（mmol/l）TC（mmol/l）CPK（U/L）CPK-MB（U/L）DM组5813.23±5.26**1.97±1.35*6.26±1.53**726±586.456.2±9.0对照组655.86±3.081.46±1.275.33±1.34683.6±563.153.7±7.86注：与对照组比较：*p〈0.05，**p〈0.01
2.4 两组住院死亡情况比较：DM组死亡17例，死亡率29.31%，发生于入院后1～5天。死亡原因：泵衰竭9例，心脏骤停5例，多脏器衰竭3例。对照组死亡9例，病死率13.85%，发生于入院后1～59天。死亡原因：泵衰竭5例，心脏骤停3例，多脏器衰竭1例。两组比较DM组病死率高于对照组（p<0.05），死亡原因无明显差异。
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的日益提高，老年2型DM患者日益增多，长期高血糖多有脂代谢紊乱，动脉硬化进程加速，故老年DM患者的心脑、肢体血管易受累，其AMI发生率明显高于非糖尿病病人[1]。AMI是DM患者的死亡的主要原因之一[2]，DM患者一旦发生AMI有以下特点：（1）无痛性AMI发生率高。DM由于周围神经病变、感觉神经受损及潜在的脑血管病存在，对疼痛敏感性下降，以致AMI时出现无痛或轻痛，症状常不典型，易误诊而延误治疗。（2）心律失常发生率高，由于DM患者长存在心交感神经非均质性损害，心交感神经支配失衡，导致QT间期延长，以至心脏易损期延长，持久的室性心律失常及过早去极化的可能性增加，病变加重还可使室颤的阈值降低，最终易发生严重的心律失常及死[3]。（3）泵衰竭发生率高，且多为难治性心衰，由于DM患者受累的冠状动脉常为多支，呈弥漫性改变，一旦发生AMI，其范围往往较无DM患者大[4]。同时，由于糖尿病导致的心肌病变及脑神经损害所致的潜在心功能不全，致使泵衰竭的发生率高。（4）DM患者常合并高血压或继发感染，使病情难控制，临床死亡率较高。
老年2型DM常起病缓慢，缺乏明显的“三多一少症状”，易漏诊，部分患者可因冠心病首诊。DM患者易感染，而感染可加重DM的病情，促发动脉粥样硬化及微血管病变，加之血粘度增加易诱发AMI。因此，早期诊断，有效控制血糖并防治多种感染，是减少DM的心血管并发症和防止AMI发生的重要手段。当DM发生AMI时，应早期识别，及时处理，除按AMI常规处理外，应使用适量胰岛素治疗，控制不正常的糖耐量能降低异常的糖化血红蛋白，改善心肌能量代谢和缺血，保护心肌电生理稳定，以减少心脏并发症及纠正酸中毒，在治疗过程中应避免引起低血糖，保持血糖稍高正常水平即7.28～7.84mmol/l为宜[5]。口服降糖药（磺脲类）有减弱心肌收缩力，增加心肌传导纤维自律性致心律失常，而胰岛素却很少发生。此外，DM患者AMI易发生多脏器衰竭、治疗困难，预后差。所以DM并发AMI的病人，应及早进行心电、血液动力学、代谢等方面的监护，避免感染，及时处理各种并发症，以降低病死率。
参考文献
[1] SchafferSW.CardiomyopathyassoiatedWithnoinsulin-dependentdiabetes.Molcoll.Biochem，2011，107（1）：1
[2] 蒋国彦主编。实用糖尿病学，第一版， 北京：人民卫生出版社，2012：269～351。
[3] Kahn JD，Sisson JC，Vinile AL. QT interval Prolongation and Sudden Cardiac death in diabetic antonomic neuropathy.J Clin Endocrinol Metab，1987，64；751～754.
[4] Valsania P.Coronary artery disease between diabetic and noon-diabet-ic patients.Am Heart J ，2011，12（3，part 1）；695.
[5] 朱禧星，张维仁，何德华，等，子B细胞功能和胰岛素受体科学研究性探讨中-老年糖尿病诊断和治疗，中华内分泌代谢杂志 ，2007，3（4）：208。
关键词：糖尿病；心肌梗死；老年人
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0239-01 糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是老年人的多发病，急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）又是DM的一个严重并发症。老年2型糖尿病（2-DM）患者并发急性心肌梗死发生率高，其临床表现复杂、多变、预后差，不同于非糖尿病（NDM）患者。为提高对本病的认识，现将我院2011年至2013年收治的58例老年2-DM和65例NDM并发AMI的患者进行临床对比分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取老年2-DM并发AMI患者58例，年龄65.7±7.5岁，男23例，女35例，病程1～22年，平均空腹血糖值7.28～13.85mmol/l。另设同期住院的65例非糖尿病老年AMI患者做对照，年龄71±12.5岁，男45例，女20例。所有病例均于入院后24小时内抽血检测空腹血糖（GS），甘油三酯（TG）、胆固醇（TC），肌酸磷酸激酶（CPK），肌酸磷酸酶同工酶（CPK-MB）。
1.2 诊断标准：2-DM按1997年WHO诊断标准，并排除由于AMI引起的一过性应激性血糖增高。AMI的诊断条件符合下列二项以上；持续而严重的胸骨后或心前区疼痛发作或以心衰、休克、心律失常为发病时的主要表现，心电图检查显示有AMI的典型改变及演变过程；血清心肌酶谱异常升高符合酶峰曲线的演变。
1.3 治疗方法：按AMI常规处理，卧床休息；吸氧、镇静止痛、抗凝、扩血管、保护心肌、积极防治继发症、合并症等。2- DM患者均给予DM饮食，在急性期均应用胰岛素治疗，病情稳定后逐渐过渡到口服磺酰脲类和（或）双胍类降糖药物维持。
2 结果
2.1 两组主要临床表现；见表1。DM组无痛性AMI、严重心律失常（偶发房早及室早以外的较严重的心律失常）、急性肺水肿、感染的发生率均较对照组高（P<0.005），心源性休克、多脏器衰竭的发生率，两组之间无显著差异（P>0.05）。
表1 两组临床表现比较〔例数（%）〕
组别例无痛性AMI心律失常急性肺水肿心源性休克多脏衰感染DM组5824（41.38）*37（63.79）*20（34.48）*5（8.62）3（5.17）22（37.93）*对照组659（13.85）23（39.66）7（10.77）3（4.62）1（1.72）6（9.23）注：兩组比较*p〈0.01
2.2 梗死部位和范围的比较：DM组：局限性前壁15例，广泛前壁9例，下壁7例，正后壁5例，下壁+正后壁8例，下壁+右室梗死3例，广泛前壁+下壁5例，其它6例。对照组：局限前壁22例，下壁10例，广泛前壁8例，局限性前壁+下壁+正后壁3例，心内膜下心肌梗死5例，下壁+右室梗死2例，其它15例。
2.3 实验室检查指标比较：见表2，两组经t检验，除CPK和CPK-MB外，均有明显差异。
表2 两组实验室检查指标比较
组别例GS（mmol/l）TG（mmol/l）TC（mmol/l）CPK（U/L）CPK-MB（U/L）DM组5813.23±5.26**1.97±1.35*6.26±1.53**726±586.456.2±9.0对照组655.86±3.081.46±1.275.33±1.34683.6±563.153.7±7.86注：与对照组比较：*p〈0.05，**p〈0.01
2.4 两组住院死亡情况比较：DM组死亡17例，死亡率29.31%，发生于入院后1～5天。死亡原因：泵衰竭9例，心脏骤停5例，多脏器衰竭3例。对照组死亡9例，病死率13.85%，发生于入院后1～59天。死亡原因：泵衰竭5例，心脏骤停3例，多脏器衰竭1例。两组比较DM组病死率高于对照组（p<0.05），死亡原因无明显差异。
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的日益提高，老年2型DM患者日益增多，长期高血糖多有脂代谢紊乱，动脉硬化进程加速，故老年DM患者的心脑、肢体血管易受累，其AMI发生率明显高于非糖尿病病人[1]。AMI是DM患者的死亡的主要原因之一[2]，DM患者一旦发生AMI有以下特点：（1）无痛性AMI发生率高。DM由于周围神经病变、感觉神经受损及潜在的脑血管病存在，对疼痛敏感性下降，以致AMI时出现无痛或轻痛，症状常不典型，易误诊而延误治疗。（2）心律失常发生率高，由于DM患者长存在心交感神经非均质性损害，心交感神经支配失衡，导致QT间期延长，以至心脏易损期延长，持久的室性心律失常及过早去极化的可能性增加，病变加重还可使室颤的阈值降低，最终易发生严重的心律失常及死[3]。（3）泵衰竭发生率高，且多为难治性心衰，由于DM患者受累的冠状动脉常为多支，呈弥漫性改变，一旦发生AMI，其范围往往较无DM患者大[4]。同时，由于糖尿病导致的心肌病变及脑神经损害所致的潜在心功能不全，致使泵衰竭的发生率高。（4）DM患者常合并高血压或继发感染，使病情难控制，临床死亡率较高。
老年2型DM常起病缓慢，缺乏明显的“三多一少症状”，易漏诊，部分患者可因冠心病首诊。DM患者易感染，而感染可加重DM的病情，促发动脉粥样硬化及微血管病变，加之血粘度增加易诱发AMI。因此，早期诊断，有效控制血糖并防治多种感染，是减少DM的心血管并发症和防止AMI发生的重要手段。当DM发生AMI时，应早期识别，及时处理，除按AMI常规处理外，应使用适量胰岛素治疗，控制不正常的糖耐量能降低异常的糖化血红蛋白，改善心肌能量代谢和缺血，保护心肌电生理稳定，以减少心脏并发症及纠正酸中毒，在治疗过程中应避免引起低血糖，保持血糖稍高正常水平即7.28～7.84mmol/l为宜[5]。口服降糖药（磺脲类）有减弱心肌收缩力，增加心肌传导纤维自律性致心律失常，而胰岛素却很少发生。此外，DM患者AMI易发生多脏器衰竭、治疗困难，预后差。所以DM并发AMI的病人，应及早进行心电、血液动力学、代谢等方面的监护，避免感染，及时处理各种并发症，以降低病死率。
参考文献
[1] SchafferSW.CardiomyopathyassoiatedWithnoinsulin-dependentdiabetes.Molcoll.Biochem，2011，107（1）：1
[2] 蒋国彦主编。实用糖尿病学，第一版， 北京：人民卫生出版社，2012：269～351。
[3] Kahn JD，Sisson JC，Vinile AL. QT interval Prolongation and Sudden Cardiac death in diabetic antonomic neuropathy.J Clin Endocrinol Metab，1987，64；751～754.
[4] Valsania P.Coronary artery disease between diabetic and noon-diabet-ic patients.Am Heart J ，2011，12（3，part 1）；695.
[5] 朱禧星，张维仁，何德华，等，子B细胞功能和胰岛素受体科学研究性探讨中-老年糖尿病诊断和治疗，中华内分泌代谢杂志 ，2007，3（4）：208。