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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.085
急性心肌梗死是临床常见的急重症，病死率高，远期预后差，急诊PCI及冠脉旁路手术的应用极大提升了治疗水平，但受医疗条件及患者经济因素限制，有一部分患者采用药物治疗。本文结合一组曾工作过医院典型临床病例及相关资料，就其中部分临床问题作一讨论。
病历资料
例1：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛半心慌，气短半天入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V1～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，常规药物治疗，未行溶栓治疗(当时无此药物)，入院后持续左心衰，心率140～150次分，双肺底可闻及湿罗音，加用小剂量β-阻滞剂，心率渐降至90次分，心功能改善，出院后随访半年猝死。
例2：患者，男，68岁，因持续心前区疼痛2小时入院，7年前有陈旧性心肌梗死病史，心电图示急性广泛前壁心肌梗死(V1～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)常规药物治疗，未行融栓治疗，发病约20小时后转入三级医院行急诊PCI，冠脉造影显示为三支血管病变，急诊治疗罪犯血管，1周后再治疗其他病变，花费15万元，出院左心衰EF值31%，出院后1周猝死。
例3：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛1小时入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V4～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，期间突然阿-斯发作，心电图示室速，立即电转复，急诊PCI治疗，术后低血压持续1周渐恢复正常，病情稳定出院。
讨 论
重症病房的应用及积极再灌注治疗，已将心肌梗死的住院病死率降至10%以下，但对于高龄患者，合并有糖尿病者，再梗死患者，远期预后差，手术风险高。金泽宁［1］报道一组病例显示60岁以上急性心肌梗死住院病死率为26.1%，出院后1年的死亡率为13.5%，再梗死率为3.4%，4年存活率为46%，接受再灌注治疗，病死率较非再灌注治疗组降低(5.6%对21.7%)。
急性前壁或广泛前壁梗死人群发生顽固性心衰，心源性休克和致命性心律失常比例高，为重症人群。叶小卫［2］报告急性心肌梗死并心源型性休克患者治疗，13例存活，随访半年，其中广泛前壁梗死9例，下壁右室6例，而在常规治疗组患者住院存活率仅为20%～50%。
据权威资料显示，2010年我国全国手术约28万余例，能开展手术的医院有限，规范要求发病至接受手术时间要求＜90分钟，加之较高的手术费用，限制了所有急性心肌梗死患者接受PCI手术治疗。
对于不能手术患者应及时溶栓治疗，但对于1%～2%脑出血的并发症和有限治疗效果，应及时与家属有效沟通并签字告知风险。一组资料显示1/3～1/2的患者因禁忌症不适应接受溶栓治疗，用药后90分钟冠脉达到三级血流的仅达到50%～55%，冠脉再通后由于剩余狭窄的存在，15%～30%缺血再发［3］。再梗死患者属于三级预防对象，冠脉造影发现三支血管病变比例高，可因血运代偿功能受限，应及早有创检查及手术治疗，围手术期风险高。
重视基础治疗：①运动：对于保守治疗或融栓治疗未成功的患者，高龄患者，梗死面积大，血液动力学不稳定的患者，应控制活动，发病5～7天因坏死心肌组织溶解肌组织愈合未完成，有发生心脏破裂的高风险，笔者曾收治1例广泛前壁梗死患者，发病第6天床上翻身时猝死，局部病理尸检显示游离壁破裂，因心室延展至心室游离壁仅1cm左右厚。②饮食：避免高脂肪饮食需要长期坚持，包括无高脂血症的一般人群，进食高脂肪餐可以在餐后2～4小时形成一过性高甘油三脂，继发血黏度升高，可直接诱发血栓致急性冠心病事件发生。③大小便：对于卧床时间长，高龄患者，有便秘，男性前列腺梗阻患者，在用力解大小便时，用力屏气可增加心脏后负荷，增加心血管急性事件风险，笔者曾见证因大小便猝死病例，有进食红烧肉诱发心肌梗死病例。
抗心律失常药物治疗：急性心肌梗死期间可发生各种心律失常，以室性心律失常最常见，特别是快速心律失常，可使患者致死，48小时内室早发生率为90%，非持续室性心动过速发生率为6%～40%，24～48小时不升高住院病死率，但是对照3年死亡率较对照组有统计学意义，由于对心梗患者缺乏有效、方便可靠的心律失常预测方法，除有效改善心肌供血，顽固性持续3级以上者，可使用抗心律失常药物控制，常用氨碘酮，也可静注利多卡因［4］。β-阻滞剂能阻断肾上腺素能兴奋心脏的影响，包括对心肌的毒性，有稳定性心衰的患者，阻滞剂添加至血管扩张剂，利尿剂的综合治疗中，能产生左室射血分数，运动耐受和功能等级改善，心律失常减少及心脏猝死率下降［5］。尽管要求剂量最大化，个体差异应予重视，以患者可以耐受为原则，与钙拮抗剂联合应用需谨慎，避免心动过缓及高度房室传导阻滞。笔者曾应用心衰患者使用β-阻滞剂，包括高龄患者20余例，观察1～3年，心衰有不同程度改善，较好耐受。
应用各种辅助检查，及早综合筛查高危患者，积极干预，有效改善患者预后。心电图检查可重复，费用低，安全，筛查对应血管缺血改变，进一步有创检查治疗是必要的，提示有多支病变，既往有梗死患者，动态心电图记录心肌缺血，或心绞痛伴有一过性低血压患者，即使静息心电图正常者，也要高度重视。约50%患者心绞痛及静息心电图正常的患者在胸痛发作时可有心电图异常。64排CT扫描及三维重建，为无创性检查，可以提供大血管解剖形态学情况，积极指导三级预防治疗。有无钙化，钙化程度可以进一步帮助判断斑块状况是否稳定，指导PCI治疗。
在左心室梗死患者，存活后可遗留充血性心衰，室壁瘤，在积极血运重建的同时，采用择期手术室壁瘤切除，是可行的。
有资料显示，发生率为10%～30%，在左室室壁瘤伴左室扩大，射血分数减低和严重冠脉疾病的患者，预后不佳。5年生存率为47%，10年生存率为18%，并发心绞痛，充血性心衰，室性心律失常或反复栓塞应手术治疗同时，给以血管再通治疗，有效改善远期预后［6］。
对于有心肌梗死病史患者的存活患者，一组择期冠脉造影资料显示，除梗死区对应血管病变外，另合并一支大血管狭窄者占诊组患者总数的69.4%，同时有3支血管狭窄者占该组患者总数的32.7%［7］。该组患者梗死血管以外的再梗死，可视为可控高危因素，及早干预，可避免再梗死发生。
参考文献
1 金泽宁,陈韵岱,潘伟琦,等.不同治疗方式对进行心肌梗死的临床疗效分析［J］.中国实用内科杂志,2008,28(5):349.
2 叶小卫.直接经皮冠脉介入治疗在抢救急性心肌梗死合并心源性休克中的应用［J］.中国实用内科杂志,2006,26(19):1535.
3 杨跃进,赵高林.急性心肌梗死再灌注治疗的现代概念［J］.中国实用内科杂志,2008,26(15):1124.
4 赵志宏,郭继鸿,李学斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南解读［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(6):469-472.
5 康莉,王展庄,张岗译.华盛顿内科治疗手册［M］.天津:天津科技翻译出版公司,2007:118.
6 魏东.左室室壁瘤的外科治疗现状［J］.新医学,2008,39(7):484.
7 陈荣让,郭慧,杨慧琴.选择性冠脉造影与心电图诊断冠心病的对比分析［J］.临床荟萃,2002,17(1):54.
急性心肌梗死是临床常见的急重症，病死率高，远期预后差，急诊PCI及冠脉旁路手术的应用极大提升了治疗水平，但受医疗条件及患者经济因素限制，有一部分患者采用药物治疗。本文结合一组曾工作过医院典型临床病例及相关资料，就其中部分临床问题作一讨论。
病历资料
例1：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛半心慌，气短半天入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V1～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，常规药物治疗，未行溶栓治疗(当时无此药物)，入院后持续左心衰，心率140～150次分，双肺底可闻及湿罗音，加用小剂量β-阻滞剂，心率渐降至90次分，心功能改善，出院后随访半年猝死。
例2：患者，男，68岁，因持续心前区疼痛2小时入院，7年前有陈旧性心肌梗死病史，心电图示急性广泛前壁心肌梗死(V1～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)常规药物治疗，未行融栓治疗，发病约20小时后转入三级医院行急诊PCI，冠脉造影显示为三支血管病变，急诊治疗罪犯血管，1周后再治疗其他病变，花费15万元，出院左心衰EF值31%，出院后1周猝死。
例3：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛1小时入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V4～V6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，期间突然阿-斯发作，心电图示室速，立即电转复，急诊PCI治疗，术后低血压持续1周渐恢复正常，病情稳定出院。
讨 论
重症病房的应用及积极再灌注治疗，已将心肌梗死的住院病死率降至10%以下，但对于高龄患者，合并有糖尿病者，再梗死患者，远期预后差，手术风险高。金泽宁［1］报道一组病例显示60岁以上急性心肌梗死住院病死率为26.1%，出院后1年的死亡率为13.5%，再梗死率为3.4%，4年存活率为46%，接受再灌注治疗，病死率较非再灌注治疗组降低(5.6%对21.7%)。
急性前壁或广泛前壁梗死人群发生顽固性心衰，心源性休克和致命性心律失常比例高，为重症人群。叶小卫［2］报告急性心肌梗死并心源型性休克患者治疗，13例存活，随访半年，其中广泛前壁梗死9例，下壁右室6例，而在常规治疗组患者住院存活率仅为20%～50%。
据权威资料显示，2010年我国全国手术约28万余例，能开展手术的医院有限，规范要求发病至接受手术时间要求＜90分钟，加之较高的手术费用，限制了所有急性心肌梗死患者接受PCI手术治疗。
对于不能手术患者应及时溶栓治疗，但对于1%～2%脑出血的并发症和有限治疗效果，应及时与家属有效沟通并签字告知风险。一组资料显示1/3～1/2的患者因禁忌症不适应接受溶栓治疗，用药后90分钟冠脉达到三级血流的仅达到50%～55%，冠脉再通后由于剩余狭窄的存在，15%～30%缺血再发［3］。再梗死患者属于三级预防对象，冠脉造影发现三支血管病变比例高，可因血运代偿功能受限，应及早有创检查及手术治疗，围手术期风险高。
重视基础治疗：①运动：对于保守治疗或融栓治疗未成功的患者，高龄患者，梗死面积大，血液动力学不稳定的患者，应控制活动，发病5～7天因坏死心肌组织溶解肌组织愈合未完成，有发生心脏破裂的高风险，笔者曾收治1例广泛前壁梗死患者，发病第6天床上翻身时猝死，局部病理尸检显示游离壁破裂，因心室延展至心室游离壁仅1cm左右厚。②饮食：避免高脂肪饮食需要长期坚持，包括无高脂血症的一般人群，进食高脂肪餐可以在餐后2～4小时形成一过性高甘油三脂，继发血黏度升高，可直接诱发血栓致急性冠心病事件发生。③大小便：对于卧床时间长，高龄患者，有便秘，男性前列腺梗阻患者，在用力解大小便时，用力屏气可增加心脏后负荷，增加心血管急性事件风险，笔者曾见证因大小便猝死病例，有进食红烧肉诱发心肌梗死病例。
抗心律失常药物治疗：急性心肌梗死期间可发生各种心律失常，以室性心律失常最常见，特别是快速心律失常，可使患者致死，48小时内室早发生率为90%，非持续室性心动过速发生率为6%～40%，24～48小时不升高住院病死率，但是对照3年死亡率较对照组有统计学意义，由于对心梗患者缺乏有效、方便可靠的心律失常预测方法，除有效改善心肌供血，顽固性持续3级以上者，可使用抗心律失常药物控制，常用氨碘酮，也可静注利多卡因［4］。β-阻滞剂能阻断肾上腺素能兴奋心脏的影响，包括对心肌的毒性，有稳定性心衰的患者，阻滞剂添加至血管扩张剂，利尿剂的综合治疗中，能产生左室射血分数，运动耐受和功能等级改善，心律失常减少及心脏猝死率下降［5］。尽管要求剂量最大化，个体差异应予重视，以患者可以耐受为原则，与钙拮抗剂联合应用需谨慎，避免心动过缓及高度房室传导阻滞。笔者曾应用心衰患者使用β-阻滞剂，包括高龄患者20余例，观察1～3年，心衰有不同程度改善，较好耐受。
应用各种辅助检查，及早综合筛查高危患者，积极干预，有效改善患者预后。心电图检查可重复，费用低，安全，筛查对应血管缺血改变，进一步有创检查治疗是必要的，提示有多支病变，既往有梗死患者，动态心电图记录心肌缺血，或心绞痛伴有一过性低血压患者，即使静息心电图正常者，也要高度重视。约50%患者心绞痛及静息心电图正常的患者在胸痛发作时可有心电图异常。64排CT扫描及三维重建，为无创性检查，可以提供大血管解剖形态学情况，积极指导三级预防治疗。有无钙化，钙化程度可以进一步帮助判断斑块状况是否稳定，指导PCI治疗。
在左心室梗死患者，存活后可遗留充血性心衰，室壁瘤，在积极血运重建的同时，采用择期手术室壁瘤切除，是可行的。
有资料显示，发生率为10%～30%，在左室室壁瘤伴左室扩大，射血分数减低和严重冠脉疾病的患者，预后不佳。5年生存率为47%，10年生存率为18%，并发心绞痛，充血性心衰，室性心律失常或反复栓塞应手术治疗同时，给以血管再通治疗，有效改善远期预后［6］。
对于有心肌梗死病史患者的存活患者，一组择期冠脉造影资料显示，除梗死区对应血管病变外，另合并一支大血管狭窄者占诊组患者总数的69.4%，同时有3支血管狭窄者占该组患者总数的32.7%［7］。该组患者梗死血管以外的再梗死，可视为可控高危因素，及早干预，可避免再梗死发生。
参考文献
1 金泽宁,陈韵岱,潘伟琦,等.不同治疗方式对进行心肌梗死的临床疗效分析［J］.中国实用内科杂志,2008,28(5):349.
2 叶小卫.直接经皮冠脉介入治疗在抢救急性心肌梗死合并心源性休克中的应用［J］.中国实用内科杂志,2006,26(19):1535.
3 杨跃进,赵高林.急性心肌梗死再灌注治疗的现代概念［J］.中国实用内科杂志,2008,26(15):1124.
4 赵志宏,郭继鸿,李学斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南解读［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(6):469-472.
5 康莉,王展庄,张岗译.华盛顿内科治疗手册［M］.天津:天津科技翻译出版公司,2007:118.
6 魏东.左室室壁瘤的外科治疗现状［J］.新医学,2008,39(7):484.
7 陈荣让,郭慧,杨慧琴.选择性冠脉造影与心电图诊断冠心病的对比分析［J］.临床荟萃,2002,17(1):54.