带病投保为何获赔偿

来源 :莫愁·智慧女性 | 被引量 : 0次 | 上传用户:wenxiaoyan0411
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   代理人瞒天过海卖保险
  陈艳秋2007年与洪涛结婚,次年,儿子陈洪呱呱坠地。然而,儿子才一周岁多点,洪涛就突发疾病。2009年10月,洪涛因慢性乙型肝炎,入住太仓市第一人民医院。两个月后才好转出院,出院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石。
  洪涛身体大不如从前,只能做些简单的家务。陈艳秋一直担心他旧病复发。
  李富华是陈艳秋娘家一个村的,在一家保险公司做保险代理人。2012年年初的一天,她拎着一袋苹果,来到陈母家,推介各种保险。巴掌不打笑脸人,陈母捺着性子,半懂不懂地听她讲解。
  听到重大疾病保险时,陈母起了兴致:“我女婿有乙肝毛病,能不能买保险?”李富华问好了没有。陈母说基本好了。李富华给了肯定的回答,陈母就说跟女儿说说看。
  大年初五,李富华欣然来到陈艳秋家。她说,不仅交费可得保障,还附加一份住院医疗保险,补充报销社保的差额部分。陈艳秋决定买一份。
  对填写投保单的过程,事后却有不同说法。李富华的说法是,她一边填一边问洪涛身体是否健康,洪涛说健康,她就在“是否患过相关疾病”的框内勾了“否”。填完后她叫洪涛签了字。而陈艳秋的说法是,李富华根本没询问她,直接填好就让签的字。
  不管事实如何,反正结果是:陈艳秋为洪涛投保了国寿康安终身重大疾病保险,以及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。
  合同生效时间为当年2月3日,每年2月3日交纳保险费,交费方式为年交,受益人为儿子陈洪。重大疾病保险金额为2万元,保险期为终身,被保险人身故的,按基本保险金额3倍给付身故保险金。补偿医疗保险金额为5000元,保险期为1年。
  2012年年底,洪涛又病了,入院治疗,诊断为上消化道出血,其他诊断为失血性休克、肝炎后肝硬化、脾肿大,因医治无效,不幸去世。
  2013年1月,陈艳秋向保险公司申请理赔。保险公司以洪涛带病投保为由,发出拒付保险金的通知,终止了保险合同效力,并告知陈艳秋办理应返还的部分保险金相应手续。
  陈艳秋多次交涉无果,向苏州太仓市人民法院提起诉讼,请求法院判令保险公司支付保险金6.5万元。
  太仓市人民法院审理后认为:根据病历记录,洪涛患有多种疾病,虽好转出院,但实际未能治愈。他和其配偶均未告知保险公司,违反了《保险法》第十六条的如实告知义务。因此,驳回陈艳秋的诉讼请求。
  保险公司拒赔带病投保
  收到一审判决,陈艳秋倍感委屈。她想:保险是李富华代办的,能不能买,她应该更清楚;她也知道洪涛有病,既然卖了保险,就应该赔。代理律师支持她到上一级法院说理。
  苏州市中级人民法院立案受理了陈艳秋的上诉。庭审争议焦点在于:陈艳秋、洪涛投保时是否履行了如实告知义务,进而保险公司是否有权解除合同,并拒绝赔偿。
  二审中,李富华未能到庭。陈艳秋的证人陈成、黄乐、陈母到庭作证。
  陈艳秋的邻居陈成陈述:买保险时他也在场。他插嘴问过李富华,说洪涛有病,常吃药,有时还住院,能不能买保险?李富华问“洪涛近几年有没有住过院”,他说前两年住过,基本好了以后就出院了,这两年没什么事。李富华说那没事了,可以买保险了。
  黄乐与陈艳秋是表姐妹,也是隔壁邻居。她证明,自己听见陈艳秋和陈母跟李富华说洪涛有病。
  陈母则告诉法官:两次见李富华,她都说女婿有病的、常年吃药。
  对这些证言,保险公司认为,李富华不在场,且三位证人都与陈艳秋一方有利害关系,不能作为证人。
  法院则认为:李富华在保险合同订立时,知晓投保人和被保险人在投保单上隐瞒了肝炎病史。作为保险代理人,李富华行为的效力及于其代理的保险公司,保险公司依法不得解除保险合同,应支付陈洪保险金6.5万元。
  《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。” 这就是投保人的如实告知义务及其违反后果。
  但《保险法》第十六条同时规定:“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这就是本案被告从一分钱不赔到变为全额赔偿的原因,而“闯祸”的就是那位保险代理人。
  此案给保险公司、保险代理人和投保人都敲响了警钟:带着侥幸心理涉及违规事件,以为能谋取利益,殊不知世上一切事,有因就有果,最终还是要自己为自己的不当行为买单。
  (本文当事人为化名。)
  (编辑  赵莹 [email protected]
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