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【中图分类号】R726.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3079-02
肾盂输尿管连接部梗阻是肾盂输尿管最多见的先天畸形，其局部病变为狭窄、输尿管高位连接、异位血管压迫等，也可因既往手术等继发性肾盂输尿管连接部梗阻。病变可以导致肾积水，随梗阻时间延长，肾积水加重，肾功能受损，甚至完全丧失。目前治疗肾孟输尿管连接处狭窄、肾积水常采用的手术方式是离断性肾盂成形术[1]，而良好的围手术期的护理，则是手术成功的重要环节之一[2][4][5]。本科在2012年1月至2013年12月，对35例肾盂输尿管连接部梗阻患者行肾盂成形术，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组35例患者中，25例男性，10例女性，年龄9～50岁，平均39岁。术前经腹部B超、尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影（RP）、CT、磁共振成像（MRI）等确诊。其中重度肾积水12例，中度肾积水20例，轻度肾积水3例。术前所有病例均有不同程度的腰部胀痛症状。全部病例均采用离断式肾盂输尿管成形术。1例患者术后出现尿漏，1～2周后愈合，其余34例，术后愈合良好。平均住院12 d。35例均于术后6周拔除输尿管内支架管，术后3个月内复查B超，除15例术侧有轻度肾盂积水外，余20例经KUB+IVU未见明显吻合口梗阻。
2 护理
2.1 术前护理
一般护理：术前做好相关常规的检查外，要增加肺部疾患的诊治。对已有肺部感染疾患的患者，要积极治疗，控制感染，吸烟者要戒烟2周。要指导患者正确地深呼吸及有效咳嗽与排痰。告知患者与家属术后肺部感染的高危因素以及与后并发症的关系。其次，术前晚要清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察和恢复。要保证充足的睡眠，如出现入睡困难，可根据医嘱服用安眠药。
心理护理：由于肾盂输尿管狭窄患者术前特殊检查较多，容易产生疑虑或担心，对手术产生不同程度的心理压力[2]。要尊重患者的知情权，术前应与患者进行有效沟通，耐心解释患者提出的疑问，以消除患者的疑虑并取得患者的良好配合。必要时介绍同类病人现身说教，使患者增强对手术的信心，解除患者及家属顾虑，取得良好配合。
2.2 术后护理
一般护理：保持呼吸道通畅，去枕平卧，观察生命体征变化，患者面色、口唇和四肢末梢循环。术后6h，每30 min测血压、脉搏、氧饱和度1次，如无特殊变化，至术后6 h。记录24 h尿量，观察引流液的颜色、性质、量，伤口有无渗血、感染等，发现异常及时反馈给医生。
伤口护理：由于肾盂输尿管成形术是腰部切口，几乎所有的患者都因疼痛而害怕翻身，疼痛控制在术后护理中占举足轻重的作用，疼痛除可引起患者不适外，还可引起呼吸浅快、限制术后翻身活动。本组16例发生伤口疼痛，均在术后1～3 d内使用止痛剂，5例患者术后留置静脉镇痛泵，良好的止痛效果有利于患者滚动式的翻身及换药。术后6小时生命征平稳可取半卧位，术后第3天可以取半坐位，促进引流，松弛腹肌减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。2周内伤口不能浸泡。保持伤口敷料干燥，若发现伤口发红、发热、肿胀、外观呈黄绿色或鲜红色、引流液有恶臭、体温持续超过38℃或伤口疼痛持续加重，应立即汇报医生。本组发生1例伤口感染，在术后第8天，经局部换药、静脉滴注抗生素后5d伤口愈合。
引流管的护理：①肾周引流管的护理：术后留置输尿管内支架管、肾周引流管及导尿管，导尿管、肾周引流管常在术后48～72 h拔除，無引流管口感染及漏尿。输尿管内支架管术后6周经膀胱镜拔出。肾周引流管可引流组织创伤引起的渗血、组织水肿或收缩引起吻合口松弛而导致的漏尿[3]，引流管接负压袋，妥善固定，保持引流管通畅，每天记录伤口引流液的量，观察引流液的性状、颜色、有无恶臭，更换负压袋1次/d，并严格无菌技术操作，防止引流管受压、扭曲、脱落。肾周引流管24 h引流量一般少于50 mL，常为淡血性液体，一般在术后48 h拔管。如引流量不减少，并由淡血性转变成血性提示活动性出血；由淡血性转变成淡黄色提示尿漏。本组35例术后均留置肾周引流管，其中2例留置时间最短术后第2天拔除，其余平均3～5 d拔除肾周引流管。1例病例发生尿漏，负压吸引2周后愈合。②导尿管的护理：留置导尿管可减轻膀胱内尿液经输尿管内支架管返流至吻合口，保持膀胱内低压，减少尿漏的发生率。肾盂成形术后留置尿管，接集尿袋后良好固定导尿管并保持通畅，观察尿液的性质、量、颜色。防止导尿管的扭曲、折叠、脱落。保持外阴部清洁，每天用碘伏溶液消毒尿道口2次，定期更换集尿袋。患者拔除尿管后，嘱患者勿憋尿，每小时督促患者排尿。尿量较前明显减少者，注意观察膀胱有无充盈。保留导尿管应根据伤口引流管的引流量来决定留置时间，本组常规留置导尿管6～9 d，无明显尿路感染的发生。③输尿管内支架的护理：输尿管支架管起支撑作用，避免吻合口处狭窄[3]。本组35例均留置“J”型输尿管内支架管，内支架均隐藏在体内，术后要做好解释工作，说明原因，消除患者的顾虑，嘱多饮水，2000mL/d左右，多注意休息，适当限制活动，避免弯腰和猛烈的下蹲等。35例均带内支架管出院。
并发症的观察与护理：（1）术后再狭窄：再狭窄发生的原因主要与术式选择、手术者技术、漏尿、尿路感染有关。本组无1例发生。术中留置双J 管和导尿管，防止尿路感染，减少尿漏引起的炎症反应和吻合口狭窄的发生率。注意观察有无肾区疼痛，反复泌尿系感染症状，定期复查B超，IVU或RP，以便及早发现，及时处理。 一旦发生术后再狭窄，常需再次手术治疗。 （2）尿路感染：置双J管后破坏了膀胱输尿管抗反流机制，易导致上尿路感染。且术后需常规留置导尿管5-7d，以保持膀胱内低压，本组有6例在带管期间发生尿路感染。为减少因尿液反流引起的肾盂感染，术后待血压平稳后采取半卧位，早期留置导尿管持续开放，保持引流通畅，避免扭曲、折叠，及时排空膀胱。 拔除导尿管后，嘱病人不要憋尿，要勤排尿，勿使膀胱过度充盈，嘱病人多饮水，会阴消毒每日2次。术后按医嘱使用有效抗生素。（3）膀胱刺激征和肉眼血尿：主要与双J管尾端刺激膀胱三角区和双J管对膀胱黏膜的机械性损伤有关。本组有18例发生膀胱刺激征，有10例发生肉眼血尿。向病人做好解释工作，说明原因，消除病人顾虑，减轻心理负担，嘱病人多饮水、多休息，适当限制活动，本组有5例病人遵医嘱应用解痉剂和止血药后控制症状。若不能控制，尽早拔除双J管。 本组病人无提前拔除双J管。
2.3出院指导与护理
介绍出院后可能发生的并发症及相应的处理对策，注意休息，术后3个月内避免持重物、剧烈活动，以免发生继发性出血。保持外阴部清洁，每日饮水2 000 mL以上，减少因留置导尿管而引起泌尿系感染及内支架管附壁结石的发生。术后6周膀胱镜下取输尿管内支架管，术后4周吻合口才恢复肌源性传导，过早拔除可以造成尿流不畅[5]。拔管后注意观察有无尿漏、腰痛、发热。若患者为重体力劳动者，应告知拔除“J”管后休息2月方可恢复术前工作量。术后3个月复查腹部B超，6个月复查KUB+IVU，评价手术效果，有无UPJ再狭窄。
参考文献
[1] 迟玉友，周荣群，杨进益，等.肾孟输尿管成形术及其辅助治疗[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：142.
[2] 杨艳.肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的围手术期护理[J].中国实用医药，2008，31（3）：127.
[3] Paula Francis，Howard N.Care of the Patient UndergoingRobotic—Assisted Laparoe，eopie Pyeloplasty[J].UrologicNursing，2006，26（2）：110.
[4] 黄丽红.离断性肾盂成形术的护理[J].南方护理学报，2005，12（2）：31.
[5] 徐文燕，费红.先天性肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水的术后护理[J].中华现代护理学杂志，2004，1（5）：436.
肾盂输尿管连接部梗阻是肾盂输尿管最多见的先天畸形，其局部病变为狭窄、输尿管高位连接、异位血管压迫等，也可因既往手术等继发性肾盂输尿管连接部梗阻。病变可以导致肾积水，随梗阻时间延长，肾积水加重，肾功能受损，甚至完全丧失。目前治疗肾孟输尿管连接处狭窄、肾积水常采用的手术方式是离断性肾盂成形术[1]，而良好的围手术期的护理，则是手术成功的重要环节之一[2][4][5]。本科在2012年1月至2013年12月，对35例肾盂输尿管连接部梗阻患者行肾盂成形术，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组35例患者中，25例男性，10例女性，年龄9～50岁，平均39岁。术前经腹部B超、尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影（RP）、CT、磁共振成像（MRI）等确诊。其中重度肾积水12例，中度肾积水20例，轻度肾积水3例。术前所有病例均有不同程度的腰部胀痛症状。全部病例均采用离断式肾盂输尿管成形术。1例患者术后出现尿漏，1～2周后愈合，其余34例，术后愈合良好。平均住院12 d。35例均于术后6周拔除输尿管内支架管，术后3个月内复查B超，除15例术侧有轻度肾盂积水外，余20例经KUB+IVU未见明显吻合口梗阻。
2 护理
2.1 术前护理
一般护理：术前做好相关常规的检查外，要增加肺部疾患的诊治。对已有肺部感染疾患的患者，要积极治疗，控制感染，吸烟者要戒烟2周。要指导患者正确地深呼吸及有效咳嗽与排痰。告知患者与家属术后肺部感染的高危因素以及与后并发症的关系。其次，术前晚要清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察和恢复。要保证充足的睡眠，如出现入睡困难，可根据医嘱服用安眠药。
心理护理：由于肾盂输尿管狭窄患者术前特殊检查较多，容易产生疑虑或担心，对手术产生不同程度的心理压力[2]。要尊重患者的知情权，术前应与患者进行有效沟通，耐心解释患者提出的疑问，以消除患者的疑虑并取得患者的良好配合。必要时介绍同类病人现身说教，使患者增强对手术的信心，解除患者及家属顾虑，取得良好配合。
2.2 术后护理
一般护理：保持呼吸道通畅，去枕平卧，观察生命体征变化，患者面色、口唇和四肢末梢循环。术后6h，每30 min测血压、脉搏、氧饱和度1次，如无特殊变化，至术后6 h。记录24 h尿量，观察引流液的颜色、性质、量，伤口有无渗血、感染等，发现异常及时反馈给医生。
伤口护理：由于肾盂输尿管成形术是腰部切口，几乎所有的患者都因疼痛而害怕翻身，疼痛控制在术后护理中占举足轻重的作用，疼痛除可引起患者不适外，还可引起呼吸浅快、限制术后翻身活动。本组16例发生伤口疼痛，均在术后1～3 d内使用止痛剂，5例患者术后留置静脉镇痛泵，良好的止痛效果有利于患者滚动式的翻身及换药。术后6小时生命征平稳可取半卧位，术后第3天可以取半坐位，促进引流，松弛腹肌减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。2周内伤口不能浸泡。保持伤口敷料干燥，若发现伤口发红、发热、肿胀、外观呈黄绿色或鲜红色、引流液有恶臭、体温持续超过38℃或伤口疼痛持续加重，应立即汇报医生。本组发生1例伤口感染，在术后第8天，经局部换药、静脉滴注抗生素后5d伤口愈合。
引流管的护理：①肾周引流管的护理：术后留置输尿管内支架管、肾周引流管及导尿管，导尿管、肾周引流管常在术后48～72 h拔除，無引流管口感染及漏尿。输尿管内支架管术后6周经膀胱镜拔出。肾周引流管可引流组织创伤引起的渗血、组织水肿或收缩引起吻合口松弛而导致的漏尿[3]，引流管接负压袋，妥善固定，保持引流管通畅，每天记录伤口引流液的量，观察引流液的性状、颜色、有无恶臭，更换负压袋1次/d，并严格无菌技术操作，防止引流管受压、扭曲、脱落。肾周引流管24 h引流量一般少于50 mL，常为淡血性液体，一般在术后48 h拔管。如引流量不减少，并由淡血性转变成血性提示活动性出血；由淡血性转变成淡黄色提示尿漏。本组35例术后均留置肾周引流管，其中2例留置时间最短术后第2天拔除，其余平均3～5 d拔除肾周引流管。1例病例发生尿漏，负压吸引2周后愈合。②导尿管的护理：留置导尿管可减轻膀胱内尿液经输尿管内支架管返流至吻合口，保持膀胱内低压，减少尿漏的发生率。肾盂成形术后留置尿管，接集尿袋后良好固定导尿管并保持通畅，观察尿液的性质、量、颜色。防止导尿管的扭曲、折叠、脱落。保持外阴部清洁，每天用碘伏溶液消毒尿道口2次，定期更换集尿袋。患者拔除尿管后，嘱患者勿憋尿，每小时督促患者排尿。尿量较前明显减少者，注意观察膀胱有无充盈。保留导尿管应根据伤口引流管的引流量来决定留置时间，本组常规留置导尿管6～9 d，无明显尿路感染的发生。③输尿管内支架的护理：输尿管支架管起支撑作用，避免吻合口处狭窄[3]。本组35例均留置“J”型输尿管内支架管，内支架均隐藏在体内，术后要做好解释工作，说明原因，消除患者的顾虑，嘱多饮水，2000mL/d左右，多注意休息，适当限制活动，避免弯腰和猛烈的下蹲等。35例均带内支架管出院。
并发症的观察与护理：（1）术后再狭窄：再狭窄发生的原因主要与术式选择、手术者技术、漏尿、尿路感染有关。本组无1例发生。术中留置双J 管和导尿管，防止尿路感染，减少尿漏引起的炎症反应和吻合口狭窄的发生率。注意观察有无肾区疼痛，反复泌尿系感染症状，定期复查B超，IVU或RP，以便及早发现，及时处理。 一旦发生术后再狭窄，常需再次手术治疗。 （2）尿路感染：置双J管后破坏了膀胱输尿管抗反流机制，易导致上尿路感染。且术后需常规留置导尿管5-7d，以保持膀胱内低压，本组有6例在带管期间发生尿路感染。为减少因尿液反流引起的肾盂感染，术后待血压平稳后采取半卧位，早期留置导尿管持续开放，保持引流通畅，避免扭曲、折叠，及时排空膀胱。 拔除导尿管后，嘱病人不要憋尿，要勤排尿，勿使膀胱过度充盈，嘱病人多饮水，会阴消毒每日2次。术后按医嘱使用有效抗生素。（3）膀胱刺激征和肉眼血尿：主要与双J管尾端刺激膀胱三角区和双J管对膀胱黏膜的机械性损伤有关。本组有18例发生膀胱刺激征，有10例发生肉眼血尿。向病人做好解释工作，说明原因，消除病人顾虑，减轻心理负担，嘱病人多饮水、多休息，适当限制活动，本组有5例病人遵医嘱应用解痉剂和止血药后控制症状。若不能控制，尽早拔除双J管。 本组病人无提前拔除双J管。
2.3出院指导与护理
介绍出院后可能发生的并发症及相应的处理对策，注意休息，术后3个月内避免持重物、剧烈活动，以免发生继发性出血。保持外阴部清洁，每日饮水2 000 mL以上，减少因留置导尿管而引起泌尿系感染及内支架管附壁结石的发生。术后6周膀胱镜下取输尿管内支架管，术后4周吻合口才恢复肌源性传导，过早拔除可以造成尿流不畅[5]。拔管后注意观察有无尿漏、腰痛、发热。若患者为重体力劳动者，应告知拔除“J”管后休息2月方可恢复术前工作量。术后3个月复查腹部B超，6个月复查KUB+IVU，评价手术效果，有无UPJ再狭窄。
参考文献
[1] 迟玉友，周荣群，杨进益，等.肾孟输尿管成形术及其辅助治疗[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：142.
[2] 杨艳.肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的围手术期护理[J].中国实用医药，2008，31（3）：127.
[3] Paula Francis，Howard N.Care of the Patient UndergoingRobotic—Assisted Laparoe，eopie Pyeloplasty[J].UrologicNursing，2006，26（2）：110.
[4] 黄丽红.离断性肾盂成形术的护理[J].南方护理学报，2005，12（2）：31.
[5] 徐文燕，费红.先天性肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水的术后护理[J].中华现代护理学杂志，2004，1（5）：436.