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[摘要]目的 探讨免气腹腹腔镜手术在妇科手术的安全性及可行性。方法 对2008年1月~2010年12月在我院妇科施行的免气腹腹腔镜手术50例（A组）与同期开展的50例气腹腹腔镜手术（B组）在手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后病率，经济费用等方面进行对比。结果 两组手术均顺利完成。A组行硬膜外麻醉满意，无明显手术并发症发生，术中出血量与手术时间与B组相近，但A组在术后排气时间，术后病率明显优于B组。结论 免气腹腹腔镜手术在妇科的临床应用具有适应推广，安全省时，简单易行，经济实用的明显优势，非常适合在人口众多的发展中国家开展。
关键词：免气腹 腹腔镜妇科手术
中图分类号：R711 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0037-02
21世纪是微创时代，随着微创理念和微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于妇产科临床，但由于二氧化碳（CO2）气腹的并发症及操作技术上的问题，使其应用受到一定的限制。无气腹腹腔镜手术应运而生，对机体的影响更显示了其微创性，大大拓宽了腹腔镜手术的适应征和应用范围。因此免气腹腹腔镜是对气腹腹腔镜的重要补充。现总结我院开展的50例免气腹腹腔镜手术，旨在探讨免气腹腹腔镜在妇科的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月~2010年12月，我院妇科共施行免气腹腹腔镜50例，设为A组，患者年龄18-60岁，有生育史者21例，未生育者9例，既往有腹腔镜手术史8例，其中因输卵管妊娠而行患侧输卵管切除15例，行患侧输卵管切开取胚12例，黄体破裂8例，卵巢囊肿行囊肿剥除术10例，子宫肌瘤剥除术5例。B组为施行气腹腹腔镜患者50例，两组一般情况无差异。
1.2免气腹腹腔镜操作方法
1.2.1设备和器械：冷光源、摄像系统、监视器、高频电刀，腹腹腔镜手术器械等均由德国wolf公司产品，腹壁悬吊管为国产器械，腹壁牵引器械为直径2mm的骨科用kirschner wiref。术前准备同气腹腹腔镜，麻醉采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2手术适用症；妇科急腹症（如异位妊娠，黄体破裂，急性盆腔炎等）不孕症，卵巢良性肿瘤，子宫肌瘤剥除禁忌症；腹壁特别松弛或肥厚，肿块大于8厘米的患者不宜。
1.2.3方法：（1）硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，脐轮上式下缘弧形小切口1.2cm，以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以10mm的穿刺针（Trocar）穿刺进入腹腔，进镜。（2）悬吊腹壁，建立手术野，采用腹壁皮下单点悬吊术，即将悬吊器置于对侧手术床上，在患者脐下2cm出沿腹白线向耻骨联合上方向刺入，在耻骨联合上约4cm出突出，穿刺后钢针的尖端套入输液器上，以防止损伤术者的手指，将钢针固定在悬吊横杆的挂钩上，将挂钩上提腹壁即被悬吊起来，腹腔手术野随之被建立。（3）置镜检查腹腔内情况，在腹腔镜指示下行左右髂前上棘与脐孔连线的中外1/3上无血管区切口皮肤0.5cm，进入0.5cm穿刺套管针。（4）悬吊式腹腔镜手术的基本操作同气腹腹腔镜。
1.3 观察指标
分别比较两组患者手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后病率的发生情况。
1.4统计学方法采用X2检验及t检验员
2结果
表1两组患者围手术期情况比较
手术时间 手术出血量（min） 排气时间（ml） 术后病率(h) (例)
A组（50例） 38.1±16 20±18.2 11.2±2.4 0
B组（50例） 56±24 39±30 19±9.8 3
两组手术均顺利成功，A组连续硬膜外麻醉满意，无周围脏器损伤，术中术后无明显不适，术中出血量、手术时间与B组基本接近，差异无统计学意义（P>0.05），但A组在术后排气时间及术后病率均优于B组（P<0.05）结果表明A组术后恢复快，对腹腔内干扰更小，在降低并发症、扩大手术适应症、减少医疗费用、减轻患者负担等方面具有突出优势。A组患者无中转开腹，无手术并发症发生。
3讨论
3.1腹腔镜技术在妇科疾病的诊断和治疗方面已经成为一种重要的方式。〔1〕由于其创伤小、出血少、术后恢复快等优点受到广大患者的青昧，相对于开腹手术，气腹腹腔镜手术有创伤小的优势，但气腹腹腔镜手术需借助于人工充气为腹腔内手术提供操作空间，由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变。〔2〕CO2气体能通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸，在气腹过程中，血液动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长甚至是可以诱发血栓，此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，从而影响手术速度。
免气腹腹腔镜是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供空间，由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，故操作更为简便。总结其优点（1）提高手术的安全性，扩大了气腹腹腔镜手术的适应症，避免了气腹造成CO2吸收及腹腔内压力产生的并发症，包括CO2气体栓塞及肩痛、肋下痛、皮下及纵膈气肿、高碳酸血症、酸中毒、静脉回流障碍、血栓形成、高血压、心衰、休克等〔3〕。
3.2无需密闭性器械出入方便，不必担心气体泄漏，能快速在腹腔内吸引，可随时排除电切、电凝组织时产生的烟雾，保证清晰地术野
3.3费用低廉，无需血中CO2监测，可采用连续硬膜外麻醉方法，减少全麻+气管插管的麻醉费用。
3.4让更多妇科患者可以享受微创治疗，特别是对于合并有严重心肺功能疾病及高龄患者。老年人机体组织反应性降低，合并症较大，手术耐受疾病及肺炎等疾病的发生率增加〔4〕。老年人的心肺承受能力降低，也不能耐受气腹腹腔镜手术，无气腹腹腔镜手术的出现使老年人也可以享受到微创治疗，故而无气腹腹腔镜因其创伤小、恢复快、出血少等优点被广大的应用于老年妇科疾病手术。由于免气腹腹腔镜无需充气，能让那个气腹腹腔镜禁忌的腹股沟疝患者享用此手术。近年来宫外孕破裂患者及卵巢囊肿扭转等急症比例有增加，且此类患者患上感冒或咽喉有红肿，则无法采用全麻+气管插管，而免气腹腹腔镜可采用连续硬膜外麻醉，可使得此类患者得到微创治疗。
3.5麻醉的安全性高，CO2气腹腹腔镜对麻醉的影响比我们想象的要大得多〔5〕。因此，CO2气腹法腹腔镜的麻醉管理要求较高，而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样是连续硬膜外麻醉，对于维持呼吸和循环功能的稳定性有利。本研究结果表明免气腹腹腔镜较气腹腹腔镜均属于微创手术，在术中出血量、手术时间无明显差异（P>0.05），，但免气腹腹腔镜在术后排气时间及术后病率均优于气腹腹腔镜（P<0.05），术后恢复快，对腹腔内干扰更小，在扩大手术适应症、减少医疗费用、减轻患者负担更具有优势。
随着我国近年微创手术的普及，妇科腹腔镜手术占总手术量比例逐年增高，免气腹腹腔镜与气腹腹腔镜相比，在手术并发症、麻醉安全性、操作方法、经济费用等方面具有明显的优势，因此很适合在人员众多、经济相对落后的我国开战，相信此项技术将会得到普及和推广。
参考文献
[1]陈玉丽.电视腹腔镜手术在妇科的应用体会〔J〕.中國内镜杂志，2002.8(2).62.
[2]HoH.S,Cunter R A,wolfeB M,Intraperion carbon.dioxide.insufflation and cardiopulmonary functions.Laparoscopic cholecystectomy in pigs〔J〕.Arch Surg ,1992.127.928-932.
[3]Wittgen CM, Analysis of the hemodynamic and ventilatary effects of laparoscopic cholecystectomy〔J〕Arch Surg,1991.1126:997-1000.
[4]候庆香、刘彦、金志军等，腹腔镜手术在老年女性妇科疾病的应用观察〔J〕，中国内镜杂志，2004..10(12):15-16.
[5]Shantha.TR, Harden J.Laparoscopic cholecystectomy: anesthesia-related complitions and guidelimes〔J〕. surg Laparrosc Endosc, 1991.1(3):173-178.
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关键词：免气腹 腹腔镜妇科手术
中图分类号：R711 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0037-02
21世纪是微创时代，随着微创理念和微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于妇产科临床，但由于二氧化碳（CO2）气腹的并发症及操作技术上的问题，使其应用受到一定的限制。无气腹腹腔镜手术应运而生，对机体的影响更显示了其微创性，大大拓宽了腹腔镜手术的适应征和应用范围。因此免气腹腹腔镜是对气腹腹腔镜的重要补充。现总结我院开展的50例免气腹腹腔镜手术，旨在探讨免气腹腹腔镜在妇科的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月~2010年12月，我院妇科共施行免气腹腹腔镜50例，设为A组，患者年龄18-60岁，有生育史者21例，未生育者9例，既往有腹腔镜手术史8例，其中因输卵管妊娠而行患侧输卵管切除15例，行患侧输卵管切开取胚12例，黄体破裂8例，卵巢囊肿行囊肿剥除术10例，子宫肌瘤剥除术5例。B组为施行气腹腹腔镜患者50例，两组一般情况无差异。
1.2免气腹腹腔镜操作方法
1.2.1设备和器械：冷光源、摄像系统、监视器、高频电刀，腹腹腔镜手术器械等均由德国wolf公司产品，腹壁悬吊管为国产器械，腹壁牵引器械为直径2mm的骨科用kirschner wiref。术前准备同气腹腹腔镜，麻醉采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2手术适用症；妇科急腹症（如异位妊娠，黄体破裂，急性盆腔炎等）不孕症，卵巢良性肿瘤，子宫肌瘤剥除禁忌症；腹壁特别松弛或肥厚，肿块大于8厘米的患者不宜。
1.2.3方法：（1）硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，脐轮上式下缘弧形小切口1.2cm，以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以10mm的穿刺针（Trocar）穿刺进入腹腔，进镜。（2）悬吊腹壁，建立手术野，采用腹壁皮下单点悬吊术，即将悬吊器置于对侧手术床上，在患者脐下2cm出沿腹白线向耻骨联合上方向刺入，在耻骨联合上约4cm出突出，穿刺后钢针的尖端套入输液器上，以防止损伤术者的手指，将钢针固定在悬吊横杆的挂钩上，将挂钩上提腹壁即被悬吊起来，腹腔手术野随之被建立。（3）置镜检查腹腔内情况，在腹腔镜指示下行左右髂前上棘与脐孔连线的中外1/3上无血管区切口皮肤0.5cm，进入0.5cm穿刺套管针。（4）悬吊式腹腔镜手术的基本操作同气腹腹腔镜。
1.3 观察指标
分别比较两组患者手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后病率的发生情况。
1.4统计学方法采用X2检验及t检验员
2结果
表1两组患者围手术期情况比较
手术时间 手术出血量（min） 排气时间（ml） 术后病率(h) (例)
A组（50例） 38.1±16 20±18.2 11.2±2.4 0
B组（50例） 56±24 39±30 19±9.8 3
两组手术均顺利成功，A组连续硬膜外麻醉满意，无周围脏器损伤，术中术后无明显不适，术中出血量、手术时间与B组基本接近，差异无统计学意义（P>0.05），但A组在术后排气时间及术后病率均优于B组（P<0.05）结果表明A组术后恢复快，对腹腔内干扰更小，在降低并发症、扩大手术适应症、减少医疗费用、减轻患者负担等方面具有突出优势。A组患者无中转开腹，无手术并发症发生。
3讨论
3.1腹腔镜技术在妇科疾病的诊断和治疗方面已经成为一种重要的方式。〔1〕由于其创伤小、出血少、术后恢复快等优点受到广大患者的青昧，相对于开腹手术，气腹腹腔镜手术有创伤小的优势，但气腹腹腔镜手术需借助于人工充气为腹腔内手术提供操作空间，由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变。〔2〕CO2气体能通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸，在气腹过程中，血液动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长甚至是可以诱发血栓，此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，从而影响手术速度。
免气腹腹腔镜是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供空间，由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，故操作更为简便。总结其优点（1）提高手术的安全性，扩大了气腹腹腔镜手术的适应症，避免了气腹造成CO2吸收及腹腔内压力产生的并发症，包括CO2气体栓塞及肩痛、肋下痛、皮下及纵膈气肿、高碳酸血症、酸中毒、静脉回流障碍、血栓形成、高血压、心衰、休克等〔3〕。
3.2无需密闭性器械出入方便，不必担心气体泄漏，能快速在腹腔内吸引，可随时排除电切、电凝组织时产生的烟雾，保证清晰地术野
3.3费用低廉，无需血中CO2监测，可采用连续硬膜外麻醉方法，减少全麻+气管插管的麻醉费用。
3.4让更多妇科患者可以享受微创治疗，特别是对于合并有严重心肺功能疾病及高龄患者。老年人机体组织反应性降低，合并症较大，手术耐受疾病及肺炎等疾病的发生率增加〔4〕。老年人的心肺承受能力降低，也不能耐受气腹腹腔镜手术，无气腹腹腔镜手术的出现使老年人也可以享受到微创治疗，故而无气腹腹腔镜因其创伤小、恢复快、出血少等优点被广大的应用于老年妇科疾病手术。由于免气腹腹腔镜无需充气，能让那个气腹腹腔镜禁忌的腹股沟疝患者享用此手术。近年来宫外孕破裂患者及卵巢囊肿扭转等急症比例有增加，且此类患者患上感冒或咽喉有红肿，则无法采用全麻+气管插管，而免气腹腹腔镜可采用连续硬膜外麻醉，可使得此类患者得到微创治疗。
3.5麻醉的安全性高，CO2气腹腹腔镜对麻醉的影响比我们想象的要大得多〔5〕。因此，CO2气腹法腹腔镜的麻醉管理要求较高，而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样是连续硬膜外麻醉，对于维持呼吸和循环功能的稳定性有利。本研究结果表明免气腹腹腔镜较气腹腹腔镜均属于微创手术，在术中出血量、手术时间无明显差异（P>0.05），，但免气腹腹腔镜在术后排气时间及术后病率均优于气腹腹腔镜（P<0.05），术后恢复快，对腹腔内干扰更小，在扩大手术适应症、减少医疗费用、减轻患者负担更具有优势。
随着我国近年微创手术的普及，妇科腹腔镜手术占总手术量比例逐年增高，免气腹腹腔镜与气腹腹腔镜相比，在手术并发症、麻醉安全性、操作方法、经济费用等方面具有明显的优势，因此很适合在人员众多、经济相对落后的我国开战，相信此项技术将会得到普及和推广。
参考文献
[1]陈玉丽.电视腹腔镜手术在妇科的应用体会〔J〕.中國内镜杂志，2002.8(2).62.
[2]HoH.S,Cunter R A,wolfeB M,Intraperion carbon.dioxide.insufflation and cardiopulmonary functions.Laparoscopic cholecystectomy in pigs〔J〕.Arch Surg ,1992.127.928-932.
[3]Wittgen CM, Analysis of the hemodynamic and ventilatary effects of laparoscopic cholecystectomy〔J〕Arch Surg,1991.1126:997-1000.
[4]候庆香、刘彦、金志军等，腹腔镜手术在老年女性妇科疾病的应用观察〔J〕，中国内镜杂志，2004..10(12):15-16.
[5]Shantha.TR, Harden J.Laparoscopic cholecystectomy: anesthesia-related complitions and guidelimes〔J〕. surg Laparrosc Endosc, 1991.1(3):173-178.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文