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手足口病（Hand-foot-mouth disease， HFMD）是由肠道病毒引起，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹或疱疹性咽峡炎为主要特征的一种常见于小儿的急性传染病。引起HFMD的病原体主要为肠道病毒，包括埃可病毒、柯萨奇病毒A组和肠道病毒71型（Enterovirus71. EV71），其中感染EV71型病毒的HFMD可并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、急性驰缓性麻痹和心肌炎等，有较高的病死率和致残率，严重危害婴幼儿的生命健康，被喻为21世纪的“脊髓灰质炎”。因此，及时有效的人工机械通气等支持性治疗，尽量减少并发症，让患者度过危险期就成为关键。2010年1月至12月我院共收治160例HFMD应用机械通气辅肋治疗，取得较好的临床疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 观察对象及辅助检查
1.1.1入选标准
卫生部颁发的《医疗机构手足口诊疗技术指南》关于重症病例的诊断标准，疑似病例（尚无病原学诊断依据）HFMD同时伴有下列表现之一者：① 持续高热不退；② 肌无力、肢体抖动、抽搐等加重，意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性；③ 面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常；④ 呼吸困难或节律不整、紫绀、肺部湿啰音增多或出现肺部实变体征；⑤ 外周血白细胞计数明显增高（>15×109）或明显降低（<2×109）⑥ 血糖明显升高（>9 mmol/L）；⑦ 胸片异常在短期内明显加重。
1.1.2 观察对象
本组共160例患儿，其中有24个城市患儿，有136个为乡村患儿，乡村患儿所占比率为85%。本组患儿机械通气辅助治疗时有116个嗜睡，33个昏迷，11个精神反应差；胸部X线片示90个肺纹理粗，54个渗出，9个肺炎，3个肺出血，4个肺纹理清，本文机械通气指征一般以呼吸浅促，节律不齐等呼吸衰竭为主，所占比例为78.12%，肺水肿比例10.62%，肺出血为5%，抽搐为1.87%等。本组病例以惊颤、嗜睡、呕吐为重症手足口首发症状，以起病第二、三天加重。
1.2 治疗与转归
1.2.1常规治疗
应用甘露醇和呋塞米以降低颅内压；合理应用甲泼尼龙、丙种球蛋白冲击治疗；选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂，如山莨菪碱、多巴胺等；控制体温、减少氧耗 ，保护脑细胞等。
1.2.2 机械通气治疗
①建立人工气道，我院采取经鼻气管插管，机械通气前所有患儿均静脉应用地西泮镇静，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作上机前准备。②机械通气设置：160例应用压力控制模式 （ PC）， PIP：15～28 mm Hg，呼吸频率20～30次/min，呼吸之比为1∶1.0～1.5，吸氧浓度一般为40%，PEEP：4～12 cmH2O 。③脱机：患儿在病情控制后，血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复后脱机成功，脱机方式为同步间歇指令通气（SIMV）。④拔管：脱机后带管观察 0～12 h，脱机时各项指标仍保持稳定时进行拔管。
1.2.3 转归 经上述措施抢救后，145例出院，12例放弃，3例死亡。对本组病例的住院时间，上机时间撤机时间及好转时间比较后提示上机越早住院时间越短，撤机时间越短，好转时间越快（表2）。
2 讨 论
HFMD是夏季好发于幼儿的一种发热性疾病，其特征是口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹，约1周自愈。最早发现的HFMD的病原体是柯萨奇病毒A16（CoxA16）[1]。自1969年首次分离到肠道埃可病毒71型（EV71）以来，人们逐渐意识到肠道埃可病毒71型（EV71）是引起HFMD的主要病原体之一，且此病毒对儿童的生命健康造成极大的威胁，除引起HFMD的典型表现外，更易引起严重的并发症，其中以脑损害表现最为多见[2]。肠道病毒具有嗜神经特性有学者[3]报道，病原明确的无菌性脑膜炎80%以上是由非脊髓灰质炎肠道病毒引起。魏桂荣等[4]研究发现随机抽取的45例病毒性脑脊髓炎患者中，肠道病毒感染占41.9%。有研究认为[5-6]EV71与CoxA16所致HFMD在临床症状上难以区别，但EV71感染易伴发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等，对婴幼儿的健康危害性更大。EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率最高；HFMD并发神经系统症状出现的时间平均为3.2 d。对儿童的健康及生命造成极大威胁[7-9]，引起社会广泛关注，目前我国卫生部已将HFMD纳入丙类传染病管理。本组160例患儿在常规治疗的同时，均及时应用了人工机械通气，其中有78.12%的是因出现呼吸衰竭而机械通气的，其中145例病情好转顺利脱机，另有12例放弃，3例死亡。本研究对住院时间、距离机械通气时间、撤机时间、好转时间进行统计分析表明上机越早住院时间越短，撤机时间越短，转时间越快。
本研究HFMD患儿机械通气总结如下：①紧急气管插管，快速安全建立人工气道，保证气道通畅，有利于充分供氧纠正缺氧状况。②选用适当的镇静剂（如地西泮）或肌松剂（如维库溴铵），在插管前应用有利于实现无痛快速气管插管；在机械通气时应用有利于减少人-机对抗，提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压，降低氧耗及二氧化碳生成，同时有利于吸痰。③本文160例机械通气患儿均采用PC模式，保持气道峰压 （PIP）在 15～ 28cm H2O范围内，避免过高的气道压引起气压伤。PEEP在4～12cmH2O之间，如肺出血、神经源性肺水肿时给予相对较高的PEEP在8～12c mH2O。但有研究[10]认为神经源性肺水肿时避免用 PEEP通气 ，因其反而使颅内压增高和减低脑血流。但本组患儿在积极的脱水降颅压治疗同时均应用了一定的PEEP，未出现相应的副作用发生。因此，在机械通气过程中根据需要加用适当的 PEEP是安全有效的。 EV71感染的HFMD目前尚无特效的药物可应用，及时有效的人工机械通气等支持性治疗，尽量减少并发症，让患者度过危险期。
参考文献：
[1]蒋心华，潘孝彰，王岱明.现代感染病学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：642-656.
[2]蔡栩栩，刘春峰，邢艳玲，等.重症手足口病：附3例报告[J].中国小儿急救医学，2006 ， 13（6）：556-558.
[3]Dos Santos GP ， Skraba I ， Oliveira D ， et al. Enterovirus meningitisin Brazil ， 1998—2003. J Med Virol ， 2006 ， 78（1）：98-104.
[4]魏桂荣，张敏，梅元武，等.脑脊液肠道病毒RT-PCR检测对病毒性脑脊髓炎患者的临床意义[J].华中科技大学学报（医学版），2007， 36（6）：821- 823.
[5] Fujimoto T ， Chikahira M ， Yoshida S ， et al . Outbreak of central nervous system disease ass ociated with hand ， foot， and mouth disease in Japan during the summer of 2000： detecti on and molecularep idemi ology of enterovirus 71[J]. Microbiol I mmunol， 2002， 46 （9） ：621-627.
[6]张寿斌，廖华，黄呈辉，等.深圳237例手足口病肠道病毒血清型基因及临床特征[J].中国当代儿科杂志，2008 ， 10（1） ： 38-41.
[7] 谢雯，赵红.肠道病毒71型与手足口病临床研究概述[J].中国医刊，2008，43（6）：2-41.
[8] 文先，叶冬青.EV71病毒感染并发神经源性肺水肿研究进展[J].疾病控制杂志，2008，12：188-1911
[9] 一涵，姜庆五.人肠道病毒71型与手足口病[J].疾病控制杂志，2008，12：183–1861
[10]刘大为. 危重病医学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社 ，2001： 1.
1 临床资料
1.1 观察对象及辅助检查
1.1.1入选标准
卫生部颁发的《医疗机构手足口诊疗技术指南》关于重症病例的诊断标准，疑似病例（尚无病原学诊断依据）HFMD同时伴有下列表现之一者：① 持续高热不退；② 肌无力、肢体抖动、抽搐等加重，意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性；③ 面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常；④ 呼吸困难或节律不整、紫绀、肺部湿啰音增多或出现肺部实变体征；⑤ 外周血白细胞计数明显增高（>15×109）或明显降低（<2×109）⑥ 血糖明显升高（>9 mmol/L）；⑦ 胸片异常在短期内明显加重。
1.1.2 观察对象
本组共160例患儿，其中有24个城市患儿，有136个为乡村患儿，乡村患儿所占比率为85%。本组患儿机械通气辅助治疗时有116个嗜睡，33个昏迷，11个精神反应差；胸部X线片示90个肺纹理粗，54个渗出，9个肺炎，3个肺出血，4个肺纹理清，本文机械通气指征一般以呼吸浅促，节律不齐等呼吸衰竭为主，所占比例为78.12%，肺水肿比例10.62%，肺出血为5%，抽搐为1.87%等。本组病例以惊颤、嗜睡、呕吐为重症手足口首发症状，以起病第二、三天加重。
1.2 治疗与转归
1.2.1常规治疗
应用甘露醇和呋塞米以降低颅内压；合理应用甲泼尼龙、丙种球蛋白冲击治疗；选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂，如山莨菪碱、多巴胺等；控制体温、减少氧耗 ，保护脑细胞等。
1.2.2 机械通气治疗
①建立人工气道，我院采取经鼻气管插管，机械通气前所有患儿均静脉应用地西泮镇静，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作上机前准备。②机械通气设置：160例应用压力控制模式 （ PC）， PIP：15～28 mm Hg，呼吸频率20～30次/min，呼吸之比为1∶1.0～1.5，吸氧浓度一般为40%，PEEP：4～12 cmH2O 。③脱机：患儿在病情控制后，血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复后脱机成功，脱机方式为同步间歇指令通气（SIMV）。④拔管：脱机后带管观察 0～12 h，脱机时各项指标仍保持稳定时进行拔管。
1.2.3 转归 经上述措施抢救后，145例出院，12例放弃，3例死亡。对本组病例的住院时间，上机时间撤机时间及好转时间比较后提示上机越早住院时间越短，撤机时间越短，好转时间越快（表2）。
2 讨 论
HFMD是夏季好发于幼儿的一种发热性疾病，其特征是口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹，约1周自愈。最早发现的HFMD的病原体是柯萨奇病毒A16（CoxA16）[1]。自1969年首次分离到肠道埃可病毒71型（EV71）以来，人们逐渐意识到肠道埃可病毒71型（EV71）是引起HFMD的主要病原体之一，且此病毒对儿童的生命健康造成极大的威胁，除引起HFMD的典型表现外，更易引起严重的并发症，其中以脑损害表现最为多见[2]。肠道病毒具有嗜神经特性有学者[3]报道，病原明确的无菌性脑膜炎80%以上是由非脊髓灰质炎肠道病毒引起。魏桂荣等[4]研究发现随机抽取的45例病毒性脑脊髓炎患者中，肠道病毒感染占41.9%。有研究认为[5-6]EV71与CoxA16所致HFMD在临床症状上难以区别，但EV71感染易伴发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等，对婴幼儿的健康危害性更大。EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率最高；HFMD并发神经系统症状出现的时间平均为3.2 d。对儿童的健康及生命造成极大威胁[7-9]，引起社会广泛关注，目前我国卫生部已将HFMD纳入丙类传染病管理。本组160例患儿在常规治疗的同时，均及时应用了人工机械通气，其中有78.12%的是因出现呼吸衰竭而机械通气的，其中145例病情好转顺利脱机，另有12例放弃，3例死亡。本研究对住院时间、距离机械通气时间、撤机时间、好转时间进行统计分析表明上机越早住院时间越短，撤机时间越短，转时间越快。
本研究HFMD患儿机械通气总结如下：①紧急气管插管，快速安全建立人工气道，保证气道通畅，有利于充分供氧纠正缺氧状况。②选用适当的镇静剂（如地西泮）或肌松剂（如维库溴铵），在插管前应用有利于实现无痛快速气管插管；在机械通气时应用有利于减少人-机对抗，提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压，降低氧耗及二氧化碳生成，同时有利于吸痰。③本文160例机械通气患儿均采用PC模式，保持气道峰压 （PIP）在 15～ 28cm H2O范围内，避免过高的气道压引起气压伤。PEEP在4～12cmH2O之间，如肺出血、神经源性肺水肿时给予相对较高的PEEP在8～12c mH2O。但有研究[10]认为神经源性肺水肿时避免用 PEEP通气 ，因其反而使颅内压增高和减低脑血流。但本组患儿在积极的脱水降颅压治疗同时均应用了一定的PEEP，未出现相应的副作用发生。因此，在机械通气过程中根据需要加用适当的 PEEP是安全有效的。 EV71感染的HFMD目前尚无特效的药物可应用，及时有效的人工机械通气等支持性治疗，尽量减少并发症，让患者度过危险期。
参考文献：
[1]蒋心华，潘孝彰，王岱明.现代感染病学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：642-656.
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[4]魏桂荣，张敏，梅元武，等.脑脊液肠道病毒RT-PCR检测对病毒性脑脊髓炎患者的临床意义[J].华中科技大学学报（医学版），2007， 36（6）：821- 823.
[5] Fujimoto T ， Chikahira M ， Yoshida S ， et al . Outbreak of central nervous system disease ass ociated with hand ， foot， and mouth disease in Japan during the summer of 2000： detecti on and molecularep idemi ology of enterovirus 71[J]. Microbiol I mmunol， 2002， 46 （9） ：621-627.
[6]张寿斌，廖华，黄呈辉，等.深圳237例手足口病肠道病毒血清型基因及临床特征[J].中国当代儿科杂志，2008 ， 10（1） ： 38-41.
[7] 谢雯，赵红.肠道病毒71型与手足口病临床研究概述[J].中国医刊，2008，43（6）：2-41.
[8] 文先，叶冬青.EV71病毒感染并发神经源性肺水肿研究进展[J].疾病控制杂志，2008，12：188-1911
[9] 一涵，姜庆五.人肠道病毒71型与手足口病[J].疾病控制杂志，2008，12：183–1861
[10]刘大为. 危重病医学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社 ，2001： 1.