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目的分析门诊西药房近一年内在药品管理与发放上存在的错误,及时制定应对策略,完善我院门诊药房的药品发放制度。方法选取2018年1月~2019年1月在我院门诊就诊并开具处方取药的患者78245例的取药信息,回顾性分析出现药品发放错误的29例事件。结果在研究中共有29例药品发放错误事件,主要为药剂师责任意识薄弱加之单人发放或是炮品摆放等原因造成的药品品类错误(占48.28%)、药品剂型错误(占31.03%)、药品计量错误(占13.79%)以及时效错误(占6.90%)。结论由于制度的不完善,在门诊药房有时会发生药