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[摘要] 目的 探讨云南白药胶囊对骨髓增生异常综合征（MDS）患者合并坏死性皮肤感染的治疗效果及护理观察。方法 对武汉某三级甲等综合性医院血液科1例MDS合并左下肢坏死性皮肤感染（细菌培养提示铜绿假单胞菌感染）患者进行云南白药伤口换药处理加精心护理30 d，出院后随访半个月。 结果 在原有的外科伤口换药处理无明显效果后，加用云南白药换药，患者皮肤感染坏死逐渐好转，伤口愈合后出院，随访生活质量得到提高。 结论 云南白药对MDS类血液恶性疾病合并坏死性皮肤感染伤口换药时有明显的止血、控制感染、促进伤口愈合的作用。
[关键词] 云南白药；骨髓增生异常综合征；皮肤感染；护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）08-167-03
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，其临床特点为外周血细胞减少，骨髓增生活跃和病态造血，主要表现为难治性贫血，常伴有感染和出血，易向骨髓衰竭和急性髓系白血病转化[1]。云南白药主要功能是化瘀止血，活血止痛，解毒消肿，用于跌打损伤、各种出血性疾病和局部感染性病变[2]。本科于2012年7月收治1例MDS合并左下肢皮肤感染，经使用云南白药换药处理后，患者伤口愈合，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，女，11岁，2年前（2009年11月）诊断为黄疸型肝炎，经住院治疗后症状缓解。半月后，皮肤出现出血点伴牙龈出血，血常规示：全血细胞减少，经骨髓穿刺等相关检查后，确诊为肝炎相关性再生障碍性贫血。给予输血、口服环孢素和雄激素等治疗后，出血症状缓解。但多次复查血常规示红细胞和血小板减少，间断给予红细胞及血小板输注。
1年后（2010年9月），复查骨髓细胞学提示骨髓增生异常综合征-伴多系病态造血的难治性血细胞减少（MDS-RCMD）。2012年4月复查血常规示：WBC 1.3×109/L，HGB 69 g/L，PLT 3×109/L。患者除乏力外，无其他不适，7月10日为进一步诊治，来本院就诊，以“骨髓增生异常综合征”收入本科。入院查体：体温正常，BP 120/70 mm Hg，神志清楚，精神可。皮肤及黏膜无出血，未见其他阳性体征。治疗：患者继续口服环孢素，安特尔。7月20日复查骨髓细胞学，结果提示骨髓增生异常综合征-伴原始细胞增多的难治性贫血（MDS-RAEB-1），其中，原始细胞占8%，加用维甲酸，沙利度胺，间断输注红细胞和血小板处理，联合使用复方阿胶浆和中草药治疗。9月13日，患者出现发热，体温升至38.2℃，左小腿外侧出现一大小约为0.24 cm×0.24 cm圆形皮肤感染灶，脓性分泌物培养提示铜绿假单胞菌生长，药敏试验：头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）敏感[3]，静脉给予舒普深4.5g，静脉滴注，每12小时1次，共7 d，体温正常；局部外用庆大霉素加硫酸镁交替湿敷，但效果不明显，后改用舒普深湿敷，病灶扩大至1.5 cm×2 cm，外科门诊换药处理1周后，病灶继续扩大，达2 cm×2.4 cm，并出现皮肤坏疽。请外科会诊，建议局部清创后行人工皮瓣植皮，以促进伤口愈合，但由于出血、感染和伤口经久不愈合的风险大，家属拒绝。仍使用生理盐水清洗，舒普深湿敷换药。每次换药时创面出血较多，且不易止血，后尝试使用云南白药胶囊，去壳溶解后外敷，止血效果明显。3 d后无新鲜出血且见新生肉芽生长，局部涂抹表皮细胞生长因子，覆盖脂质敷料，伤口逐渐缩小，1个月后皮肤形成结痂，疼痛消失，伤口愈合。11月21日复查血象提示原发病得到控制，输血频率减少，病情好转后出院。
2 治疗
2.1 MDS治疗
入院前持续服用环孢素和安特尔，剂量不详。2012年7月入院后环孢素（杭州中美华东制药有限公司，H10960122）50 mg，口服，每12小时1次；十一酸睾丸酮胶囊（安特尔，南京欧加隆，J20100060）40 mg，口服，1日1次；7月20日加用维甲酸（山东良福制药有限公司，H10902652）10 mg，口服，1日1次；沙利度胺（江苏常州制药厂有限公司，H32026129）25 mg，口服，1日1次；联合使用复方阿胶浆（山东东阿阿胶股份有限公司，Z37021371）和中草药治疗；9月13日合并皮肤感染后加用舒普深（头孢哌酮舒巴坦，辉瑞制药有限公司，H20020597）4.5 g，1日2次静脉滴注。
2.2 皮肤感染治疗
舒普深，云南白药胶囊（云南白药集团有限公司，Z53020799），生长因子（桂林华诺威制药基因药业有限公司，S20020113）治疗。
3 护理
3.1 皮肤感染的护理
患者原发病为骨髓增生异常综合征，外周血易出现重度贫血、中性粒细胞缺乏和血小板危象。皮肤感染后，由于极度血小板减小，致伤口渗血，加上粒细胞缺乏，感染不易控制，并有扩散加重的风险，护理难度大。皮肤感染的预防，加强全身皮肤护理，包括保持皮肤的清洁，穿着柔软衣服，修剪指甲，避免搔抓皮肤，每日用细软毛巾温水擦浴避免使用碱性肥皂[4]。出现皮肤感染时，应保持创面清洁干燥，每日伤口换药，用生理盐水局部清洁伤口，选用细菌敏感的抗生素浸湿纱布后外敷15～20 min后待干，云南白药胶囊去外壳，将粉末溶解后均匀涂抹于创面，再涂抹促人表皮生长因子促进肉芽组织生长。同时，局部避免搔抓，加强各项基础护理。本患者经精心护理30 d，伤口缩小结痂愈合，局部皮肤无感染发生。
3.2 MDS预防感染的护理[5]
（1）保持室内空气清洁流通，定时开窗通风，紫外线照射30 min/d，消毒病房用1∶1000 PPm的消毒液消毒地面1次/ d。保持室内温度22～24℃，湿度50%～60%。限制探视，防止交叉感染。保持皮肤清洁，每日更换病服。日常用品开水浸泡消毒。（2）口腔护理和会阴、肛周护理，每天2次。因患者血小板减少，避免食用坚硬带刺的食物，补充膳食纤维，防止便秘，使用碳酸氢钠，益口含漱液交替漱口，每2小时1次，保持口腔清洁，防止感染。便后清洗会阴及肛周，若有感染破溃，及时碘伏坐浴。（3）护理人员操作时严格无菌技术，提高穿刺率，避免反复穿刺引起的皮下渗血，操作集中进行，减少进入病房次数，减少感染机会。当患者粒细胞≤0.5×109/L时，应指导患者进入层流病房进行保护性隔离[6]。皮下注射粒细胞集落刺激因子，促使粒细胞生长[7]。（4）输血护理：患者由于原发病导致红细胞和血小板减少，常需间断输注红细胞和血小板以维持自身需要，但由于MDS患者有免疫异常介质介导，较其他患者更易发生输血反应，因此输血时应严格无菌操作，血制品按规定保存、运输、使用，避免震荡，发现血液质量有异常时及时退还，发现污染立即停止输注，避免输血引起的不良反应。一旦出现输血不良反应，及时对症处理。患者住院期间累计输注红细胞20 U，血小板9人份，有1次输注红细胞过程中发生过敏反应（发生率3.4%），予以抗过敏处理后好转。 3.3 心理护理
患者发病以来长期服用雄激素，导致雄性体征明显，虚胖等体型改变，护理人员应及时给予患者暗示，使其有心理上的准备，多安慰患者，多与家属沟通，态度和蔼可亲，解释工作要耐心，家属及患者提出的疑问要及时准确给予解答，使之建立对医护人员的信任，便于更好的配合治疗及护理。由于患者左下肢坏疽病程长且坏死面积大，原发病使患者生活质量降低，长期靠输血维持，心理、生理上都倍受打击，护士要鼓励患者，不断地将疾病好转的迹象及时反馈给患者，增强患者战胜疾病的信心。
4 讨论
云南白药主治跌打损伤、创伤出血，具有化瘀止血、活血、止痛、解毒消肿之功效，可内服治疗出血。其主要成分为三七、冰片、麝香等，三七为五加科多年生草本植物，内含三七皂甙、黄酮甙生物碱等成分，研究发现三七可使血小板伸展伪足、变形、聚集，并使血小板膜破坏和部分溶解，产生血小板脱颗粒等分泌反应，发挥祛瘀止血，去腐生肌的功效。现代药理研究也显示，云南白药能显著缩短家兔和人的凝血时间，缩短家兔的凝血酶原时间，缩短大鼠出血时间，能对抗肝素及双香豆素的抗凝作用。其凝血作用机制是通过使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和钙的释放而产生的，与凝血酶诱发的血小板反应相关[8]。因此云南白药胶囊有明显促进血小板聚集作用，能缩短血液凝血、出血及凝血酶原时间，将其涂抹于破溃表皮可形成保护膜，改善局部血液循环，促进破溃皮肤组织修复愈合[9]。云南白药还具有消炎抗菌作用，有研究表明云南白药对佐剂、角叉菜胶、异性蛋白、化学致炎剂及棉球肉芽肿等致炎因子造成的动物炎症模型有明显的对抗作用[10]，可明显促进小鼠碱性成纤维细胞因子（bFGF）和血管内皮因子（VEGF）生成[11]，因此可以加速血管的生长及结缔组织增生，达到促进伤口愈合的作用，对于皮肤感染引起的破溃可起到一定的治疗作用。
本研究认为云南白药胶囊在治疗难治性皮肤坏死，特别是合并MDS等血液科恶性疾病方面具有指导意义。本例病例的护理要点在于严格无菌操作原则，预防感染，严密观察患者病情变化，规范输血护理，重视患儿心理反应。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：596.
[2] 李驰荣，刘保民.云南白药临床应用中的新进展[J].中国医学杂志，2002，11（3）：43-44.
[3] 张瑞琴，陈灿，王凤芝，等.医院内科分流铜绿假单胞菌耐药与抗菌药物的使用与相关性研究[J].中国抗生素杂志，2012，37（7）：539-544.
[4] 彭昳，王倩，秦晶.1例合并坏疽性脓皮病的护理[J].吉林医学，2011，32（1）：176.
[5] 胡蓉蓉，李玉玲.骨髓增生异常综合征患者治疗期间预防感染的护理[J].黑龙江医学，2011，35（8）：633.
[6] 吕莎，吴天有，杨园园.层流病房对急性白血病患儿骨髓抑制期保护作用的分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2010，15（5）：223-224.
[7] 黄美娟.化疗致急性粒细胞白血病的护理[J].中国医药指南，2010，8（29）：307-308.
[8] 边虹铮，赵媛媛.云南白药治疗上消化道出血的临床观察[J.]中外医疗，2008，27（23）：84.
[9] 高崇昆，刘国忠，张立群，等.云南白药探秘[M].昆明：云南科学技术出版社，2002：12.
[10] 钟雨，周秋芳.云南白药在压疮康复中的应用[J].医学信息，2010，23（21）：4059.
[11] 吕鸿雁，张金巧，王金铠.急性髓性白血病VEGF，bFGF的表达及意义[J].山东医药，2011，51（1）：81-82.
（收稿日期：2013-03-12）
[关键词] 云南白药；骨髓增生异常综合征；皮肤感染；护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）08-167-03
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，其临床特点为外周血细胞减少，骨髓增生活跃和病态造血，主要表现为难治性贫血，常伴有感染和出血，易向骨髓衰竭和急性髓系白血病转化[1]。云南白药主要功能是化瘀止血，活血止痛，解毒消肿，用于跌打损伤、各种出血性疾病和局部感染性病变[2]。本科于2012年7月收治1例MDS合并左下肢皮肤感染，经使用云南白药换药处理后，患者伤口愈合，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，女，11岁，2年前（2009年11月）诊断为黄疸型肝炎，经住院治疗后症状缓解。半月后，皮肤出现出血点伴牙龈出血，血常规示：全血细胞减少，经骨髓穿刺等相关检查后，确诊为肝炎相关性再生障碍性贫血。给予输血、口服环孢素和雄激素等治疗后，出血症状缓解。但多次复查血常规示红细胞和血小板减少，间断给予红细胞及血小板输注。
1年后（2010年9月），复查骨髓细胞学提示骨髓增生异常综合征-伴多系病态造血的难治性血细胞减少（MDS-RCMD）。2012年4月复查血常规示：WBC 1.3×109/L，HGB 69 g/L，PLT 3×109/L。患者除乏力外，无其他不适，7月10日为进一步诊治，来本院就诊，以“骨髓增生异常综合征”收入本科。入院查体：体温正常，BP 120/70 mm Hg，神志清楚，精神可。皮肤及黏膜无出血，未见其他阳性体征。治疗：患者继续口服环孢素，安特尔。7月20日复查骨髓细胞学，结果提示骨髓增生异常综合征-伴原始细胞增多的难治性贫血（MDS-RAEB-1），其中，原始细胞占8%，加用维甲酸，沙利度胺，间断输注红细胞和血小板处理，联合使用复方阿胶浆和中草药治疗。9月13日，患者出现发热，体温升至38.2℃，左小腿外侧出现一大小约为0.24 cm×0.24 cm圆形皮肤感染灶，脓性分泌物培养提示铜绿假单胞菌生长，药敏试验：头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）敏感[3]，静脉给予舒普深4.5g，静脉滴注，每12小时1次，共7 d，体温正常；局部外用庆大霉素加硫酸镁交替湿敷，但效果不明显，后改用舒普深湿敷，病灶扩大至1.5 cm×2 cm，外科门诊换药处理1周后，病灶继续扩大，达2 cm×2.4 cm，并出现皮肤坏疽。请外科会诊，建议局部清创后行人工皮瓣植皮，以促进伤口愈合，但由于出血、感染和伤口经久不愈合的风险大，家属拒绝。仍使用生理盐水清洗，舒普深湿敷换药。每次换药时创面出血较多，且不易止血，后尝试使用云南白药胶囊，去壳溶解后外敷，止血效果明显。3 d后无新鲜出血且见新生肉芽生长，局部涂抹表皮细胞生长因子，覆盖脂质敷料，伤口逐渐缩小，1个月后皮肤形成结痂，疼痛消失，伤口愈合。11月21日复查血象提示原发病得到控制，输血频率减少，病情好转后出院。
2 治疗
2.1 MDS治疗
入院前持续服用环孢素和安特尔，剂量不详。2012年7月入院后环孢素（杭州中美华东制药有限公司，H10960122）50 mg，口服，每12小时1次；十一酸睾丸酮胶囊（安特尔，南京欧加隆，J20100060）40 mg，口服，1日1次；7月20日加用维甲酸（山东良福制药有限公司，H10902652）10 mg，口服，1日1次；沙利度胺（江苏常州制药厂有限公司，H32026129）25 mg，口服，1日1次；联合使用复方阿胶浆（山东东阿阿胶股份有限公司，Z37021371）和中草药治疗；9月13日合并皮肤感染后加用舒普深（头孢哌酮舒巴坦，辉瑞制药有限公司，H20020597）4.5 g，1日2次静脉滴注。
2.2 皮肤感染治疗
舒普深，云南白药胶囊（云南白药集团有限公司，Z53020799），生长因子（桂林华诺威制药基因药业有限公司，S20020113）治疗。
3 护理
3.1 皮肤感染的护理
患者原发病为骨髓增生异常综合征，外周血易出现重度贫血、中性粒细胞缺乏和血小板危象。皮肤感染后，由于极度血小板减小，致伤口渗血，加上粒细胞缺乏，感染不易控制，并有扩散加重的风险，护理难度大。皮肤感染的预防，加强全身皮肤护理，包括保持皮肤的清洁，穿着柔软衣服，修剪指甲，避免搔抓皮肤，每日用细软毛巾温水擦浴避免使用碱性肥皂[4]。出现皮肤感染时，应保持创面清洁干燥，每日伤口换药，用生理盐水局部清洁伤口，选用细菌敏感的抗生素浸湿纱布后外敷15～20 min后待干，云南白药胶囊去外壳，将粉末溶解后均匀涂抹于创面，再涂抹促人表皮生长因子促进肉芽组织生长。同时，局部避免搔抓，加强各项基础护理。本患者经精心护理30 d，伤口缩小结痂愈合，局部皮肤无感染发生。
3.2 MDS预防感染的护理[5]
（1）保持室内空气清洁流通，定时开窗通风，紫外线照射30 min/d，消毒病房用1∶1000 PPm的消毒液消毒地面1次/ d。保持室内温度22～24℃，湿度50%～60%。限制探视，防止交叉感染。保持皮肤清洁，每日更换病服。日常用品开水浸泡消毒。（2）口腔护理和会阴、肛周护理，每天2次。因患者血小板减少，避免食用坚硬带刺的食物，补充膳食纤维，防止便秘，使用碳酸氢钠，益口含漱液交替漱口，每2小时1次，保持口腔清洁，防止感染。便后清洗会阴及肛周，若有感染破溃，及时碘伏坐浴。（3）护理人员操作时严格无菌技术，提高穿刺率，避免反复穿刺引起的皮下渗血，操作集中进行，减少进入病房次数，减少感染机会。当患者粒细胞≤0.5×109/L时，应指导患者进入层流病房进行保护性隔离[6]。皮下注射粒细胞集落刺激因子，促使粒细胞生长[7]。（4）输血护理：患者由于原发病导致红细胞和血小板减少，常需间断输注红细胞和血小板以维持自身需要，但由于MDS患者有免疫异常介质介导，较其他患者更易发生输血反应，因此输血时应严格无菌操作，血制品按规定保存、运输、使用，避免震荡，发现血液质量有异常时及时退还，发现污染立即停止输注，避免输血引起的不良反应。一旦出现输血不良反应，及时对症处理。患者住院期间累计输注红细胞20 U，血小板9人份，有1次输注红细胞过程中发生过敏反应（发生率3.4%），予以抗过敏处理后好转。 3.3 心理护理
患者发病以来长期服用雄激素，导致雄性体征明显，虚胖等体型改变，护理人员应及时给予患者暗示，使其有心理上的准备，多安慰患者，多与家属沟通，态度和蔼可亲，解释工作要耐心，家属及患者提出的疑问要及时准确给予解答，使之建立对医护人员的信任，便于更好的配合治疗及护理。由于患者左下肢坏疽病程长且坏死面积大，原发病使患者生活质量降低，长期靠输血维持，心理、生理上都倍受打击，护士要鼓励患者，不断地将疾病好转的迹象及时反馈给患者，增强患者战胜疾病的信心。
4 讨论
云南白药主治跌打损伤、创伤出血，具有化瘀止血、活血、止痛、解毒消肿之功效，可内服治疗出血。其主要成分为三七、冰片、麝香等，三七为五加科多年生草本植物，内含三七皂甙、黄酮甙生物碱等成分，研究发现三七可使血小板伸展伪足、变形、聚集，并使血小板膜破坏和部分溶解，产生血小板脱颗粒等分泌反应，发挥祛瘀止血，去腐生肌的功效。现代药理研究也显示，云南白药能显著缩短家兔和人的凝血时间，缩短家兔的凝血酶原时间，缩短大鼠出血时间，能对抗肝素及双香豆素的抗凝作用。其凝血作用机制是通过使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和钙的释放而产生的，与凝血酶诱发的血小板反应相关[8]。因此云南白药胶囊有明显促进血小板聚集作用，能缩短血液凝血、出血及凝血酶原时间，将其涂抹于破溃表皮可形成保护膜，改善局部血液循环，促进破溃皮肤组织修复愈合[9]。云南白药还具有消炎抗菌作用，有研究表明云南白药对佐剂、角叉菜胶、异性蛋白、化学致炎剂及棉球肉芽肿等致炎因子造成的动物炎症模型有明显的对抗作用[10]，可明显促进小鼠碱性成纤维细胞因子（bFGF）和血管内皮因子（VEGF）生成[11]，因此可以加速血管的生长及结缔组织增生，达到促进伤口愈合的作用，对于皮肤感染引起的破溃可起到一定的治疗作用。
本研究认为云南白药胶囊在治疗难治性皮肤坏死，特别是合并MDS等血液科恶性疾病方面具有指导意义。本例病例的护理要点在于严格无菌操作原则，预防感染，严密观察患者病情变化，规范输血护理，重视患儿心理反应。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：596.
[2] 李驰荣，刘保民.云南白药临床应用中的新进展[J].中国医学杂志，2002，11（3）：43-44.
[3] 张瑞琴，陈灿，王凤芝，等.医院内科分流铜绿假单胞菌耐药与抗菌药物的使用与相关性研究[J].中国抗生素杂志，2012，37（7）：539-544.
[4] 彭昳，王倩，秦晶.1例合并坏疽性脓皮病的护理[J].吉林医学，2011，32（1）：176.
[5] 胡蓉蓉，李玉玲.骨髓增生异常综合征患者治疗期间预防感染的护理[J].黑龙江医学，2011，35（8）：633.
[6] 吕莎，吴天有，杨园园.层流病房对急性白血病患儿骨髓抑制期保护作用的分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2010，15（5）：223-224.
[7] 黄美娟.化疗致急性粒细胞白血病的护理[J].中国医药指南，2010，8（29）：307-308.
[8] 边虹铮，赵媛媛.云南白药治疗上消化道出血的临床观察[J.]中外医疗，2008，27（23）：84.
[9] 高崇昆，刘国忠，张立群，等.云南白药探秘[M].昆明：云南科学技术出版社，2002：12.
[10] 钟雨，周秋芳.云南白药在压疮康复中的应用[J].医学信息，2010，23（21）：4059.
[11] 吕鸿雁，张金巧，王金铠.急性髓性白血病VEGF，bFGF的表达及意义[J].山东医药，2011，51（1）：81-82.
（收稿日期：2013-03-12）