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【摘要】 目的：观察中药外敷配合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法：选择180例膝骨性关节炎患者，随机分为中药外敷组（A组）、透明质酸钠组（B组）和中药外敷配合注射透明质酸钠（C组），评价三组近、远期疗效。结果：三种疗法对膝骨性关节炎均有一定疗效，但近期疗效和远期疗效C组均优于A、B组（P<0.05）。结论：中药外敷配合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎具有起效快、近期和远期疗效显著且较稳定的特点，值得进一步研究和推广。
【关键词】 膝骨性关节炎； 中药外敷疗法； 玻璃酸钠
膝骨性关节炎（OA）是常见的骨科疾病，随着人口的不断老龄化，其发病率逐年上升，严重危害中老年人的健康。患者常因膝关节疼痛、肿胀、活动受限，缠绵不愈而影响生活和工作。因其病因尚未完全明确，故治疗方法各有不同，疗效也有较大差异。笔者自2008年3月-2012年3月用中药外敷配合注射透明质酸钠治疗OA的患者，临床疗效显著，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共180例，随机分为三组。中药外敷组（A组）54例，男29例，女25例；年龄45～76岁，平均（61.51±4.62）岁；病程6个月～18年，平均（2.01±0.62）年；单膝31例，双膝23例。透明质酸钠组（B组）50例，男28例，女22例；年龄43～74岁，平均（60.87±4.19）岁；病程5个月～17年，平均（1.86±0.58）年；单膝30例，双膝20例。中药外敷配合注射透明质酸钠（C组）76例，男44例，女32例，年龄45～78岁，平均（63.14±5.04）岁；病程6个月～18年，平均（2.12±0.56）年；单膝40例，双膝36例。所有患者均无明显膝部外伤史，无膝关节局部注射和关节镜治疗史，无药物过敏史。三组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 A组治疗采用甘肃省中医院自制中药外敷方，水煎热敷患病关节，1剂/d，30 min/次，2次/d，6 d为1疗程，连用5疗程。B组患者取坐位，屈膝90°，皮肤常规消毒，选用髌骨下外侧入路，穿刺进入关节腔内，回抽无回血后（关节内有积液者，先抽吸干净），再缓慢注入玻璃酸钠注射液30 mg（上海昊海生物科技有限公司），针孔用输液贴贴敷，被动屈伸膝关节活动，使药物分布均匀，每周1次，5周为1个疗程。C组患病关节注射玻璃酸钠（方法同B组）每周1次，并于注射第2天后开始中药外敷治疗（方法同A组），连用5疗程。
1.3 诊断标准
1.3.1 中医诊断标准 按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》：（1）初起时膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，缠绵不愈；（2）起病隐袭，发病缓慢，多见中老年人；（3）膝部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声和磨擦声；（4）X线检查：骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成[1]。
1.3.2 西医诊断标准 采用2007年中华骨科协会制定的《骨性关节炎诊治指南草案》中的OA诊断标准中的临床和X线表现诊断：（1）近1个月反复发生膝关节疼痛；（2）X线（站立或负重位）：关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成；（3）关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC小于2000个/mL；（4）中老年患者大于或等于40岁；（5）晨僵小于或等于30 min；（6）活动时有摩擦音。结合临床、实验室及X线符合1、2或1、4、5、6者[2]。
1.4 纳入标准 （1）符合中、西医OA诊断标准；（2）近1周内未服用任何消炎止痛药物以及激素类药物；（3）能够接受本研究方案且能够积极配合治疗者。
1.5 排除标准 （1）不符合中、西医OA诊断标准；（2）体质过敏及膝部有皮损或皮肤感染者；（3）严重关节畸形者；（4）合并有结核、肿瘤、骨髓炎、糖尿病以及患有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病和精神病者；（5）月经期女性患者；（6）未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全者。
1.6 疗效判定标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》中骨性关节炎的疗效标准拟定[3]，治愈：临床症状消失，功能活动恢复正常，能参加工作和劳动。显效：症状消失，关节功能活动不受限。有效：主要症状基本消除，关节功能基本恢复或有明显进步，生活能够自理。无效：治疗前后症状体征无变化。总有效=治愈+显效+有效。
1.7 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
三组在分别接受治疗5个疗程以及疗程结束后随访1年进行评定，结果显示，3种疗法对膝骨性关节炎均有一定疗效，但近期疗效和远期疗效C组均优于A、B组（P<0.05），见表1、表2。
3 讨论
OA是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性膝关节退行性病变。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限；X线表现关节间隙变窄，关节周缘有唇样增生，有骨质硬化和囊性变；后期骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体[3]。
本病属中医“痹证”范畴，《素问·长刺論》曰“骨痹，病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。中医学证属本虚标实，虚乃肝肾亏虚，实乃风、寒、湿、痰、瘀阻滞经络。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，加之风、寒、湿邪乘虚侵袭，阻滞经络，经络不通，不通则痛[4]。 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《刺节真邪论》曰：“虚邪之中于人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其人深，内搏于骨，则为骨痹”。《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也”。此外，《景岳全书》认为“风痰多成瘫痪奇证，冷痰多成骨痹”，指出痰瘀亦是骨性关节炎的重要致病因素。现代医学认为，本病发病的病理基础是关节软骨的蜕变以及膝关节周围软组织损伤，引起膝关节应力平衡失调，关节腔内源性透明质酸减少，造成软骨破坏[5]。 根据祖国医学和现代医学对OA的认识，在治疗上采用滋補肝肾、祛风散寒、活血通经之法外敷治疗。中药热敷有渗透力强，药物吸收完全，药效发挥充分，能加速血液和淋巴液循环，加速新陈代谢。改善局部组织营养和机能，恢复关节囊和韧带的弹性，改善骨内微循环，降低关节及骨内压，清除氧自由基等病理代谢产物[4]。另外，中药刺激经络起到调整阴阳、温经散寒、舒筋活血、祛风化湿止痛的作用，二者相辅相成，以增强关节抗炎能力，加强组织的修复能力，改善退行性骨关节炎的症状[6]。关节腔内注射玻璃酸钠属黏弹性物补充疗法，透明质酸钠在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨，改善关节挛缩，抑制软骨变性，改善病理性关节液，增加润滑功能[7-8]。相关研究表明关节腔内注射玻璃酸钠[9-10]，可以保护关节软骨的损伤，润滑关节，抑制膜炎症、降低痛觉敏感性，减少关节因活动时所出现的疼痛，从而缓解疼痛、改善关节活动功能，阻止病情进一步发展。
笔者在临床治疗过程中，使用三种方法治疗分别治疗OA，通过观察发现单纯使用中药外敷或单纯注射玻璃酸钠，近期疗效可，其总有效率分别为87.0%、88.0%，但从远期效果来看，其总有效率明显下降，可见其复发率较高。但应用中药外敷配合注射玻璃酸钠，中西结合，两种方法配合使用，相得益彰，可明显提高近、远期疗效，最大程度避免该病的复发率，值得临床推广。
近年来对于OA的临床研究报道很多，采用综合疗法越来越多[11-12]。但值得注意的是，临床上要结合不同的中医证型，选用不同的外敷方药，即针对患者的不同病因辨证施治，个体化用药；另外，对于过敏体质患者，要适当降低刺激性大的中药剂量，发挥好中医辨证论治的特色。对后期OA患者，条件允许的情况下，主张早期行关节置换手术。
参考文献
[1]杨宏，熊小明，吕刚，等.中西医结合治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].成都中医药大学报，2005，28（2）：17-18.
[2]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病诊断分类及功能评定标准[S].北京：清华大学出版社，2002：220-221.
[3]林桦楠，陈海鹏.膝关节骨性关节炎关节镜术后注射玻璃酸钠的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：8-9.
[4]陈成军.中药外敷治疗膝关节骨性关节炎150例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2007，28（9）：15.
[5] Musumeci G，Loreto C，Carnazza M L，et al.Characterization of apoptosis in articular cartilage derived from the knee joints of patients with osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（2）：307-313.
[6]李刚，贾胜洪.中药熏药加外敷治疗OA32例[J].吉林中医药，2009，29（8）：685.
[7]刘建卫，黄培祥.鹿瓜多肽注射液配合中药外洗治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：133-134.
[8] Kul-Panza E，Berker N.Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？ A placebo-controlled doubleblind study[J].Minerva Med，2010，101（2）：63-72.
[9]王瀚， 雷义. 玻璃酸钠关节内注射加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J]. 中外医学研究， 2012， 10（17）： 38-39.
[10] Nielsen R H，Bay-Jensen A C， Byrjalsen I，et al.Oral salmon calcitonin reduces cartilage and bone pathology in an osteoarthritis rat model with increased subchondral bone turnover[J].Osteoarthritis Cartilage，2011，19（4）：466-473.
[11]曹国平，陆丽娟，常玉华，等.臭氧联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：543-544.
[12] Segovia-Silvestre T，Bonnefond C，Sondergaard B C，et al.Identification of the calcitonin receptor in osteoarthritic chondrocytes[J].BMC Res Notes，2011，4（1）：407-413.
（收稿日期：2013-07-25） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 膝骨性关节炎； 中药外敷疗法； 玻璃酸钠
膝骨性关节炎（OA）是常见的骨科疾病，随着人口的不断老龄化，其发病率逐年上升，严重危害中老年人的健康。患者常因膝关节疼痛、肿胀、活动受限，缠绵不愈而影响生活和工作。因其病因尚未完全明确，故治疗方法各有不同，疗效也有较大差异。笔者自2008年3月-2012年3月用中药外敷配合注射透明质酸钠治疗OA的患者，临床疗效显著，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共180例，随机分为三组。中药外敷组（A组）54例，男29例，女25例；年龄45～76岁，平均（61.51±4.62）岁；病程6个月～18年，平均（2.01±0.62）年；单膝31例，双膝23例。透明质酸钠组（B组）50例，男28例，女22例；年龄43～74岁，平均（60.87±4.19）岁；病程5个月～17年，平均（1.86±0.58）年；单膝30例，双膝20例。中药外敷配合注射透明质酸钠（C组）76例，男44例，女32例，年龄45～78岁，平均（63.14±5.04）岁；病程6个月～18年，平均（2.12±0.56）年；单膝40例，双膝36例。所有患者均无明显膝部外伤史，无膝关节局部注射和关节镜治疗史，无药物过敏史。三组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 A组治疗采用甘肃省中医院自制中药外敷方，水煎热敷患病关节，1剂/d，30 min/次，2次/d，6 d为1疗程，连用5疗程。B组患者取坐位，屈膝90°，皮肤常规消毒，选用髌骨下外侧入路，穿刺进入关节腔内，回抽无回血后（关节内有积液者，先抽吸干净），再缓慢注入玻璃酸钠注射液30 mg（上海昊海生物科技有限公司），针孔用输液贴贴敷，被动屈伸膝关节活动，使药物分布均匀，每周1次，5周为1个疗程。C组患病关节注射玻璃酸钠（方法同B组）每周1次，并于注射第2天后开始中药外敷治疗（方法同A组），连用5疗程。
1.3 诊断标准
1.3.1 中医诊断标准 按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》：（1）初起时膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，缠绵不愈；（2）起病隐袭，发病缓慢，多见中老年人；（3）膝部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声和磨擦声；（4）X线检查：骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成[1]。
1.3.2 西医诊断标准 采用2007年中华骨科协会制定的《骨性关节炎诊治指南草案》中的OA诊断标准中的临床和X线表现诊断：（1）近1个月反复发生膝关节疼痛；（2）X线（站立或负重位）：关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成；（3）关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC小于2000个/mL；（4）中老年患者大于或等于40岁；（5）晨僵小于或等于30 min；（6）活动时有摩擦音。结合临床、实验室及X线符合1、2或1、4、5、6者[2]。
1.4 纳入标准 （1）符合中、西医OA诊断标准；（2）近1周内未服用任何消炎止痛药物以及激素类药物；（3）能够接受本研究方案且能够积极配合治疗者。
1.5 排除标准 （1）不符合中、西医OA诊断标准；（2）体质过敏及膝部有皮损或皮肤感染者；（3）严重关节畸形者；（4）合并有结核、肿瘤、骨髓炎、糖尿病以及患有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病和精神病者；（5）月经期女性患者；（6）未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全者。
1.6 疗效判定标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》中骨性关节炎的疗效标准拟定[3]，治愈：临床症状消失，功能活动恢复正常，能参加工作和劳动。显效：症状消失，关节功能活动不受限。有效：主要症状基本消除，关节功能基本恢复或有明显进步，生活能够自理。无效：治疗前后症状体征无变化。总有效=治愈+显效+有效。
1.7 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
三组在分别接受治疗5个疗程以及疗程结束后随访1年进行评定，结果显示，3种疗法对膝骨性关节炎均有一定疗效，但近期疗效和远期疗效C组均优于A、B组（P<0.05），见表1、表2。
3 讨论
OA是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性膝关节退行性病变。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限；X线表现关节间隙变窄，关节周缘有唇样增生，有骨质硬化和囊性变；后期骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体[3]。
本病属中医“痹证”范畴，《素问·长刺論》曰“骨痹，病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。中医学证属本虚标实，虚乃肝肾亏虚，实乃风、寒、湿、痰、瘀阻滞经络。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，加之风、寒、湿邪乘虚侵袭，阻滞经络，经络不通，不通则痛[4]。 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《刺节真邪论》曰：“虚邪之中于人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其人深，内搏于骨，则为骨痹”。《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也”。此外，《景岳全书》认为“风痰多成瘫痪奇证，冷痰多成骨痹”，指出痰瘀亦是骨性关节炎的重要致病因素。现代医学认为，本病发病的病理基础是关节软骨的蜕变以及膝关节周围软组织损伤，引起膝关节应力平衡失调，关节腔内源性透明质酸减少，造成软骨破坏[5]。 根据祖国医学和现代医学对OA的认识，在治疗上采用滋補肝肾、祛风散寒、活血通经之法外敷治疗。中药热敷有渗透力强，药物吸收完全，药效发挥充分，能加速血液和淋巴液循环，加速新陈代谢。改善局部组织营养和机能，恢复关节囊和韧带的弹性，改善骨内微循环，降低关节及骨内压，清除氧自由基等病理代谢产物[4]。另外，中药刺激经络起到调整阴阳、温经散寒、舒筋活血、祛风化湿止痛的作用，二者相辅相成，以增强关节抗炎能力，加强组织的修复能力，改善退行性骨关节炎的症状[6]。关节腔内注射玻璃酸钠属黏弹性物补充疗法，透明质酸钠在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨，改善关节挛缩，抑制软骨变性，改善病理性关节液，增加润滑功能[7-8]。相关研究表明关节腔内注射玻璃酸钠[9-10]，可以保护关节软骨的损伤，润滑关节，抑制膜炎症、降低痛觉敏感性，减少关节因活动时所出现的疼痛，从而缓解疼痛、改善关节活动功能，阻止病情进一步发展。
笔者在临床治疗过程中，使用三种方法治疗分别治疗OA，通过观察发现单纯使用中药外敷或单纯注射玻璃酸钠，近期疗效可，其总有效率分别为87.0%、88.0%，但从远期效果来看，其总有效率明显下降，可见其复发率较高。但应用中药外敷配合注射玻璃酸钠，中西结合，两种方法配合使用，相得益彰，可明显提高近、远期疗效，最大程度避免该病的复发率，值得临床推广。
近年来对于OA的临床研究报道很多，采用综合疗法越来越多[11-12]。但值得注意的是，临床上要结合不同的中医证型，选用不同的外敷方药，即针对患者的不同病因辨证施治，个体化用药；另外，对于过敏体质患者，要适当降低刺激性大的中药剂量，发挥好中医辨证论治的特色。对后期OA患者，条件允许的情况下，主张早期行关节置换手术。
参考文献
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[5] Musumeci G，Loreto C，Carnazza M L，et al.Characterization of apoptosis in articular cartilage derived from the knee joints of patients with osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（2）：307-313.
[6]李刚，贾胜洪.中药熏药加外敷治疗OA32例[J].吉林中医药，2009，29（8）：685.
[7]刘建卫，黄培祥.鹿瓜多肽注射液配合中药外洗治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：133-134.
[8] Kul-Panza E，Berker N.Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？ A placebo-controlled doubleblind study[J].Minerva Med，2010，101（2）：63-72.
[9]王瀚， 雷义. 玻璃酸钠关节内注射加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J]. 中外医学研究， 2012， 10（17）： 38-39.
[10] Nielsen R H，Bay-Jensen A C， Byrjalsen I，et al.Oral salmon calcitonin reduces cartilage and bone pathology in an osteoarthritis rat model with increased subchondral bone turnover[J].Osteoarthritis Cartilage，2011，19（4）：466-473.
[11]曹国平，陆丽娟，常玉华，等.臭氧联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：543-544.
[12] Segovia-Silvestre T，Bonnefond C，Sondergaard B C，et al.Identification of the calcitonin receptor in osteoarthritic chondrocytes[J].BMC Res Notes，2011，4（1）：407-413.
（收稿日期：2013-07-25） （本文编辑：蔡元元）