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摘 要 目的:了解胸部外伤的特点,探讨处理胸部外伤的流程和策略。方法:统计分析318例胸部外伤患者的抢救和治疗情况。结论:及时正确诊断伤情是关键,胸腔闭式引流术是治疗血气胸简单有效的救治措施,及时准确的手术治疗是降低死亡率的保障,ARDS和休克的治疗可参照指南进行。
关键词 胸部外伤 ARDS 休克
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.050
资料与方法
2005～2009年我院ICU收治以胸部创伤为主的外伤患者318例,男266例,女52例;年龄16～75岁,平均39.25岁。致伤原因:交通事故267例,锐器刺伤12例,钝器砸伤16例,高处坠落伤21例,其他2例,主要原因仍为交通事故,与前报道相似[1]。
胸部情况:开放伤37例,闭合伤281例。3根以下肋骨骨折43例,多发性肋骨骨折256例,肺挫伤172例,血气胸201例,胸骨骨折28例,纵隔血肿/气肿18例,气管/支气管断裂2例,心脏/大血管损伤4例,膈肌破裂3例。
合并伤:单纯胸部外伤87例;合并头颅、腹部、骨骼等部位损伤231例,其中合并颅脑外伤45例,腹部损伤64例,脊柱骨盆四肢损伤83例,2个以上部位损伤39例。
伤情评估:按简明损伤定级标准-损伤严重程度评分(AIS-ISS)法分析伤情,ISS≥16者79例。
诊疗方法:入院时按照CRASH PLAN程序快速评估病情并进行相应处理,积极开放气道及抗休克治疗维持呼吸循环。行胸腔闭式引流术142例次,急诊剖胸手术26例,开颅血肿清除术28例,剖腹手术51例,骨盆四肢手术63例,机械通气209例,平均通气时间10.08±3.14天。
结 果
本组318例,治愈126例(39.63%),好转169例(53.14%),死亡23例(7.23%),抢救成功率92.77%。死亡组23例中因多发伤严重抢救无效死亡5例,心脏/大血管破裂死亡2例,ARDS死亡5例,感染致MODS死亡8例,3例放弃治疗。
影响预后的因素:①接诊时患者病理生理状态的恶化程度;②外伤的复杂严重程度:多发伤或者合并心脏大血管损伤的等均预后较差[2];③其他:如年龄、基础疾病、院前急救水平、受伤至施救的时间等均是影响预后的因素。
讨 论
及时准确诊断病情是外伤患者抢救成功的前提。结合医学进展和临床实践来看,除血液学常规、凝血功能和超声、X线等传统常规检查外,血乳酸、碱缺失、胃黏膜CO2张力(PgCO2)、混合静脉血氧分压(SvO2)等逐渐成为早期诊断的重要指标,不但敏感性强而且容易获得,值得推广。另外在病情允许下应尽早进行CT等进一步检查,防止漏诊。
肋骨骨折的处理:需要对浮动胸壁进行有效固定。胸壁固定的方法很多,有厚棉垫胶布/胸带包扎固定、肋骨悬吊、机械通气气道内固定、钢丝钢板内固定等等。包扎固定限制肺扩张易导致肺不张,抑制咳嗽动作,加重浮动胸壁内陷和肺损伤,使呼吸更加困难。肋骨悬吊和机械正压通气固定浮动胸壁的效果差,肺部感染率/死亡率高。手术内固定可减少并发症,缩短呼吸机治疗时间,加速康复[3]。我们的体会是胸前/侧壁肋骨骨折,特别是多根多处肋骨骨折,应及早行内固定治疗;后壁肋骨骨折采用胸带包扎固定即可。
血气胸的处理:胸腔内大量出血和张力性气胸是胸部创伤的重要死亡原因之一。对于少量血气胸,虽然可采用胸穿治疗,但我们仍主张尽可能做胸腔闭式引流术,以免贻误病情和迟发性血胸的发生。
手术指证:胸部外伤绝大多数经胸腔穿刺/胸腔闭式引流治疗即可,有约10%的病例需行开胸手术。开胸指征是:胸腔内活动性大出血(标准是胸腔引流量成人>200ml/小时,小儿3～4ml/(kg•小时),持续2～3小时以上);急性心包填塞;胸腔引流管持续大量溢气而肺膨胀不良甚至无扩张,考虑气管/支气管断裂者;食管破裂;胸腹联合伤;胸内异物;胸壁严重广泛性开放性挫裂伤、不能除外胸内脏器损伤者。值得注意的是判断胸腔内是否有活动性大出血,重在动态观察每小时胸腔引流量及生命体征等指标而非首次引流量。
ARDS的治疗:中华医学会重症医学分会已经制定出ARDS详尽的治疗指南。近来的研究显示糖皮质激素对ARDS的疗效不确切,所以不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。胸部外伤易并发肺部感染,可预防性应用抗生素,同时行痰培养加药敏检查,及时调整抗生素。气管切开的好处在于耐受性好、维持时间长、口咽部易清洗、气管内注药/吸痰方便,所以有指征的应及早行气管切开。另外纤支镜吸痰/高频喷射通气能有效保持呼吸道通畅,防止阻塞性通气障碍及通气/血流比例失调,使肺内气体运输与弥散作用增强,是治疗ARDS的有效手段。
抗休克治疗:目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究,但我们的体会是胶体的扩容效应好、持续时间长、组织水肿轻,液体复苏时需要胶体晶体同时输注。及早输血提高氧输送显的尤为重要。
其他:控制血糖,病情稳定后应维持血糖水平<150mg/dl (8.3mmol/L);保护肾脏功能;维持内环境稳定;预防深静脉血栓(DVT);预防应激性溃疡;营养支持等等均需要加强治疗。
参考文献
1 杨建,石应康,冯锡强,等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治.中华创伤杂志,2002,18:283-286.
2 TyburskiJC,AstraL,WilsonRF,etal.Factor saffecting prognosis with penetrationwoundsoft heheart.JTrauma,2000,48(4):587-590.
3 赵云平,将耀光,王如文.连枷胸和肺挫伤救治进展.创伤外科杂志,2000,2:184-185.
关键词 胸部外伤 ARDS 休克
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.050
资料与方法
2005～2009年我院ICU收治以胸部创伤为主的外伤患者318例,男266例,女52例;年龄16～75岁,平均39.25岁。致伤原因:交通事故267例,锐器刺伤12例,钝器砸伤16例,高处坠落伤21例,其他2例,主要原因仍为交通事故,与前报道相似[1]。
胸部情况:开放伤37例,闭合伤281例。3根以下肋骨骨折43例,多发性肋骨骨折256例,肺挫伤172例,血气胸201例,胸骨骨折28例,纵隔血肿/气肿18例,气管/支气管断裂2例,心脏/大血管损伤4例,膈肌破裂3例。
合并伤:单纯胸部外伤87例;合并头颅、腹部、骨骼等部位损伤231例,其中合并颅脑外伤45例,腹部损伤64例,脊柱骨盆四肢损伤83例,2个以上部位损伤39例。
伤情评估:按简明损伤定级标准-损伤严重程度评分(AIS-ISS)法分析伤情,ISS≥16者79例。
诊疗方法:入院时按照CRASH PLAN程序快速评估病情并进行相应处理,积极开放气道及抗休克治疗维持呼吸循环。行胸腔闭式引流术142例次,急诊剖胸手术26例,开颅血肿清除术28例,剖腹手术51例,骨盆四肢手术63例,机械通气209例,平均通气时间10.08±3.14天。
结 果
本组318例,治愈126例(39.63%),好转169例(53.14%),死亡23例(7.23%),抢救成功率92.77%。死亡组23例中因多发伤严重抢救无效死亡5例,心脏/大血管破裂死亡2例,ARDS死亡5例,感染致MODS死亡8例,3例放弃治疗。
影响预后的因素:①接诊时患者病理生理状态的恶化程度;②外伤的复杂严重程度:多发伤或者合并心脏大血管损伤的等均预后较差[2];③其他:如年龄、基础疾病、院前急救水平、受伤至施救的时间等均是影响预后的因素。
讨 论
及时准确诊断病情是外伤患者抢救成功的前提。结合医学进展和临床实践来看,除血液学常规、凝血功能和超声、X线等传统常规检查外,血乳酸、碱缺失、胃黏膜CO2张力(PgCO2)、混合静脉血氧分压(SvO2)等逐渐成为早期诊断的重要指标,不但敏感性强而且容易获得,值得推广。另外在病情允许下应尽早进行CT等进一步检查,防止漏诊。
肋骨骨折的处理:需要对浮动胸壁进行有效固定。胸壁固定的方法很多,有厚棉垫胶布/胸带包扎固定、肋骨悬吊、机械通气气道内固定、钢丝钢板内固定等等。包扎固定限制肺扩张易导致肺不张,抑制咳嗽动作,加重浮动胸壁内陷和肺损伤,使呼吸更加困难。肋骨悬吊和机械正压通气固定浮动胸壁的效果差,肺部感染率/死亡率高。手术内固定可减少并发症,缩短呼吸机治疗时间,加速康复[3]。我们的体会是胸前/侧壁肋骨骨折,特别是多根多处肋骨骨折,应及早行内固定治疗;后壁肋骨骨折采用胸带包扎固定即可。
血气胸的处理:胸腔内大量出血和张力性气胸是胸部创伤的重要死亡原因之一。对于少量血气胸,虽然可采用胸穿治疗,但我们仍主张尽可能做胸腔闭式引流术,以免贻误病情和迟发性血胸的发生。
手术指证:胸部外伤绝大多数经胸腔穿刺/胸腔闭式引流治疗即可,有约10%的病例需行开胸手术。开胸指征是:胸腔内活动性大出血(标准是胸腔引流量成人>200ml/小时,小儿3～4ml/(kg•小时),持续2～3小时以上);急性心包填塞;胸腔引流管持续大量溢气而肺膨胀不良甚至无扩张,考虑气管/支气管断裂者;食管破裂;胸腹联合伤;胸内异物;胸壁严重广泛性开放性挫裂伤、不能除外胸内脏器损伤者。值得注意的是判断胸腔内是否有活动性大出血,重在动态观察每小时胸腔引流量及生命体征等指标而非首次引流量。
ARDS的治疗:中华医学会重症医学分会已经制定出ARDS详尽的治疗指南。近来的研究显示糖皮质激素对ARDS的疗效不确切,所以不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。胸部外伤易并发肺部感染,可预防性应用抗生素,同时行痰培养加药敏检查,及时调整抗生素。气管切开的好处在于耐受性好、维持时间长、口咽部易清洗、气管内注药/吸痰方便,所以有指征的应及早行气管切开。另外纤支镜吸痰/高频喷射通气能有效保持呼吸道通畅,防止阻塞性通气障碍及通气/血流比例失调,使肺内气体运输与弥散作用增强,是治疗ARDS的有效手段。
抗休克治疗:目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究,但我们的体会是胶体的扩容效应好、持续时间长、组织水肿轻,液体复苏时需要胶体晶体同时输注。及早输血提高氧输送显的尤为重要。
其他:控制血糖,病情稳定后应维持血糖水平<150mg/dl (8.3mmol/L);保护肾脏功能;维持内环境稳定;预防深静脉血栓(DVT);预防应激性溃疡;营养支持等等均需要加强治疗。
参考文献
1 杨建,石应康,冯锡强,等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治.中华创伤杂志,2002,18:283-286.
2 TyburskiJC,AstraL,WilsonRF,etal.Factor saffecting prognosis with penetrationwoundsoft heheart.JTrauma,2000,48(4):587-590.
3 赵云平,将耀光,王如文.连枷胸和肺挫伤救治进展.创伤外科杂志,2000,2:184-185.