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【摘 要】目的：探讨微创经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石有效性与可行性。方法：对162例输尿管上段结石合并肾结石并接受钬激光微创经皮肾穿刺碎石术治疗患者临床资料进行回顾性分析，统计手术时间时间、手术并发症例、结石取净例及住院时间。结果：所有患者均单通道取石，其中一期取石130例，二期取石32例，结石清除率90.1%，平均取石时间为55（45—70）分钟，均未出现严重并发症，平均住院时间9（7—13）d。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石，结石取净率高、安全可靠，可配合处理输尿管软组织病变，值得临床推广。
【关键词】经皮肾穿刺；钬激光碎石术；输尿管结石；肾结石
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3465-02
Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.
yanjing-yuan、YU jun-jie、Wang-Bo、Yue-Liang、Li-Cheng、wangyong-sheng、Liu-liquan
（Meishan City， Sichuan Province People's Hospital Department of Urology， Sichuan Meishan 620010）
【Abstract】Objective： To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials ： Totally 162 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan people’s Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser， and the duration of stone surgery， the stone clearance rate， the days of hospitalization and the complications were assessed， used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results： All the patients were treated by single channel with no severe complication， 130 cases were treated in one session，32 cases had the second stage operation，the stone clearance rate was 90.1%， the average duration of stone surgery was 55（45～70） minutes， and the average hospital stay was 9（7～13）days.Conclusions： Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication， high stone clearance rate and earlier return to work， and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective， which should be the first treatment.
【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser； upper ureteric calculi； renal calculi.
上尿路結石是常见的一类泌尿系统结石，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是治疗该病的重要手段之一。2008年10月～2013年6月我院采用钬激光MPCNL治疗输尿管上段结石合并肾结石162例，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2008年10月～2013年6月我科收治输尿管上段结石合并肾结石患者162例，其中男95例、女67例；年龄24～68岁，平均（41±1.8）岁；其中输尿管单发结石92例（56.79%），合并同侧肾脏多发结石70例（43.21%），15例有相关开放手术史（24.19%），38例有体外震波碎石术（ESWL）（23.46%），结石大小（1.0～1.4）×（1.1～2.5）cm，并发肾积水150例（92.59%），其中中度113例（69.75%），重度47例（29.01%）。纳入标准：①术前行B超、静脉肾盂造影（LVU）+尿路平片（KUB）或CT检查检查确诊，详细掌握适应证与禁忌证，符合手术指征；②输尿管结石位于输尿管上段（第四腰椎上缘水平以上）。 1.2手術方法
进行皮试，术前0.5h应用抗生素，静脉滴注，滴注完成后行持续硬脊膜外腔阻滞麻醉，协助患者取截石位，患侧行尿路逆行造影，置入F5 、F16尿管；协助患者换俯卧位，略抬高腹部呈“拱桥”状，漏出肋部间隙，C形臂X光机下穿刺，探查12肋下向肾中盏或肾下盏穿刺，进入肾盂，评估穿刺效果，若成功置入斑马导丝，以穿刺点为中心入路，逐步扩展导丝至16-18F，建立经皮肾通道，留置16-18F Peel-away鞘；输尿管镜电视摄像直视下沿鞘插入微创经皮肾镜，调整合适能量单位以美国科医人公司钬激光碎石机发射激光碎石，以脉冲式高压水流冲洗碎石，部分采用碎石钳夹出，对激光碎石不易结石，可先行井字型分割，对输尿管息肉、肾盂输尿管连接部狭窄等合并病变同时处理；常规留置F5双J管及F14-16肾造瘘管并夹闭24h；术后常规应用抗生素，3d后复查KUB，评估手术疗效，以确定是否行Ⅱ期手术，术后2～10d拔除肾造瘘管，
2 结果
手术获成功，无中转开腹例；本组患者均行Ⅰ 期穿刺取石， 其中合并肾积脓12例（7.41%），同期穿刺造瘘，Ⅱ期碎石术，合并同侧肾脏多发结石21例（12.96%）首次取石未取净，术后复查行二期手术，16例术后辅助ESWL（9.88%），总结石清除率90.1%。手术时间45～70分钟，平均（55±10）分钟，术中估计出血量20～50ml，术中无大出血，术后未见继发大出血；肾造瘘管留置时间为2～10d，平均（6±1）d；住院时间7～13d，平均（9±1）d；术后3～4周拔除双J管。13例术后出现高热疑似并发感染（后确诊）（8.02%），经切口引流、抗感染治疗1周后痊愈；4例患者拔除肾造瘘管后出现明显漏尿，行KUB见双J管向下滑脱，重置双J管引流3d后出院。
3 讨论
输尿管上路取石最常规的治疗方法便为体外碎石，但疗效较差、复发率高，而开放手术创伤大、术后恢复慢、适应证狭窄、禁忌症广，经皮肾镜、输尿管镜取石术是一种开展较早的微创手术，经40余年的发展其技术已经基本成熟，已适用于多数复杂性上尿路结石〔1〕。经皮内镜、输尿管镜取石术对2cm以上结石取净率较高，清除率高达90%〔2—3〕。本组162例患者均行Ⅰ 期MPCNL，Ⅰ 期取石结石未取净21例（12.96%），行Ⅱ期手术或ESWL，合并肾积脓12例（7.41%）行Ⅰ 期穿刺造瘘术，Ⅱ期碎石。
对输尿管上段说生结石来说，若直径>1cm，在输尿管中停留时间较长，一般不能自行排出进而淤积。结石淤积可致相关病变，多数输尿管上段结石患者伴有肾积水，本次研究有中162例患者合并肾积水150例（92.59%），肾积水反而过来可致输尿管病变，后者受积水扩张作用发生扭曲，与输尿管结石共同作用，造成结石下方炎性肉芽增生，部分肉芽可进展为重度息肉，一系列因素造成尿道狭窄，影响管镜进入以及操作，部分手术甚至将结石推入肾脏，狭窄是致手术失败的主要原因，即使取石操作成功，但取石行程长，反复经尿道输尿管镜取石易损伤尿道、输尿管，影响预后；15例有相关开放手术史（24.19%），组织粘连几率较高，再次行开放手术难度较高；微创手术成为治疗部分输尿管上段结石重要手段，腹腔镜手术、经皮肾镜是主要手术类型，目前腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石具结石清除率与MPCNL相差并不大〔5〕，但腹腔镜手术适应性较狭窄，且不能同时处理合并肾结石，而对于输尿管上段结石来说，合并肾结石几率达到23%～67%，此外腹腔镜手术因独特的造气腹技术，需于腰部造孔，需切开输尿管，创伤相较于经皮肾镜更大；ESWL碎石术取石取净率约为37%～78%，也不能同时处理合并肾结石与输尿管息肉等软组织病变，对≥2cm结石，取石效果差；传统PCNL以常规碎石机碎石，对经皮肾通道大小需求较高、且碎石具有一定风险、对腰3及以下输尿管及肾盏等处取石不易。MPCNL术式克服了以上术式的诸多不足，具有创伤小、操作简便易行、术中及术后并发症少等优点，最重要的是取石取净率较高，达到90%以上，且多在Ⅰ 期便取净。
恰当的手术适应症，准确的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，缩短手术时间是提高手术成功、减少并发症的关键。笔者认为：①输尿管结石>1.0cm，位于4腰椎上缘水平以上，是绝佳手术适应证；②X臂等影像学定位非常必要；③碎石具有一定的技巧，可采用“分割”、“蚕食”、“钻孔”等技巧碎石。
微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石，结石取净率高、安全可靠，可配合处理输尿管软组织病变，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：88—89
[2] 李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25：169—171
[3] 曾国华，李逊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24：671—672
[4] Hemal A K， Goel A Goel R， Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy [J].Jurol， 2003， 160：480—482
【关键词】经皮肾穿刺；钬激光碎石术；输尿管结石；肾结石
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3465-02
Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.
yanjing-yuan、YU jun-jie、Wang-Bo、Yue-Liang、Li-Cheng、wangyong-sheng、Liu-liquan
（Meishan City， Sichuan Province People's Hospital Department of Urology， Sichuan Meishan 620010）
【Abstract】Objective： To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials ： Totally 162 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan people’s Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser， and the duration of stone surgery， the stone clearance rate， the days of hospitalization and the complications were assessed， used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results： All the patients were treated by single channel with no severe complication， 130 cases were treated in one session，32 cases had the second stage operation，the stone clearance rate was 90.1%， the average duration of stone surgery was 55（45～70） minutes， and the average hospital stay was 9（7～13）days.Conclusions： Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication， high stone clearance rate and earlier return to work， and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective， which should be the first treatment.
【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser； upper ureteric calculi； renal calculi.
上尿路結石是常见的一类泌尿系统结石，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是治疗该病的重要手段之一。2008年10月～2013年6月我院采用钬激光MPCNL治疗输尿管上段结石合并肾结石162例，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2008年10月～2013年6月我科收治输尿管上段结石合并肾结石患者162例，其中男95例、女67例；年龄24～68岁，平均（41±1.8）岁；其中输尿管单发结石92例（56.79%），合并同侧肾脏多发结石70例（43.21%），15例有相关开放手术史（24.19%），38例有体外震波碎石术（ESWL）（23.46%），结石大小（1.0～1.4）×（1.1～2.5）cm，并发肾积水150例（92.59%），其中中度113例（69.75%），重度47例（29.01%）。纳入标准：①术前行B超、静脉肾盂造影（LVU）+尿路平片（KUB）或CT检查检查确诊，详细掌握适应证与禁忌证，符合手术指征；②输尿管结石位于输尿管上段（第四腰椎上缘水平以上）。 1.2手術方法
进行皮试，术前0.5h应用抗生素，静脉滴注，滴注完成后行持续硬脊膜外腔阻滞麻醉，协助患者取截石位，患侧行尿路逆行造影，置入F5 、F16尿管；协助患者换俯卧位，略抬高腹部呈“拱桥”状，漏出肋部间隙，C形臂X光机下穿刺，探查12肋下向肾中盏或肾下盏穿刺，进入肾盂，评估穿刺效果，若成功置入斑马导丝，以穿刺点为中心入路，逐步扩展导丝至16-18F，建立经皮肾通道，留置16-18F Peel-away鞘；输尿管镜电视摄像直视下沿鞘插入微创经皮肾镜，调整合适能量单位以美国科医人公司钬激光碎石机发射激光碎石，以脉冲式高压水流冲洗碎石，部分采用碎石钳夹出，对激光碎石不易结石，可先行井字型分割，对输尿管息肉、肾盂输尿管连接部狭窄等合并病变同时处理；常规留置F5双J管及F14-16肾造瘘管并夹闭24h；术后常规应用抗生素，3d后复查KUB，评估手术疗效，以确定是否行Ⅱ期手术，术后2～10d拔除肾造瘘管，
2 结果
手术获成功，无中转开腹例；本组患者均行Ⅰ 期穿刺取石， 其中合并肾积脓12例（7.41%），同期穿刺造瘘，Ⅱ期碎石术，合并同侧肾脏多发结石21例（12.96%）首次取石未取净，术后复查行二期手术，16例术后辅助ESWL（9.88%），总结石清除率90.1%。手术时间45～70分钟，平均（55±10）分钟，术中估计出血量20～50ml，术中无大出血，术后未见继发大出血；肾造瘘管留置时间为2～10d，平均（6±1）d；住院时间7～13d，平均（9±1）d；术后3～4周拔除双J管。13例术后出现高热疑似并发感染（后确诊）（8.02%），经切口引流、抗感染治疗1周后痊愈；4例患者拔除肾造瘘管后出现明显漏尿，行KUB见双J管向下滑脱，重置双J管引流3d后出院。
3 讨论
输尿管上路取石最常规的治疗方法便为体外碎石，但疗效较差、复发率高，而开放手术创伤大、术后恢复慢、适应证狭窄、禁忌症广，经皮肾镜、输尿管镜取石术是一种开展较早的微创手术，经40余年的发展其技术已经基本成熟，已适用于多数复杂性上尿路结石〔1〕。经皮内镜、输尿管镜取石术对2cm以上结石取净率较高，清除率高达90%〔2—3〕。本组162例患者均行Ⅰ 期MPCNL，Ⅰ 期取石结石未取净21例（12.96%），行Ⅱ期手术或ESWL，合并肾积脓12例（7.41%）行Ⅰ 期穿刺造瘘术，Ⅱ期碎石。
对输尿管上段说生结石来说，若直径>1cm，在输尿管中停留时间较长，一般不能自行排出进而淤积。结石淤积可致相关病变，多数输尿管上段结石患者伴有肾积水，本次研究有中162例患者合并肾积水150例（92.59%），肾积水反而过来可致输尿管病变，后者受积水扩张作用发生扭曲，与输尿管结石共同作用，造成结石下方炎性肉芽增生，部分肉芽可进展为重度息肉，一系列因素造成尿道狭窄，影响管镜进入以及操作，部分手术甚至将结石推入肾脏，狭窄是致手术失败的主要原因，即使取石操作成功，但取石行程长，反复经尿道输尿管镜取石易损伤尿道、输尿管，影响预后；15例有相关开放手术史（24.19%），组织粘连几率较高，再次行开放手术难度较高；微创手术成为治疗部分输尿管上段结石重要手段，腹腔镜手术、经皮肾镜是主要手术类型，目前腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石具结石清除率与MPCNL相差并不大〔5〕，但腹腔镜手术适应性较狭窄，且不能同时处理合并肾结石，而对于输尿管上段结石来说，合并肾结石几率达到23%～67%，此外腹腔镜手术因独特的造气腹技术，需于腰部造孔，需切开输尿管，创伤相较于经皮肾镜更大；ESWL碎石术取石取净率约为37%～78%，也不能同时处理合并肾结石与输尿管息肉等软组织病变，对≥2cm结石，取石效果差；传统PCNL以常规碎石机碎石，对经皮肾通道大小需求较高、且碎石具有一定风险、对腰3及以下输尿管及肾盏等处取石不易。MPCNL术式克服了以上术式的诸多不足，具有创伤小、操作简便易行、术中及术后并发症少等优点，最重要的是取石取净率较高，达到90%以上，且多在Ⅰ 期便取净。
恰当的手术适应症，准确的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，缩短手术时间是提高手术成功、减少并发症的关键。笔者认为：①输尿管结石>1.0cm，位于4腰椎上缘水平以上，是绝佳手术适应证；②X臂等影像学定位非常必要；③碎石具有一定的技巧，可采用“分割”、“蚕食”、“钻孔”等技巧碎石。
微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石，结石取净率高、安全可靠，可配合处理输尿管软组织病变，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：88—89
[2] 李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25：169—171
[3] 曾国华，李逊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24：671—672
[4] Hemal A K， Goel A Goel R， Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy [J].Jurol， 2003， 160：480—482