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摘要：回顾性分析了在医院信息化建设前后，病案管理的发展。阐述了病案管理模式将由人工逐步转为信息化管理，服务内涵也向医学研究、行业规划、医疗决策等多元化发生转变，分析了医院信息化背景下病案管理的特点。总结提出了病案信息化管理建设的安全性、实用性、兼容性等原则，提高从业人员素质、科学建立病案质量控制体系等措施。
关键词：信息化；病案管理；特点
随着国家卫生计生委将电子病历为核心的医院信息化建设工作作为对医疗机构考核的一项重要指标，医院信息现代化建设的进程得以快速的发展。而病案管理工作作为医院管理的重要组成部分[1]，在管理模式、管理内容、管理手段、从业人员素质、知识结构等方面均要在此背景下，发生质的变化。但在此变型期如何把握其特点，做到病案信息化管理逐步推进，平稳过渡是医院管理者面临的一个课题。
病案管理是通过科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料以纸介质的形式进行收集、分类、整理、登录、编码，建立索引、装订、排列上架、存储保管，并对信息进行分析，质量控制，资料查阅、复印的管理活动[2]。
随着医院信息化建设的日渐成熟，电子病历的临床应用，让我们认识到病案管理数字化已成为可能，这种以硬盘、数据柜为介质的存贮病案资料的方式已得到认可，并迅速得以推广。
过去病案管理的主要时间、精力、人力都用在了纸质病案的整理、装订、上架、借阅、复印、保管工作上。而新的服务模式是在保证病案数据安全的前提下，为医学研究、行业规划、医疗决策进行相应的数据分析和提供更快捷、实效的资源服务，服务对象已从病案本身转移到病案的应用与开发上。
病案管理方式由人工逐渐发展为数字化
病案的查询效率低，以往病案查阅都需要人工到病案库房翻找调取，每日接待复印、调阅病案工作量繁重，难以满足需求。
病案存贮空间大，不易保存。随着医院的发展，病案数量积存日益增多，所需库房面积也逐渐增加。另外，纸质病案在存贮条件上有着严格的要求，受到纸张质量、灰尘、空气湿度、温度等影响，难以做到完好无损。
病案信息共享难度大，纸质病案原件只一份，无法满足多人同时查阅的需求，利用率低下病案管理难度大，医院虽有借阅制度，但外借病案超时不还的现象经常发生，追讨难度大，甚至病案原件丢失等隐患也难以避免，更易引起医疗纠纷。
电子病历系统的应用，使病案数字化管理的可操作性大大提高，随着人们对健康重视程度的增加、医疗保险事业的发展，对病案查阅、复印的需求逐渐增加，数字化系统的建立，可通过计算机进行检索、打印，方便快捷，减轻了工作量，提高了工作效率。
传统的手工管理病案模式已不能适应医院现代化发展的进程，利用强大的服务器对大信息量的检索是传统手工管理方法根本无法完成的，通过运用计算机输入病案首页信息，实现了数据共享，能够极其快捷地为各级医务人员提供全面的、分类清晰的各种信息和数据，同时，在管理上避免了纸质病历在外借、翻阅过程中纸张的丢失、磨损等问题。
加强病案管理专业知识培训，提高病案信息的利用能力，病案首页信息管理是医疗信息现代化管理的重要组成部分，准确、规范地录入病案首页，能够主动在对所录入的医疗信息加工、汇总、分析整理，做到分类编码准确、规范、无差错，病案管理各项工作做得如何，最终将以病案利用来检验其质量的好坏与水平的高低。
病案管理者不但要掌握临床医学知识及病案专业知识，还要熟练掌握计算机操作技能及网络技术，能够运用各种统计学方法对大量的医疗数据进行分类、汇总，按照不同的需求转化成相关的信息，为医院管理和决策提供可靠信息。
随着我国法律法规的不断完善、医院病案从一般管理上升到法制化管理，这就要求病案管理人员必须认真学习病案管理的有关法律法规，深刻领会其实质，充分认识病案的法律效应，努力提高自身法律意识，做好依法建档、依法治档、依法管档[5]，维护病人和医务人员的合法权益。
病案數字化建设应遵循的原则
安全性原则 《医疗机构病历管理规定》中指出，医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料[6]。病案数字化管理的系统改造工作都应该在保障其安全性的基础上进行，对病案管理系统的应用及其程序、软件、数据库维护与管理都应建立严格的分级授权制度，并制订有关设备故障、资料外泄、信息丢失等紧急情况的应急预案。系统安全保障的核心关键技术及授权应由医院信息科专人掌握，从而实现安全保证。实用性原则 病案数字化系统的建设应注重实用性，简洁的操作界面、便捷的管理操作流程、数据的分类处理符合病案管理工作要求。智能化提示功能都将大大提高工作人员的效率。另外，应具有快速查询和检索功能，实现病案信息接收、传递、存储、开发和提供利用的一体化。
科学合理地建立病案质量控制体系[7]，保证病案质量符合临床路径及DRGs的管理模式，满足对数据质量、数据之间的逻辑性及疾病分类编码质量进行监管的需求，以确保在将来实现病案资料院际间共享，以及病案资料与居民健康档案相衔接融合时，提供出规范的、可信度高的病案资料。提高病案信息安全系数，最大限度降低潜在隐患。从医院实际出发，明确病案管理部门的归属。随着病案管理内容重心的转变，病案管理有归入信息部门管理的趋势，但因与临床工作关系密切，其应用管理又不能脱离开医务部门的管理与指导。所以病案管理的水平也客观反映了医院的领导力与执行力。加强病案管理人员及医务人员培训，病案信息化管理除了对病案管理人员有着更高的素质要求外，临床一线医务人员对病案重要性认识不足也是影响病案首页信息质量的重要因素。
参考文献：
[1]朱艳艳 孙凤英 等，基于PDCA循环的病案管理流程优化，中国病案，2011，12（1）：5-6.
[2]孔瑞珍 岳鹏，医院病案管理新模式探究，医学信息学杂志，2010，31（6）：30-33
[3]黄锋，陈剑铭，医院病案管理工作现状及发展趋势探讨，中华医院管理杂志，2013，29（3）：192-194.
[4]孟凡婷，马慧，孙巍，医院病案数字化管理与建设探讨，西北国防医学杂志，2013，34（3）：298-300
[5]李延珊，陈振兆，丁惠，病案管理信息化建设的重要性与措施，现代医院，2013，13（3）：135-136.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，医疗机构病历管理规定（2013年版），2013
[7]杨琳，赵军，李泽华，医院病案的证据作用及其管理对策研究，医学与社会，2014，27（1）：73-75
关键词：信息化；病案管理；特点
随着国家卫生计生委将电子病历为核心的医院信息化建设工作作为对医疗机构考核的一项重要指标，医院信息现代化建设的进程得以快速的发展。而病案管理工作作为医院管理的重要组成部分[1]，在管理模式、管理内容、管理手段、从业人员素质、知识结构等方面均要在此背景下，发生质的变化。但在此变型期如何把握其特点，做到病案信息化管理逐步推进，平稳过渡是医院管理者面临的一个课题。
病案管理是通过科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料以纸介质的形式进行收集、分类、整理、登录、编码，建立索引、装订、排列上架、存储保管，并对信息进行分析，质量控制，资料查阅、复印的管理活动[2]。
随着医院信息化建设的日渐成熟，电子病历的临床应用，让我们认识到病案管理数字化已成为可能，这种以硬盘、数据柜为介质的存贮病案资料的方式已得到认可，并迅速得以推广。
过去病案管理的主要时间、精力、人力都用在了纸质病案的整理、装订、上架、借阅、复印、保管工作上。而新的服务模式是在保证病案数据安全的前提下，为医学研究、行业规划、医疗决策进行相应的数据分析和提供更快捷、实效的资源服务，服务对象已从病案本身转移到病案的应用与开发上。
病案管理方式由人工逐渐发展为数字化
病案的查询效率低，以往病案查阅都需要人工到病案库房翻找调取，每日接待复印、调阅病案工作量繁重，难以满足需求。
病案存贮空间大，不易保存。随着医院的发展，病案数量积存日益增多，所需库房面积也逐渐增加。另外，纸质病案在存贮条件上有着严格的要求，受到纸张质量、灰尘、空气湿度、温度等影响，难以做到完好无损。
病案信息共享难度大，纸质病案原件只一份，无法满足多人同时查阅的需求，利用率低下病案管理难度大，医院虽有借阅制度，但外借病案超时不还的现象经常发生，追讨难度大，甚至病案原件丢失等隐患也难以避免，更易引起医疗纠纷。
电子病历系统的应用，使病案数字化管理的可操作性大大提高，随着人们对健康重视程度的增加、医疗保险事业的发展，对病案查阅、复印的需求逐渐增加，数字化系统的建立，可通过计算机进行检索、打印，方便快捷，减轻了工作量，提高了工作效率。
传统的手工管理病案模式已不能适应医院现代化发展的进程，利用强大的服务器对大信息量的检索是传统手工管理方法根本无法完成的，通过运用计算机输入病案首页信息，实现了数据共享，能够极其快捷地为各级医务人员提供全面的、分类清晰的各种信息和数据，同时，在管理上避免了纸质病历在外借、翻阅过程中纸张的丢失、磨损等问题。
加强病案管理专业知识培训，提高病案信息的利用能力，病案首页信息管理是医疗信息现代化管理的重要组成部分，准确、规范地录入病案首页，能够主动在对所录入的医疗信息加工、汇总、分析整理，做到分类编码准确、规范、无差错，病案管理各项工作做得如何，最终将以病案利用来检验其质量的好坏与水平的高低。
病案管理者不但要掌握临床医学知识及病案专业知识，还要熟练掌握计算机操作技能及网络技术，能够运用各种统计学方法对大量的医疗数据进行分类、汇总，按照不同的需求转化成相关的信息，为医院管理和决策提供可靠信息。
随着我国法律法规的不断完善、医院病案从一般管理上升到法制化管理，这就要求病案管理人员必须认真学习病案管理的有关法律法规，深刻领会其实质，充分认识病案的法律效应，努力提高自身法律意识，做好依法建档、依法治档、依法管档[5]，维护病人和医务人员的合法权益。
病案數字化建设应遵循的原则
安全性原则 《医疗机构病历管理规定》中指出，医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料[6]。病案数字化管理的系统改造工作都应该在保障其安全性的基础上进行，对病案管理系统的应用及其程序、软件、数据库维护与管理都应建立严格的分级授权制度，并制订有关设备故障、资料外泄、信息丢失等紧急情况的应急预案。系统安全保障的核心关键技术及授权应由医院信息科专人掌握，从而实现安全保证。实用性原则 病案数字化系统的建设应注重实用性，简洁的操作界面、便捷的管理操作流程、数据的分类处理符合病案管理工作要求。智能化提示功能都将大大提高工作人员的效率。另外，应具有快速查询和检索功能，实现病案信息接收、传递、存储、开发和提供利用的一体化。
科学合理地建立病案质量控制体系[7]，保证病案质量符合临床路径及DRGs的管理模式，满足对数据质量、数据之间的逻辑性及疾病分类编码质量进行监管的需求，以确保在将来实现病案资料院际间共享，以及病案资料与居民健康档案相衔接融合时，提供出规范的、可信度高的病案资料。提高病案信息安全系数，最大限度降低潜在隐患。从医院实际出发，明确病案管理部门的归属。随着病案管理内容重心的转变，病案管理有归入信息部门管理的趋势，但因与临床工作关系密切，其应用管理又不能脱离开医务部门的管理与指导。所以病案管理的水平也客观反映了医院的领导力与执行力。加强病案管理人员及医务人员培训，病案信息化管理除了对病案管理人员有着更高的素质要求外，临床一线医务人员对病案重要性认识不足也是影响病案首页信息质量的重要因素。
参考文献：
[1]朱艳艳 孙凤英 等，基于PDCA循环的病案管理流程优化，中国病案，2011，12（1）：5-6.
[2]孔瑞珍 岳鹏，医院病案管理新模式探究，医学信息学杂志，2010，31（6）：30-33
[3]黄锋，陈剑铭，医院病案管理工作现状及发展趋势探讨，中华医院管理杂志，2013，29（3）：192-194.
[4]孟凡婷，马慧，孙巍，医院病案数字化管理与建设探讨，西北国防医学杂志，2013，34（3）：298-300
[5]李延珊，陈振兆，丁惠，病案管理信息化建设的重要性与措施，现代医院，2013，13（3）：135-136.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，医疗机构病历管理规定（2013年版），2013
[7]杨琳，赵军，李泽华，医院病案的证据作用及其管理对策研究，医学与社会，2014，27（1）：73-75