论文部分内容阅读
[摘要] 针对药价虚高问题，虽然国家对市场定价的药品多次实行政府干预，但因现行药品价格形成机制的缺陷及药品流通体制和利益补偿机制中相关政策缺失等因素，限制了对药价虚高问题的有效解决。根据药价虚高的市场表现，挖掘其深层的社会根源，提出治理模式的路径选择。
[关键词] 药品销售 虚高定价 医疗机构 价格监管
一、关于药品售价市场问题的提出
药品价格虚高是“十七大”重点强调的“三高”问题之一。据统计，20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100～200倍。由于药品是兼具商品性与公益性的易垄断商品，其价格的形成及市场价格的管理的复杂性，以及与人民群众生活水平和生活质量息息相关的直接性，表明药价已不仅仅是一个单纯的价格问题，而是一个政策指向下的制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。虽然为整顿药品市场价格秩序，降低药品虚高价格，自1997年始，政府已在全国范围连续实行了22次药品强制削价，然而由于药品价格在制度安排上存在的先天不足，它的边际效应日益递减，药品价格虚高问题并未从根本上得到解决，反而因其持续上涨，导致药品市场价格秩序混乱，极大地影响了中国的经济发展和卫生保健水平，其主要表现是：
1.医疗机构药品高于社会零售药店；
2.经包装改造的同种同规格药品价格要明显高于简装的老品牌；
3.同类药品由于不同厂家而产生价格差异；
4.同一规格型号药品因不同的进货渠道而价格不一，一般药店与平价药店的价格差异更大。
当然，在市场经济条件下，由于进货渠道、营销手段的不同，同一商品在同一市场出现价格差异是正常的经济现象，但同一种类药品在同一时间、同一市场存在巨大差价，是絕对不正常的经济现象，不能不引起社会的重视。
2007年“3.15”期间，笔者在沈阳市皇姑区的长江北街、北陵大街北及泰山路一带最大的六家大药房中，就中药中两味常见药天麻和仙茅做了一下调查，结果发现每10克天麻（片剂）与每10克仙茅的价格，在个别药房差额巨大，最高价与最低价之间相差3～6倍。国家发改委2006年在修改中的《药品定价办法》中规定终端加价率不超过15％，个别药房的销售价显然已远远超出国家规定的加价率。
药价虚高决不仅仅表现在某一城市，某一地区，而是目前在全国范围内反映普遍而广泛的一个不容忽视的大问题，已成为老百姓不能忍受之痛，根治药价虚高的顽症迫在眉睫。
二、构成药价虚高的成因分析
药价虚高指药品价格偏离价值所形成的过高水平。我国药价虚高问题，尽管目前尚缺乏相应的参照标准，但针对我国药品价格不仅远远高于生产成本，而且政府最高限价也远高于药品中标价格等现象，就不难看出药价虚高的社会现实。其结果是：药品市场的供过于求与价格虚高并存；在质量相同情况下价格越高反而越有市场竞争力；药价虚高与制药行业经营困难并存，这种与经济学原理相背离的药价运行方式，让消费者医药费负担越来越大，也使许多药品生产企业处于亏损状态。究其成因有以下几个方面：
1.药品的特殊性决定了药品市场竞争的不充分性和药品市场的垄断性。由于药品需求的绝对性和药品缺乏可替代性，导致了药品需求的价格弹性极低，无法产生由供需双方决定的均衡价格，市场机制不能发挥应有的作用。此外，我国药品销售的85%都是通过医院销售的，形成了医院的买方垄断和在医药行业流通链条中的绝对优势地位，医院在与生产企业和消费者进行交易时，具有很强的讨价还价能力。在医患之间，医疗机构会利用其对疾病与药品的信息优势，提高药品的销售价格，对患者过度医疗，多用药、用贵药；在医疗机构与药品生产企业之间，医院又会利用其终端销售的垄断地位，降低药品的购进价格。在信息不对称、竞争非均衡的医药市场上，政府面临放松规制与加强规制的两难抉择。
2.药品流通秩序混乱，药品生产经营环节的过度竞争。在打破计划经济条件下形成的三级批发加零售的销售体制后，始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式。一方面是过于重视药品的商品性，而把药品作为一般商品全面放开经营的政策，使药品市场秩序混乱。过多的药品经营流通环节和过多的没有经营资质的交易主体，直接加大了药品流通中的不良成本，降低了流通效率，提高了药品价格。另一方面，制药企业低水平重复建设严重，生产结构严重趋同，产品同质化严重，大量生产能力闲置，产能过剩分摊到药品价格构成中的比重越来越大，推动价格上扬。在利益驱动下，不少疗效好、价格低的药品被挤出市场，形成了劣药驱逐良药现象。由于没有完善、成熟的流通体制，不规范的竞争行为大行其道，将不良竞争产生的成本转嫁给消费者。
3.药品价格形成机制的缺陷与政策缺失。现行药品定价依据是社会平均成本，但由于药品生产的专业性和差异性，社会平均成本难以计算，致使药品定价依据难以测定。此外，在审批和备案的管理模式下，政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，无法掌握企业的真实成本，价格主管部门只能根据企业报送的成本资料再加上规定的差率制定药品价格，刺激了医院和各个流通环节加价销售药品特别是高价药的热情。对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性和随意性。目前还没有找到可供参考的市场成交价，以确定最高限价的有效机制。
4.利益补偿机制的错位是药品价格虚高的根本性因素。我国将医疗机构分为盈利性和非盈利性进行管理，政府举办的非盈利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位。这些医疗机构的利益补偿有三个来源：财政补偿、药品销售收入、医疗服务价格。由于财政补偿长期以来难以到位，调高医疗服务价格又面临一定的压力（事实上我们现在的医疗服务价格既不能体现医护人员的专业技能和劳动价值，又没有拉开档次），医疗机构的价值补偿的主要来源就是药品销售收入，这种以药养医的做法，在客观上对现行的药品购销方式及其伴生的虚高定价行为起到了纵容作用。
以上现象表明，由市场调节价和政府定价两种价格形式构成的药品价格形成机制是药品价格虚高的内生机制，药品价格虚高所产生的严重后果是众多矛盾的外在表现，价格形成机制、药品流通体制和利益补偿机制中的不协调，导致市场机制在药品生产、流通和消费方面不能发挥应有的作用，造成市场失灵、社会效率下降和社会资源的浪费，加重了患者和国家的负担，影响了社会的和谐与稳定。
三、解决药价虚高的路径选择
药品价格是一项复杂的系统工程，涉及到方方面面的利益调整，既要考虑消费者用药利益，也要兼顾医疗事业的发展，更要支持医药产业的发展和医疗事业的承受能力。特别在定价方面实施改革，要考虑成本因素、比价关系和竞争因素，积极寻找政府定价与市场调节之间的最佳结合点，合理引入竞争机制，使医药行业、医疗机构、药店和消费者都成为制度改革的受益者。
1.以控制政策目标为主，继续加强对药品价格的政府管制。要通过加强政府管理而不是市场机制的调节，来抑制药品价格总水平的上升。针对医疗机构在市场上的垄断地位和患者对医疗需求的刚性特点，采取针锋相对的抑制政策，以患者支付能力作为控制政策的出发点，来重塑医疗市场结构，建立起市场制约力量。对市场上竞争激烈、不易形成垄断的药品价格可尝试市场调节为主的方式，以达到优胜劣汰的目的，同时也不会引起价格与价值的严重偏离。在寻找政府定价与市场调节之间的最佳结合点，合理引入竞争机制的同时，政府应及时掌握市场供求动向、价格信息，并向社会发布，使消费者能够多方面的获得大量信息，在医院中建立类似证券市场的强制性信息披露制度和类似电信服务的费用清单查询制度，推行医药价格明码标价，从而改善消费者与医院信息短缺和不对称状况，增加消费者博弈力量。
2.合理设计药品现代流通目标模式，积极引进市场竞争因素。提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立一种符合经济运行规律的、少环节、低费用、高效益的药品流通体制。同时改变药品销售模式，积极发展药品零售业等一些有益的竞争因素，在市场机制作用下，消除医疗机构在药品销售环节中的垄断地位，改变其不公平、不公正的购销关系。在现行的药品招标采购办法中，要消除行政干预、政企不分、主体错位等弊端，建立真正独立的招标代理机构。调整药品生产格局，制定严格的成本审核制度，建立科学的符合我国国情的药品生产和经营成本的评价体系，抑制不合理的生产经营成本，提高市场准入条件，规范药品市场秩序。
3.提高政府价格决策的科学性，深化药品价格形成机制改革。虚高的药价混淆了药品商品与其它商品及药品商品内部的比价和差价关系，使市场无法通过价格信号正确引导资源配置，造成资源浪费。但是单纯以降低药品价格为手段，并不能真正解决体制上的弊端。国家发给委与物价部门已作出指示，中国药品定价格的管理重心，要逐步从对药价水平的简单控制转向对药价形成机制的管理，要建立科学完备的药品政府定价体系，提高政府定价的科学性，逐步完善定期调整、审查价格的制度。同时不断扩大市场调节的作用，保护和促进合理的药品价格形成机制和药品价格的市场监测体系，规范以价格行为为导向的市场监管模式，降低药品质量信用成本和价格信息成本。
4.加快醫疗体系改革步伐，建立合理的医疗收费补偿制度。要积极推行产权主体多元化，改变盈利性医疗机构和非盈利性医疗机构的结构，大力发展盈利性医疗机构，开放民营医院，形成各医院间进行市场竞争的政策与市场氛围。在经营管理上，应尽早实行医药分开制度，同时，逐步弱化直至取消药品销售对医疗机构的补偿功能，理顺医疗服务与药品销售的合理比价，切断医疗机构和药品销售之间直接经济利益关系，在规范财政补偿方式和调整医疗服务价格的基础上，将医院门诊药房改为独立核算的药品零售企业。在保证药价合理降低的前提下，适度放开对医疗服务价格的管制，使医疗服务价格体现医生技术劳务价值和职业风险补偿，推广实行医、药分开核算、分别管理，药品销售收支两条线。对用量大且与多数患者关系密切的药品实行集中采购公开招标，以保证药品质量，避免寻租和不廉洁行为，净化医药市场，使正规厂家能够更加顺利地扩大销售市场，从体制上根本解决药品价格虚高问题。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
[关键词] 药品销售 虚高定价 医疗机构 价格监管
一、关于药品售价市场问题的提出
药品价格虚高是“十七大”重点强调的“三高”问题之一。据统计，20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100～200倍。由于药品是兼具商品性与公益性的易垄断商品，其价格的形成及市场价格的管理的复杂性，以及与人民群众生活水平和生活质量息息相关的直接性，表明药价已不仅仅是一个单纯的价格问题，而是一个政策指向下的制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。虽然为整顿药品市场价格秩序，降低药品虚高价格，自1997年始，政府已在全国范围连续实行了22次药品强制削价，然而由于药品价格在制度安排上存在的先天不足，它的边际效应日益递减，药品价格虚高问题并未从根本上得到解决，反而因其持续上涨，导致药品市场价格秩序混乱，极大地影响了中国的经济发展和卫生保健水平，其主要表现是：
1.医疗机构药品高于社会零售药店；
2.经包装改造的同种同规格药品价格要明显高于简装的老品牌；
3.同类药品由于不同厂家而产生价格差异；
4.同一规格型号药品因不同的进货渠道而价格不一，一般药店与平价药店的价格差异更大。
当然，在市场经济条件下，由于进货渠道、营销手段的不同，同一商品在同一市场出现价格差异是正常的经济现象，但同一种类药品在同一时间、同一市场存在巨大差价，是絕对不正常的经济现象，不能不引起社会的重视。
2007年“3.15”期间，笔者在沈阳市皇姑区的长江北街、北陵大街北及泰山路一带最大的六家大药房中，就中药中两味常见药天麻和仙茅做了一下调查，结果发现每10克天麻（片剂）与每10克仙茅的价格，在个别药房差额巨大，最高价与最低价之间相差3～6倍。国家发改委2006年在修改中的《药品定价办法》中规定终端加价率不超过15％，个别药房的销售价显然已远远超出国家规定的加价率。
药价虚高决不仅仅表现在某一城市，某一地区，而是目前在全国范围内反映普遍而广泛的一个不容忽视的大问题，已成为老百姓不能忍受之痛，根治药价虚高的顽症迫在眉睫。
二、构成药价虚高的成因分析
药价虚高指药品价格偏离价值所形成的过高水平。我国药价虚高问题，尽管目前尚缺乏相应的参照标准，但针对我国药品价格不仅远远高于生产成本，而且政府最高限价也远高于药品中标价格等现象，就不难看出药价虚高的社会现实。其结果是：药品市场的供过于求与价格虚高并存；在质量相同情况下价格越高反而越有市场竞争力；药价虚高与制药行业经营困难并存，这种与经济学原理相背离的药价运行方式，让消费者医药费负担越来越大，也使许多药品生产企业处于亏损状态。究其成因有以下几个方面：
1.药品的特殊性决定了药品市场竞争的不充分性和药品市场的垄断性。由于药品需求的绝对性和药品缺乏可替代性，导致了药品需求的价格弹性极低，无法产生由供需双方决定的均衡价格，市场机制不能发挥应有的作用。此外，我国药品销售的85%都是通过医院销售的，形成了医院的买方垄断和在医药行业流通链条中的绝对优势地位，医院在与生产企业和消费者进行交易时，具有很强的讨价还价能力。在医患之间，医疗机构会利用其对疾病与药品的信息优势，提高药品的销售价格，对患者过度医疗，多用药、用贵药；在医疗机构与药品生产企业之间，医院又会利用其终端销售的垄断地位，降低药品的购进价格。在信息不对称、竞争非均衡的医药市场上，政府面临放松规制与加强规制的两难抉择。
2.药品流通秩序混乱，药品生产经营环节的过度竞争。在打破计划经济条件下形成的三级批发加零售的销售体制后，始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式。一方面是过于重视药品的商品性，而把药品作为一般商品全面放开经营的政策，使药品市场秩序混乱。过多的药品经营流通环节和过多的没有经营资质的交易主体，直接加大了药品流通中的不良成本，降低了流通效率，提高了药品价格。另一方面，制药企业低水平重复建设严重，生产结构严重趋同，产品同质化严重，大量生产能力闲置，产能过剩分摊到药品价格构成中的比重越来越大，推动价格上扬。在利益驱动下，不少疗效好、价格低的药品被挤出市场，形成了劣药驱逐良药现象。由于没有完善、成熟的流通体制，不规范的竞争行为大行其道，将不良竞争产生的成本转嫁给消费者。
3.药品价格形成机制的缺陷与政策缺失。现行药品定价依据是社会平均成本，但由于药品生产的专业性和差异性，社会平均成本难以计算，致使药品定价依据难以测定。此外，在审批和备案的管理模式下，政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，无法掌握企业的真实成本，价格主管部门只能根据企业报送的成本资料再加上规定的差率制定药品价格，刺激了医院和各个流通环节加价销售药品特别是高价药的热情。对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性和随意性。目前还没有找到可供参考的市场成交价，以确定最高限价的有效机制。
4.利益补偿机制的错位是药品价格虚高的根本性因素。我国将医疗机构分为盈利性和非盈利性进行管理，政府举办的非盈利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位。这些医疗机构的利益补偿有三个来源：财政补偿、药品销售收入、医疗服务价格。由于财政补偿长期以来难以到位，调高医疗服务价格又面临一定的压力（事实上我们现在的医疗服务价格既不能体现医护人员的专业技能和劳动价值，又没有拉开档次），医疗机构的价值补偿的主要来源就是药品销售收入，这种以药养医的做法，在客观上对现行的药品购销方式及其伴生的虚高定价行为起到了纵容作用。
以上现象表明，由市场调节价和政府定价两种价格形式构成的药品价格形成机制是药品价格虚高的内生机制，药品价格虚高所产生的严重后果是众多矛盾的外在表现，价格形成机制、药品流通体制和利益补偿机制中的不协调，导致市场机制在药品生产、流通和消费方面不能发挥应有的作用，造成市场失灵、社会效率下降和社会资源的浪费，加重了患者和国家的负担，影响了社会的和谐与稳定。
三、解决药价虚高的路径选择
药品价格是一项复杂的系统工程，涉及到方方面面的利益调整，既要考虑消费者用药利益，也要兼顾医疗事业的发展，更要支持医药产业的发展和医疗事业的承受能力。特别在定价方面实施改革，要考虑成本因素、比价关系和竞争因素，积极寻找政府定价与市场调节之间的最佳结合点，合理引入竞争机制，使医药行业、医疗机构、药店和消费者都成为制度改革的受益者。
1.以控制政策目标为主，继续加强对药品价格的政府管制。要通过加强政府管理而不是市场机制的调节，来抑制药品价格总水平的上升。针对医疗机构在市场上的垄断地位和患者对医疗需求的刚性特点，采取针锋相对的抑制政策，以患者支付能力作为控制政策的出发点，来重塑医疗市场结构，建立起市场制约力量。对市场上竞争激烈、不易形成垄断的药品价格可尝试市场调节为主的方式，以达到优胜劣汰的目的，同时也不会引起价格与价值的严重偏离。在寻找政府定价与市场调节之间的最佳结合点，合理引入竞争机制的同时，政府应及时掌握市场供求动向、价格信息，并向社会发布，使消费者能够多方面的获得大量信息，在医院中建立类似证券市场的强制性信息披露制度和类似电信服务的费用清单查询制度，推行医药价格明码标价，从而改善消费者与医院信息短缺和不对称状况，增加消费者博弈力量。
2.合理设计药品现代流通目标模式，积极引进市场竞争因素。提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立一种符合经济运行规律的、少环节、低费用、高效益的药品流通体制。同时改变药品销售模式，积极发展药品零售业等一些有益的竞争因素，在市场机制作用下，消除医疗机构在药品销售环节中的垄断地位，改变其不公平、不公正的购销关系。在现行的药品招标采购办法中，要消除行政干预、政企不分、主体错位等弊端，建立真正独立的招标代理机构。调整药品生产格局，制定严格的成本审核制度，建立科学的符合我国国情的药品生产和经营成本的评价体系，抑制不合理的生产经营成本，提高市场准入条件，规范药品市场秩序。
3.提高政府价格决策的科学性，深化药品价格形成机制改革。虚高的药价混淆了药品商品与其它商品及药品商品内部的比价和差价关系，使市场无法通过价格信号正确引导资源配置，造成资源浪费。但是单纯以降低药品价格为手段，并不能真正解决体制上的弊端。国家发给委与物价部门已作出指示，中国药品定价格的管理重心，要逐步从对药价水平的简单控制转向对药价形成机制的管理，要建立科学完备的药品政府定价体系，提高政府定价的科学性，逐步完善定期调整、审查价格的制度。同时不断扩大市场调节的作用，保护和促进合理的药品价格形成机制和药品价格的市场监测体系，规范以价格行为为导向的市场监管模式，降低药品质量信用成本和价格信息成本。
4.加快醫疗体系改革步伐，建立合理的医疗收费补偿制度。要积极推行产权主体多元化，改变盈利性医疗机构和非盈利性医疗机构的结构，大力发展盈利性医疗机构，开放民营医院，形成各医院间进行市场竞争的政策与市场氛围。在经营管理上，应尽早实行医药分开制度，同时，逐步弱化直至取消药品销售对医疗机构的补偿功能，理顺医疗服务与药品销售的合理比价，切断医疗机构和药品销售之间直接经济利益关系，在规范财政补偿方式和调整医疗服务价格的基础上，将医院门诊药房改为独立核算的药品零售企业。在保证药价合理降低的前提下，适度放开对医疗服务价格的管制，使医疗服务价格体现医生技术劳务价值和职业风险补偿，推广实行医、药分开核算、分别管理，药品销售收支两条线。对用量大且与多数患者关系密切的药品实行集中采购公开招标，以保证药品质量，避免寻租和不廉洁行为，净化医药市场，使正规厂家能够更加顺利地扩大销售市场，从体制上根本解决药品价格虚高问题。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。