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摘要：目的：探讨应用肱骨远端解剖型或重建锁定钢板，经肱三头肌劈开入路平行固定治疗肱骨髁上骨不连临床疗效。方法：对15例肱骨髁上骨不连采用经肱三头肌劈开入路双锁定钢板平行固定加取髂骨植骨。结果：本组获随访10～30月，肱骨髁上骨不连处均达到骨性愈合;肘关节功能按照Mayo评分：优5例，良7例，可1例，差2例，其中差的2例均为术前肘关节无功能，优良率80.0%。结论：采用经肱三头肌劈开入路肱骨远端解剖型或重建锁定钢板平行固定加取髂骨植骨治疗肱骨髁上骨不连疗效满意，值得在基层推广应用。
关键词：肱骨髁上;骨不连;锁定钢板;内固定;植骨;经肱三头肌劈开入路
Abstract：objective：to study the application of humerus distal dissection type or rebuild locking plate，the triceps split into parallel fixed treatment on bone nonunion humeral condyle clinical curative effect.Methods：15 cases of humeral condyle on bone nonunion with triceps split into the road parallel double locking plate fixation in iliac bone graft.Results：followed up for 10 ～ 30 months，on bone nonunion humeral condyle achieves osseous healing;Elbow function according to the Mayo score：5 cases，7 cases，and 1 case，2 cases，of which 2 cases were with poor preoperative elbow function，was 80.0%.Conclusion：using the triceps split into the road humerus distal dissection type or take iliac bone graft reconstruction parallel to the locking plate fixation treatment effect on bone nonunion humeral condyle is worth popularization and application at the grassroots level.
key words：the humerus condyle;Bone nonunion;Locking plate.Internal fixation;Bone graft;The triceps split into the road
笔者自2010年8月～2014年6月收治15例肱骨髁上骨不连，采用经肱三头肌劈开入路肱骨远端解剖型或重建锁定钢板平行固定加取髂骨植骨，疗效满意，报告分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男10例，女5例;年龄50～69岁，平均58.5岁。本组15例骨折术后均超过10月，X线片证实均为骨不连，其中2例肘关节无功能，假关节形成，1例有桡神经症状。其余13例均为内固定术后钢板螺钉断裂、滑脱，肘关节活动尚可。15例均无尺神经症状。均采用经肱三头肌劈开入路肱骨远端解剖型或重建锁定钢板平行固定加取髂骨植骨手术。骨不连按《实用骨科学》中分类标准分类【1】：诊断均为非感染性骨不连，其中增生型骨不连11例，萎缩型骨不连4例。
1.2 手术方法 14例采用臂丛神经阻滞麻醉，1例采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，患肢置于胸前。所有患者均自肘后常规入路逐层分离，在内髁处分离尺神经，并保护，2例尺神经松解后予以前置，在肱三头肌处纵行劈开肱三头肌，向上分离后显露桡神经并保护，向两侧牵开显露骨折处。清除病灶及肉芽组织与不愈合骨块，取大块髂骨支撑复位。内外侧钢板均放置于矢状位。固定满意后，再植入取的髂骨骨条于骨缺损处，生理盐水反复冲洗，再植入髂骨骨条或人工骨于骨折端。所有患者术后屈肘90°，前臂中立位放置支具悬吊于胸前。
1.3 疗效评价 出院后定期复查，常规摄肘关节正侧位X线片评估骨折愈合情况;按照Mayo肘关节功能评分（MEPS）系统对肘关节进行功能评分。
2 结果
所有患者获10～30个月的随访，至随访结束时，肱骨髁上骨折处均获到骨性愈合;术后3例有桡神经症状，其中2例经对症处理及营养神经治疗，至随访结束时症状消失;1例术前有桡神经症状者，术中松解神经外膜，术后营养神经治疗，但至随访结束时无恢复。术后肘关节功能按照Mayo评分：优5例，良7例，可1例，差2例，其中差的2例均为术前肘关节无功能，优良率80.0%。
3 讨论
肘关节手术后侧入路，主要有肱三头肌舌形瓣入路，肱三头肌劈开入路，以及尺骨鹰嘴截骨入路3种。肱三头肌舌形瓣入路：优点为操作简单，缺点是肱骨远端关节面前方暴露不佳，且破坏了肱三头肌的连续性及其血运，术后易引起纤维化及粘连，不利于早期锻炼及功能恢复;尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端及前方结构，但却造成另一部位的骨折，增加了创伤性关节炎发生的概率，可发生截骨处骨折不愈合等并发症;肱三头肌劈开入路较其他入路对肘关节屈伸肌力影响最小。笔者认为本组患者为肱骨髁上骨不连，肱骨髁间大多数骨质连续，故以肱三头肌劈开入路，效果最佳，损伤最小，且能早期正确功能锻炼，从而均能取得良好的疗效。 国内学者在一份研究于新鲜标本的5个位置进行骨折的轴向牵拉和扭转等力学方面的试验，观察发现双钢板无论放置于两侧嵴上或呈直角，其牢固程度都是最高的，即其牢固性最好【2～3】。有力学研究显示在侧屈、屈曲、扭转等方面证实双钢板固定，其牢固程度最高。双钢板置于肱骨下端的内、外侧，固定位置合理，有利于骨折的愈合，且不影响关节的活动，开展早期功能锻炼，可使关节得到最大限度的恢复。肱骨髁上骨不连必须进行恢复解剖关系并复位和内固定，其治疗的结果取决于内固定的稳定性。要达到上述目的，前提条件即重建关节面的解剖结构、恢复肱骨远端的框架结构。王友华等【4】比较了3种方法治疗肱骨远端骨折，其中双钢板固定优良率高达89.5%;蔡浩等【5】使用平行双钢板技术治疗肱骨远端骨折，优良率达89.7%。蔡浩等【6】将双钢板分别以背侧放置、垂直放置、平行放置方式，体外固定肱骨远端骨折，通过力学检测提示：平行放置方式可以提高更好的力学稳定性。本组术后优良率80.0%，疗效优于以往其他内固定方式。
综上所述，采用经肱三头肌劈开入路双钢板平行固定加取髂骨植骨治疗肱骨髁上骨不连疗效满意，手术对肘关节屈伸肌力影响小，且能早期功能锻炼，内固定牢固，固定位置合理，有利于骨折的愈合，且不影响关节的活动，可使关节功能得到最大程度的恢复。值得在基层推广应用。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第4版，1153-1164.
[2]范存义，蔡培华，宋飒，等.髓内钉治疗肱骨骨不连的疗效分析〔J〕.上海医学，2005，28（5）：421-422.
[3]吴良浩，顾龙殿，禹宝庆，等.双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（11）：1066-1067.
[4]王友华，刘瑶，周振宁，等.三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效比较〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006，8：701-705.
[5]蔡浩，王友华，许步伟，等.基于双柱理论的平行钢板固定技术在肱骨远端C型骨折治疗中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（7）：673-674.
[6]蔡浩，倪晓辉，董萼良，等.双钢板治疗肱骨髁间骨折3种内固定方式的载荷-应变与位移〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011，15：4931-4935.
关键词：肱骨髁上;骨不连;锁定钢板;内固定;植骨;经肱三头肌劈开入路
Abstract：objective：to study the application of humerus distal dissection type or rebuild locking plate，the triceps split into parallel fixed treatment on bone nonunion humeral condyle clinical curative effect.Methods：15 cases of humeral condyle on bone nonunion with triceps split into the road parallel double locking plate fixation in iliac bone graft.Results：followed up for 10 ～ 30 months，on bone nonunion humeral condyle achieves osseous healing;Elbow function according to the Mayo score：5 cases，7 cases，and 1 case，2 cases，of which 2 cases were with poor preoperative elbow function，was 80.0%.Conclusion：using the triceps split into the road humerus distal dissection type or take iliac bone graft reconstruction parallel to the locking plate fixation treatment effect on bone nonunion humeral condyle is worth popularization and application at the grassroots level.
key words：the humerus condyle;Bone nonunion;Locking plate.Internal fixation;Bone graft;The triceps split into the road
笔者自2010年8月～2014年6月收治15例肱骨髁上骨不连，采用经肱三头肌劈开入路肱骨远端解剖型或重建锁定钢板平行固定加取髂骨植骨，疗效满意，报告分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男10例，女5例;年龄50～69岁，平均58.5岁。本组15例骨折术后均超过10月，X线片证实均为骨不连，其中2例肘关节无功能，假关节形成，1例有桡神经症状。其余13例均为内固定术后钢板螺钉断裂、滑脱，肘关节活动尚可。15例均无尺神经症状。均采用经肱三头肌劈开入路肱骨远端解剖型或重建锁定钢板平行固定加取髂骨植骨手术。骨不连按《实用骨科学》中分类标准分类【1】：诊断均为非感染性骨不连，其中增生型骨不连11例，萎缩型骨不连4例。
1.2 手术方法 14例采用臂丛神经阻滞麻醉，1例采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，患肢置于胸前。所有患者均自肘后常规入路逐层分离，在内髁处分离尺神经，并保护，2例尺神经松解后予以前置，在肱三头肌处纵行劈开肱三头肌，向上分离后显露桡神经并保护，向两侧牵开显露骨折处。清除病灶及肉芽组织与不愈合骨块，取大块髂骨支撑复位。内外侧钢板均放置于矢状位。固定满意后，再植入取的髂骨骨条于骨缺损处，生理盐水反复冲洗，再植入髂骨骨条或人工骨于骨折端。所有患者术后屈肘90°，前臂中立位放置支具悬吊于胸前。
1.3 疗效评价 出院后定期复查，常规摄肘关节正侧位X线片评估骨折愈合情况;按照Mayo肘关节功能评分（MEPS）系统对肘关节进行功能评分。
2 结果
所有患者获10～30个月的随访，至随访结束时，肱骨髁上骨折处均获到骨性愈合;术后3例有桡神经症状，其中2例经对症处理及营养神经治疗，至随访结束时症状消失;1例术前有桡神经症状者，术中松解神经外膜，术后营养神经治疗，但至随访结束时无恢复。术后肘关节功能按照Mayo评分：优5例，良7例，可1例，差2例，其中差的2例均为术前肘关节无功能，优良率80.0%。
3 讨论
肘关节手术后侧入路，主要有肱三头肌舌形瓣入路，肱三头肌劈开入路，以及尺骨鹰嘴截骨入路3种。肱三头肌舌形瓣入路：优点为操作简单，缺点是肱骨远端关节面前方暴露不佳，且破坏了肱三头肌的连续性及其血运，术后易引起纤维化及粘连，不利于早期锻炼及功能恢复;尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端及前方结构，但却造成另一部位的骨折，增加了创伤性关节炎发生的概率，可发生截骨处骨折不愈合等并发症;肱三头肌劈开入路较其他入路对肘关节屈伸肌力影响最小。笔者认为本组患者为肱骨髁上骨不连，肱骨髁间大多数骨质连续，故以肱三头肌劈开入路，效果最佳，损伤最小，且能早期正确功能锻炼，从而均能取得良好的疗效。 国内学者在一份研究于新鲜标本的5个位置进行骨折的轴向牵拉和扭转等力学方面的试验，观察发现双钢板无论放置于两侧嵴上或呈直角，其牢固程度都是最高的，即其牢固性最好【2～3】。有力学研究显示在侧屈、屈曲、扭转等方面证实双钢板固定，其牢固程度最高。双钢板置于肱骨下端的内、外侧，固定位置合理，有利于骨折的愈合，且不影响关节的活动，开展早期功能锻炼，可使关节得到最大限度的恢复。肱骨髁上骨不连必须进行恢复解剖关系并复位和内固定，其治疗的结果取决于内固定的稳定性。要达到上述目的，前提条件即重建关节面的解剖结构、恢复肱骨远端的框架结构。王友华等【4】比较了3种方法治疗肱骨远端骨折，其中双钢板固定优良率高达89.5%;蔡浩等【5】使用平行双钢板技术治疗肱骨远端骨折，优良率达89.7%。蔡浩等【6】将双钢板分别以背侧放置、垂直放置、平行放置方式，体外固定肱骨远端骨折，通过力学检测提示：平行放置方式可以提高更好的力学稳定性。本组术后优良率80.0%，疗效优于以往其他内固定方式。
综上所述，采用经肱三头肌劈开入路双钢板平行固定加取髂骨植骨治疗肱骨髁上骨不连疗效满意，手术对肘关节屈伸肌力影响小，且能早期功能锻炼，内固定牢固，固定位置合理，有利于骨折的愈合，且不影响关节的活动，可使关节功能得到最大程度的恢复。值得在基层推广应用。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第4版，1153-1164.
[2]范存义，蔡培华，宋飒，等.髓内钉治疗肱骨骨不连的疗效分析〔J〕.上海医学，2005，28（5）：421-422.
[3]吴良浩，顾龙殿，禹宝庆，等.双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（11）：1066-1067.
[4]王友华，刘瑶，周振宁，等.三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效比较〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006，8：701-705.
[5]蔡浩，王友华，许步伟，等.基于双柱理论的平行钢板固定技术在肱骨远端C型骨折治疗中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（7）：673-674.
[6]蔡浩，倪晓辉，董萼良，等.双钢板治疗肱骨髁间骨折3种内固定方式的载荷-应变与位移〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011，15：4931-4935.