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摘要：“个案概念化”就是对个案提供的大量信息，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。“个案概念化”的最终目的是形成三大理性认识：（1）“个案是什么”和“个案不是什么”？（准确定位）（2）“个案为什么”？（合理假设）（3）“个案怎么办”？（拟订方案与长短期目标）。概念化的过程要经过四个步骤：（1）选择辅导者的理论视角;（2）尽可能完整地搜集来访者的关键信息;（3）将信息资料概括为上述的三大理性认识;（4）合理地表述，形成文字概要。通过解析沈春燕老师的辅导个案《我是一棵无人知道的小草》，详细阐述了“个案概念化”的历程。
关键词：个案概念化;关键信息;本质特征
中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2021）24-0049-05
沈春燕老师的个案报告《我是一棵无人知道的小草》（本期第45～48页）原文长达2.8万字，到最后呈现在大家面前的这份五千余字定稿，中间经历了将近两个半月的跟踪辅导与集体研讨过程，我和“心海团队”成员们跟随沈老师的干预措施发表了许多意见和建议。由于杂志版面的限制，这里只从我个人的视角对这一案例的“个案概念化”历程做一个概要的解析，以便读者进一步理解沈春燕老师处理本个案的内在思维历程。
一、什么是“个案概念化”
所谓“概念化”，其实就是一个抽象和概括的过程，就是从感性认识中，从大量的信息中，抽象、概括出核心的、本质的东西，然后给出一个定义，给出一个判断，给出一些假设。一句话，概念化就是一个“去伪存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙拣金”的过程。而“个案概念化”就是对个案提供的大量信息，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。
来访的个案到了心理辅导室，最初呈现的信息往往是杂乱的、模糊的。个案本人在叙述的过程中，也会给出一些自己的概念，就是他自认为自己如何如何。这些粗糙的概念很可能是不准确的，甚至是虚假的，而且这些并不确切的“粗概念”还包含着许多下一级的“亚概念”“子概念”，所以具有很大的综合性和混乱性。概念越粗糙、越模糊，信息量就越杂，越不容易把握。所以必须对它重新进行澄清、抽象、概括、界定和表述，使个案的问题从“密集的信息轰炸”中走向“概念化”，从而使个案的问题变得更具体、更清晰、更容易观察和进行干预。
“个案概念化”的最终目的是要形成三大理性认识：（1）“个案是什么”和“个案不是什么”？（准确定位）（2）“个案为什么”？（合理假设）（3）“个案怎么办”？（拟订方案与长短期目标）。
这个概念化的过程要经过四个步骤：（1）选择辅导者的理论视角;（2）尽可能完整地搜集来访者的关键信息;（3）将信息资料概括为上述的三大理性认识;（4）合理地表述，形成文字概要。
下面就是我从自己的系统治疗的理论取向出发，对沈春燕老师的个案（下文简称《小草》）提出“个案概念化”的思考与建议。
二、对《小草》个案的概念化思考
（一）个案“是什么”
思考1：4月6日个案划伤手腕与脖子，完全是因为班主任给妈妈打电话说的一句话（“你儿子不用参加中考了”，或是“你儿子不肯吃午饭”？）而引起的突发性、冲动性的行为，没有事先的充分准备，谈不上是周密思考后的自杀行为，而完全是一种愤怒情绪的表达。从自伤行为的烈度来推断，我认为是班主任说的“不用报名参加中考”这句话激怒了个案，因为当着全班的面这样说，会让个案觉得很没有面子。而“你儿子不肯吃午饭”则根本不会引发个案强烈的愤怒情绪。所以，4月6日的自伤行为，个案愤怒的成分可能大于痛苦的成分。
至于说到个案在家里也曾经有想跳楼的举动，也是与家长发生冲突后的冲动性应激反应。
但是，问题的严重性恰恰在于，青少年的自杀行为主要是三种：
一种是因为各种“前因”感到绝望、抑郁情绪累积到“痛不欲生”时实施的自杀，这种自杀往往经历长时间的酝酿，蓄谋已久，当事青少年将其视为一种“解脱”。
第二种则是因情境性应激事件，而突发的愤怒情绪引起的冲动型自杀，往往是“一念之差”便成“千古之恨”，令旁人猝不及防。而且后者所占的比例不可低估，无论是发生在家里，还是发生在学校里，都有不少的典型案例。
第三种就是幻想型自杀，把解决问题的应对方法寄托于来世，或者想象在自杀后事情如何真相大白，欺负自己或冤屈自己的另一方如何受到惩罚。冲动型自杀和幻想型自杀是青少年自杀区别于成年人自杀的明显不同之处。
所以，青少年冲动性的自伤行为很可能会演化成冲動型的自杀行为，必须引起高度重视。
在DSM-5中，没有将自杀自伤行为明确定义为某一种心理障碍，因为在多种心理障碍中都会导致自杀自伤的行为结果。也就是说，自杀是一种跨界的心理障碍症状。但是在国内，有学者明确地将青少年自杀、自伤及伤人行为列入行为障碍，这一点可供参考。
思考2：DSM-5中对“边缘型人格障碍”（缺陷）的基本特征是这样表述的：“这些患者长期处于心境或行为的危机之中。他们通常会感到空虚和无聊。身份紊乱（不安全的自我形象）使得他们会强烈地依附他人，然后以同等的精力拒绝这些人。另一方面，他们会疯狂地想要防止被抛弃（可以是实际的或幻想的）。强烈的冲动性会使他们伤害自己、自残或进行其他可能会带来伤害的行为，……尽管应激可以导致短暂的分离或偏执症状，但这些症状很快会缓解。强烈的、快速的情绪波动可能会导致不恰当的和无法控制的愤怒。”
詹姆斯·莫里森对DSM-5中“边缘型人格障碍”（缺陷）的解释是这样的：“边缘型人格障碍（BPD）的患者看起来都是不稳定的。他们经常会在情绪、行为或人际关系上处于危急状态。许多患者会感到空虚和无聊。他们将自己紧紧地依附在他人身上，然后当他们想象自己被所依靠的人忽视或者虐待时，他们会变得极其愤怒或有敌意。他们可能会冲动地想要伤害或毁坏自己。这些行为是愤怒的表达，希望获得帮助或尝试让自己对情绪上的痛苦麻木。尽管BPD会体验到短暂的精神病性症状，但很快会缓解，以至于从来不会如精神分裂症样的精神病相混淆。强烈的和快速的情绪波动、易冲动和不稳定的人际关系使得这些患者很难在社交、工作或学校生活中充分发挥潜能。BPD有家族遗传的倾向性。这些人真的很痛苦——太痛苦，以至于高达10%的个体会自杀。”[1] “边缘性人格障碍（缺陷）”的诊断标准中有许多条都符合个案的表现，比如：
为了避免被抛弃而做出疯狂的努力;（DSM-5“边缘性人格障碍”，诊断标准1）
在理想化和贬低化之间存在一定程度的波动;（诊断标准2）
有反复的自杀企图;（诊断标准5）
情绪是明显不稳定的，而且容易根据自己知觉到的外界态度来做反应;（诊断标准6）
愤怒是突然的、不恰当的和强烈的;（诊断标准8）
描述自己像一具“躯壳”。（诊断标准7）[2]
我们在个案的一些典型行为表现上，可以看到上述诊断标准描述BPD特征的影子。比如：个案经常感觉自己像傻子一样，漫无目的地走来走去;个案怀疑自己有暴力倾向;个案经常沉浸在自己的世界里，会想很多东西，想法很偏激，包括想象杀人;个案经常在幻想中报复别人，因此担心自己会突发愤怒和暴力行为;个案自己感觉处于两种状态：讨好，或者是愤怒与攻击;个案平时很沉默，一翻脸就爆发坏脾气，疯狂地砸东西;个案自认为逻辑混乱，别人听不懂自己在说什么（这其实是个案对自己内心独白和思维状态的自我评价）。等等。
根据沈春燕老师提供的具体信息，结合上面DSM-5的有关表述，我对个案“是什么”的思考与初步判断是：冲动型（自伤）行为障碍 边缘型人格缺陷。
（二）个案“不是什么”
我认为《小草》中的个案不能算是单独的“回避型人格障碍（缺陷）”。回避型人格障碍的基本特征都集中在人际关系上（这一部分符合个案的具体情况），基本上不涉及情绪的突发性暴怒和自伤自残行为，但个案在后者的表现方面非常突出。而个案在人际关系方面的基本症状在边缘型人格障碍的特征中均有表现。
所以，综合起来看，我觉得《小草》个案的定位不是某种单一的心理障碍，也可排除“诈病和做作性障碍”[3]，而是以冲动性自伤行为障碍为主症、兼有边缘性人格障碍（缺陷）作为共病的一组心理障碍。
三、个案“为什么”
1.从系统治疗的理论取向看，学生的心理问题都是系统的问题，系统的问题都是关系的问题。牢记这一点对中小学生个案的概念化来说特别重要。
很明显，个案的家庭系统是第一位的病态系统。其中，个案妈妈看来是有人格障碍的。这位妈妈脾气很差，很强势，控制欲太强，家庭中所有的其他成员都是她看不上的，认为丈夫无能，儿子无用，指责、埋怨、辱骂等语言暴力也是司空见惯的，导致家中所有的人跟她的关系都搞不好;在外面，跟学校的沟通也显得既不主动，也很不近情理，甚至抱持敌对情绪。总的看来，也算是孤家寡人一个。她的丈夫是一位老实人，在家里可能一直逆来顺受，到后来甚至不愿意回家再见到她，夫妻疏离，相当于是分居，这反过来又加重了她内心的“怨妇”情结。长期以来，这个家庭里只有妈妈和儿子两人，也是形同陌路，除了吃饭时坐到一起之外，其余时间儿子也是回避她的。但是个案的父母双方似乎达成了一种默契，就是虽然夫妻感情荡然无存，但是为了儿子，都不求离婚。从这个意义上说，这位妈妈和个案的爸爸都应该说还是有责任感的，这是唯一值得庆幸和肯定的，否则，个案的状况可能会愈加恶化。
正因为家庭系统出了大问题，所以对个案而言，家，似乎已经没有什么概念了。同时，我们完全可以理解，从小生活在这样一个冷漠的家庭里，长期被笼罩在一位强势母亲的阴影下，每天不知道要受到多少训斥、责骂、羞辱甚至體罚，那么必定会造就个案的行为异常，以及诸如自卑、敌对、冲动、攻击、多疑、强迫、防卫、冷漠等种种病态的早期人格特质。
一个家庭里如果有这样一位强势的、比较无知但控制欲却又很强的女性把持一切，那真的是这个家庭的最大不幸，也使孩子从幼年起就面临的莫大的成长危机。此时，如果没有一种内部或外部的正向力量在孩子幼年时及早介入干预，孩子的一生很可能就会毁在这位母亲的手里。而个案的不幸之处恰恰在此。
2.第二个病态的系统是家校关系。这主要是指班主任与家长的关系存在着消极互动，相互之间不信任，误判迭出，家校沟通大门几乎关闭。从班主任一方说，班主任处理学生问题时经常联系家长，这本来没有错，但这种联系如果是以告状的口气（比如个案不吃饭），或者是采取简单化的问题处理方式（比如听风是雨，断定个案不参加中考），就会引发家长的误判、不满甚至是敌对、不配合。如果班主任在以往也经常向家长反馈个案的负面信息，那么家长拒绝学校家访或拒绝来校会晤，也是在情理之中的。而从家长一方来说，个案妈妈的文化素质低以及自身的人格偏差，还有个案父亲的角色缺位，也是导致家校沟通困难的重要原因，甚至成为个案问题解决的瓶颈。
3.第三个病态的系统则是师生关系。像个案这样一个自幼遗传了父母双方人格特质和智力水平的孩子，从幼儿园开始就可能成为老师教育教学过程中的“麻烦制造者”。无论是学习成绩、作业状况，还是行为习惯、人际关系，他都是一个不太令老师喜欢的“边缘化个体”。因此老师在处理个案的一些具体问题上，难免会流露出一些焦虑、急躁、不耐烦甚至是冷漠的情绪、态度和负向教育行为，这就使得个案长期以来变得越来越闭塞、自卑、压抑、心境低迷和敌对情绪，内心充满着一种严重的自我无价值感。这种长期的负面体验积压得愈久，就愈是容易在某一种应激情境或应激事件中突然爆发，成为难以预料的校园危机事件。
4.第四个病态的系统就是同伴关系了。个案不愿意接触同学，沉浸在自己的想象世界里，使得他在同伴眼中成了一个“另类”，很少有人愿意接近他，他也几乎没有什么知心朋友。而个案也因此变得越来越敏感、多疑、易激惹，在行为上忽而想讨好他人，忽而想报复他人甚至想象杀人。
还有第五个病态的系统，就是个案与内心自我的关系。他经常自言自语、与内心的自我进行着带有偏见与固执的对话。他的自我概念是分裂的、无法统整的、混乱不堪的，充满了各种矛盾、冲突和纠结。
该个案的生命系统中五对重要关系都是一片混乱和极其脆弱的，所以他长期生活在家庭和班级群体的“边缘地带”，茕茕孑立、独来独往，孤独如树林边上的“一棵无人知晓的小草”。 四、个案“怎么办”
1.个案首要的问题是危机预防。从4月6日的自伤事件来看，参不参加中考是危机的导火索。现在，这根导火索已经被剪断，但“炸药包”依然存在。所以，在临毕业前的最后两个月里，小心谨慎地避免新的“导火索”接入，将“炸药包”暂时搁置在“防爆桶”里，应是总的应对策略。边缘型人格缺陷也好，回避型人格缺陷也好，可能是危机事件（自伤行为）的重要内因，但不是当前干预的重点。因为人格问题是比较稳定的，处理的难度相当大，效率相当低。
2.从危机干预的七要素（建立连接、确定危机、提供支持、替代应对、制定计划、获得承诺和坚持随访。在这个过程中，还要始终注意保证安全）来说[4]，当前最重要的是“提供支持”和引导个案“替代应对”。
“提供支持”一方面是抓住个案家里母子关系出现缓和的良机，力争创设与妈妈会面沟通的氛围，正向关注这个家庭里尚存一息的积极资源（如夫妻都给孩子一个基本完整的家），对个案妈妈长期来为维护家庭结构的稳定和养育孩子付出的努力给予肯定与鼓励，对她的各种难处给予理解与共情，在处理母子关系上重在明确“不能做什么”的几条底线，不必提出过高的要求。
另一方面是与班主任沟通，这个可能比跟家长沟通的难度还要大，因为班主任也有自己的人格特质。那我们不必纠缠中考问题的细节，只需强调“导火索”虽已剪断，但“炸药包”还在。在最后两个月里希望班主任多关注个案，方法也很简单：只要班主任每天能用亲切的目光和发自内心的微笑对待个案当事人，就能给个案封闭的心灵照进阳光。每周一次的谈话还要进行，但不要说教，只要关怀，问长问短，大事小事多多关心，就会有效果。要特别提醒班主任必须做到“真诚”。
至于引导个案“替代应对”，就是心理老师的主要责任了。除了一周一次的定期会面之外，从谈话中发现个案处理人际关系的细微情节，采用“角色扮演”“空椅子技术”及行为矫正中的“逐步养成”等技术，传授社会技能技巧，帮助个案学习如何应对一些偶发性的人际矛盾或情境，以防止“炸药包”再被塞进新的“导火索”。
3.总体上看，如果应对得当，该个案的危机是可控的。
4.我们花了大量时间和篇幅来讨论个案的人格问题，是有价值的，它可以帮助我们今后遇到类似人格缺陷的案例时，增强识别和判断的能力。
三、“个案概念化”历程的两点感悟
学校辅导教师面临的挑战往往是：来访者的问题一大堆，毫无头绪，没有明确的开始或者结束，甚至无法预见未来。来访者呈现的信息经常是混乱的，而且并非所有的信息都是同等重要的。这些信息好比是乐高积木盒子中的组块，需要辅导教师去分辨、归类、整理、连接，寻找其深层的意义。
从另一个角度看个案辅导过程，又好比是在大海上航行，最重要的是把握三大要素：航向、航海图、指南针（罗盘）。我们做心理辅导，面对的是信息繁杂而又实情未知的来访者，辅导教师必须清楚要把来访者引导什么地方去。而“个案概念化”就是辅导教师要绘制的那份重要的“航海图”。
这就是沈春燕老师的个案《小草》带给我们的启示。
作者简介：钟志农，全国第一位中小学心理健康教育特级教师，浙江省优秀教师，浙江省首届“十佳家长”，全国中小学心理健康教育首届“十佳专家”。曾任全国学校心理健康教育专委会常务理事、浙江省名师名校长工作站心理健康教育首席导师兼德育导师、浙江省学校心理学与心理咨询专业委员会副秘书长、中小学心理健康教育国培项目特邀专家。
参考文献
[1]詹姆斯·莫里森.《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》临床应用指南[M].天津：天津科技出版社，2020 .
[2]美国精神医学学会.理解DSM-5精神障碍[M].北京：北京大学出版社，2016.
[3]邁克尔·弗斯特，DSM-5鉴别诊断手册[M].北京：北京大学出版社，2016.
[4]理查德·k·詹姆斯，等.危机干预策略（第7版）[M].北京：中国轻工业出版社，2021.
编辑/刘 芳 终校/于 洪
关键词：个案概念化;关键信息;本质特征
中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2021）24-0049-05
沈春燕老师的个案报告《我是一棵无人知道的小草》（本期第45～48页）原文长达2.8万字，到最后呈现在大家面前的这份五千余字定稿，中间经历了将近两个半月的跟踪辅导与集体研讨过程，我和“心海团队”成员们跟随沈老师的干预措施发表了许多意见和建议。由于杂志版面的限制，这里只从我个人的视角对这一案例的“个案概念化”历程做一个概要的解析，以便读者进一步理解沈春燕老师处理本个案的内在思维历程。
一、什么是“个案概念化”
所谓“概念化”，其实就是一个抽象和概括的过程，就是从感性认识中，从大量的信息中，抽象、概括出核心的、本质的东西，然后给出一个定义，给出一个判断，给出一些假设。一句话，概念化就是一个“去伪存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙拣金”的过程。而“个案概念化”就是对个案提供的大量信息，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。
来访的个案到了心理辅导室，最初呈现的信息往往是杂乱的、模糊的。个案本人在叙述的过程中，也会给出一些自己的概念，就是他自认为自己如何如何。这些粗糙的概念很可能是不准确的，甚至是虚假的，而且这些并不确切的“粗概念”还包含着许多下一级的“亚概念”“子概念”，所以具有很大的综合性和混乱性。概念越粗糙、越模糊，信息量就越杂，越不容易把握。所以必须对它重新进行澄清、抽象、概括、界定和表述，使个案的问题从“密集的信息轰炸”中走向“概念化”，从而使个案的问题变得更具体、更清晰、更容易观察和进行干预。
“个案概念化”的最终目的是要形成三大理性认识：（1）“个案是什么”和“个案不是什么”？（准确定位）（2）“个案为什么”？（合理假设）（3）“个案怎么办”？（拟订方案与长短期目标）。
这个概念化的过程要经过四个步骤：（1）选择辅导者的理论视角;（2）尽可能完整地搜集来访者的关键信息;（3）将信息资料概括为上述的三大理性认识;（4）合理地表述，形成文字概要。
下面就是我从自己的系统治疗的理论取向出发，对沈春燕老师的个案（下文简称《小草》）提出“个案概念化”的思考与建议。
二、对《小草》个案的概念化思考
（一）个案“是什么”
思考1：4月6日个案划伤手腕与脖子，完全是因为班主任给妈妈打电话说的一句话（“你儿子不用参加中考了”，或是“你儿子不肯吃午饭”？）而引起的突发性、冲动性的行为，没有事先的充分准备，谈不上是周密思考后的自杀行为，而完全是一种愤怒情绪的表达。从自伤行为的烈度来推断，我认为是班主任说的“不用报名参加中考”这句话激怒了个案，因为当着全班的面这样说，会让个案觉得很没有面子。而“你儿子不肯吃午饭”则根本不会引发个案强烈的愤怒情绪。所以，4月6日的自伤行为，个案愤怒的成分可能大于痛苦的成分。
至于说到个案在家里也曾经有想跳楼的举动，也是与家长发生冲突后的冲动性应激反应。
但是，问题的严重性恰恰在于，青少年的自杀行为主要是三种：
一种是因为各种“前因”感到绝望、抑郁情绪累积到“痛不欲生”时实施的自杀，这种自杀往往经历长时间的酝酿，蓄谋已久，当事青少年将其视为一种“解脱”。
第二种则是因情境性应激事件，而突发的愤怒情绪引起的冲动型自杀，往往是“一念之差”便成“千古之恨”，令旁人猝不及防。而且后者所占的比例不可低估，无论是发生在家里，还是发生在学校里，都有不少的典型案例。
第三种就是幻想型自杀，把解决问题的应对方法寄托于来世，或者想象在自杀后事情如何真相大白，欺负自己或冤屈自己的另一方如何受到惩罚。冲动型自杀和幻想型自杀是青少年自杀区别于成年人自杀的明显不同之处。
所以，青少年冲动性的自伤行为很可能会演化成冲動型的自杀行为，必须引起高度重视。
在DSM-5中，没有将自杀自伤行为明确定义为某一种心理障碍，因为在多种心理障碍中都会导致自杀自伤的行为结果。也就是说，自杀是一种跨界的心理障碍症状。但是在国内，有学者明确地将青少年自杀、自伤及伤人行为列入行为障碍，这一点可供参考。
思考2：DSM-5中对“边缘型人格障碍”（缺陷）的基本特征是这样表述的：“这些患者长期处于心境或行为的危机之中。他们通常会感到空虚和无聊。身份紊乱（不安全的自我形象）使得他们会强烈地依附他人，然后以同等的精力拒绝这些人。另一方面，他们会疯狂地想要防止被抛弃（可以是实际的或幻想的）。强烈的冲动性会使他们伤害自己、自残或进行其他可能会带来伤害的行为，……尽管应激可以导致短暂的分离或偏执症状，但这些症状很快会缓解。强烈的、快速的情绪波动可能会导致不恰当的和无法控制的愤怒。”
詹姆斯·莫里森对DSM-5中“边缘型人格障碍”（缺陷）的解释是这样的：“边缘型人格障碍（BPD）的患者看起来都是不稳定的。他们经常会在情绪、行为或人际关系上处于危急状态。许多患者会感到空虚和无聊。他们将自己紧紧地依附在他人身上，然后当他们想象自己被所依靠的人忽视或者虐待时，他们会变得极其愤怒或有敌意。他们可能会冲动地想要伤害或毁坏自己。这些行为是愤怒的表达，希望获得帮助或尝试让自己对情绪上的痛苦麻木。尽管BPD会体验到短暂的精神病性症状，但很快会缓解，以至于从来不会如精神分裂症样的精神病相混淆。强烈的和快速的情绪波动、易冲动和不稳定的人际关系使得这些患者很难在社交、工作或学校生活中充分发挥潜能。BPD有家族遗传的倾向性。这些人真的很痛苦——太痛苦，以至于高达10%的个体会自杀。”[1] “边缘性人格障碍（缺陷）”的诊断标准中有许多条都符合个案的表现，比如：
为了避免被抛弃而做出疯狂的努力;（DSM-5“边缘性人格障碍”，诊断标准1）
在理想化和贬低化之间存在一定程度的波动;（诊断标准2）
有反复的自杀企图;（诊断标准5）
情绪是明显不稳定的，而且容易根据自己知觉到的外界态度来做反应;（诊断标准6）
愤怒是突然的、不恰当的和强烈的;（诊断标准8）
描述自己像一具“躯壳”。（诊断标准7）[2]
我们在个案的一些典型行为表现上，可以看到上述诊断标准描述BPD特征的影子。比如：个案经常感觉自己像傻子一样，漫无目的地走来走去;个案怀疑自己有暴力倾向;个案经常沉浸在自己的世界里，会想很多东西，想法很偏激，包括想象杀人;个案经常在幻想中报复别人，因此担心自己会突发愤怒和暴力行为;个案自己感觉处于两种状态：讨好，或者是愤怒与攻击;个案平时很沉默，一翻脸就爆发坏脾气，疯狂地砸东西;个案自认为逻辑混乱，别人听不懂自己在说什么（这其实是个案对自己内心独白和思维状态的自我评价）。等等。
根据沈春燕老师提供的具体信息，结合上面DSM-5的有关表述，我对个案“是什么”的思考与初步判断是：冲动型（自伤）行为障碍 边缘型人格缺陷。
（二）个案“不是什么”
我认为《小草》中的个案不能算是单独的“回避型人格障碍（缺陷）”。回避型人格障碍的基本特征都集中在人际关系上（这一部分符合个案的具体情况），基本上不涉及情绪的突发性暴怒和自伤自残行为，但个案在后者的表现方面非常突出。而个案在人际关系方面的基本症状在边缘型人格障碍的特征中均有表现。
所以，综合起来看，我觉得《小草》个案的定位不是某种单一的心理障碍，也可排除“诈病和做作性障碍”[3]，而是以冲动性自伤行为障碍为主症、兼有边缘性人格障碍（缺陷）作为共病的一组心理障碍。
三、个案“为什么”
1.从系统治疗的理论取向看，学生的心理问题都是系统的问题，系统的问题都是关系的问题。牢记这一点对中小学生个案的概念化来说特别重要。
很明显，个案的家庭系统是第一位的病态系统。其中，个案妈妈看来是有人格障碍的。这位妈妈脾气很差，很强势，控制欲太强，家庭中所有的其他成员都是她看不上的，认为丈夫无能，儿子无用，指责、埋怨、辱骂等语言暴力也是司空见惯的，导致家中所有的人跟她的关系都搞不好;在外面，跟学校的沟通也显得既不主动，也很不近情理，甚至抱持敌对情绪。总的看来，也算是孤家寡人一个。她的丈夫是一位老实人，在家里可能一直逆来顺受，到后来甚至不愿意回家再见到她，夫妻疏离，相当于是分居，这反过来又加重了她内心的“怨妇”情结。长期以来，这个家庭里只有妈妈和儿子两人，也是形同陌路，除了吃饭时坐到一起之外，其余时间儿子也是回避她的。但是个案的父母双方似乎达成了一种默契，就是虽然夫妻感情荡然无存，但是为了儿子，都不求离婚。从这个意义上说，这位妈妈和个案的爸爸都应该说还是有责任感的，这是唯一值得庆幸和肯定的，否则，个案的状况可能会愈加恶化。
正因为家庭系统出了大问题，所以对个案而言，家，似乎已经没有什么概念了。同时，我们完全可以理解，从小生活在这样一个冷漠的家庭里，长期被笼罩在一位强势母亲的阴影下，每天不知道要受到多少训斥、责骂、羞辱甚至體罚，那么必定会造就个案的行为异常，以及诸如自卑、敌对、冲动、攻击、多疑、强迫、防卫、冷漠等种种病态的早期人格特质。
一个家庭里如果有这样一位强势的、比较无知但控制欲却又很强的女性把持一切，那真的是这个家庭的最大不幸，也使孩子从幼年起就面临的莫大的成长危机。此时，如果没有一种内部或外部的正向力量在孩子幼年时及早介入干预，孩子的一生很可能就会毁在这位母亲的手里。而个案的不幸之处恰恰在此。
2.第二个病态的系统是家校关系。这主要是指班主任与家长的关系存在着消极互动，相互之间不信任，误判迭出，家校沟通大门几乎关闭。从班主任一方说，班主任处理学生问题时经常联系家长，这本来没有错，但这种联系如果是以告状的口气（比如个案不吃饭），或者是采取简单化的问题处理方式（比如听风是雨，断定个案不参加中考），就会引发家长的误判、不满甚至是敌对、不配合。如果班主任在以往也经常向家长反馈个案的负面信息，那么家长拒绝学校家访或拒绝来校会晤，也是在情理之中的。而从家长一方来说，个案妈妈的文化素质低以及自身的人格偏差，还有个案父亲的角色缺位，也是导致家校沟通困难的重要原因，甚至成为个案问题解决的瓶颈。
3.第三个病态的系统则是师生关系。像个案这样一个自幼遗传了父母双方人格特质和智力水平的孩子，从幼儿园开始就可能成为老师教育教学过程中的“麻烦制造者”。无论是学习成绩、作业状况，还是行为习惯、人际关系，他都是一个不太令老师喜欢的“边缘化个体”。因此老师在处理个案的一些具体问题上，难免会流露出一些焦虑、急躁、不耐烦甚至是冷漠的情绪、态度和负向教育行为，这就使得个案长期以来变得越来越闭塞、自卑、压抑、心境低迷和敌对情绪，内心充满着一种严重的自我无价值感。这种长期的负面体验积压得愈久，就愈是容易在某一种应激情境或应激事件中突然爆发，成为难以预料的校园危机事件。
4.第四个病态的系统就是同伴关系了。个案不愿意接触同学，沉浸在自己的想象世界里，使得他在同伴眼中成了一个“另类”，很少有人愿意接近他，他也几乎没有什么知心朋友。而个案也因此变得越来越敏感、多疑、易激惹，在行为上忽而想讨好他人，忽而想报复他人甚至想象杀人。
还有第五个病态的系统，就是个案与内心自我的关系。他经常自言自语、与内心的自我进行着带有偏见与固执的对话。他的自我概念是分裂的、无法统整的、混乱不堪的，充满了各种矛盾、冲突和纠结。
该个案的生命系统中五对重要关系都是一片混乱和极其脆弱的，所以他长期生活在家庭和班级群体的“边缘地带”，茕茕孑立、独来独往，孤独如树林边上的“一棵无人知晓的小草”。 四、个案“怎么办”
1.个案首要的问题是危机预防。从4月6日的自伤事件来看，参不参加中考是危机的导火索。现在，这根导火索已经被剪断，但“炸药包”依然存在。所以，在临毕业前的最后两个月里，小心谨慎地避免新的“导火索”接入，将“炸药包”暂时搁置在“防爆桶”里，应是总的应对策略。边缘型人格缺陷也好，回避型人格缺陷也好，可能是危机事件（自伤行为）的重要内因，但不是当前干预的重点。因为人格问题是比较稳定的，处理的难度相当大，效率相当低。
2.从危机干预的七要素（建立连接、确定危机、提供支持、替代应对、制定计划、获得承诺和坚持随访。在这个过程中，还要始终注意保证安全）来说[4]，当前最重要的是“提供支持”和引导个案“替代应对”。
“提供支持”一方面是抓住个案家里母子关系出现缓和的良机，力争创设与妈妈会面沟通的氛围，正向关注这个家庭里尚存一息的积极资源（如夫妻都给孩子一个基本完整的家），对个案妈妈长期来为维护家庭结构的稳定和养育孩子付出的努力给予肯定与鼓励，对她的各种难处给予理解与共情，在处理母子关系上重在明确“不能做什么”的几条底线，不必提出过高的要求。
另一方面是与班主任沟通，这个可能比跟家长沟通的难度还要大，因为班主任也有自己的人格特质。那我们不必纠缠中考问题的细节，只需强调“导火索”虽已剪断，但“炸药包”还在。在最后两个月里希望班主任多关注个案，方法也很简单：只要班主任每天能用亲切的目光和发自内心的微笑对待个案当事人，就能给个案封闭的心灵照进阳光。每周一次的谈话还要进行，但不要说教，只要关怀，问长问短，大事小事多多关心，就会有效果。要特别提醒班主任必须做到“真诚”。
至于引导个案“替代应对”，就是心理老师的主要责任了。除了一周一次的定期会面之外，从谈话中发现个案处理人际关系的细微情节，采用“角色扮演”“空椅子技术”及行为矫正中的“逐步养成”等技术，传授社会技能技巧，帮助个案学习如何应对一些偶发性的人际矛盾或情境，以防止“炸药包”再被塞进新的“导火索”。
3.总体上看，如果应对得当，该个案的危机是可控的。
4.我们花了大量时间和篇幅来讨论个案的人格问题，是有价值的，它可以帮助我们今后遇到类似人格缺陷的案例时，增强识别和判断的能力。
三、“个案概念化”历程的两点感悟
学校辅导教师面临的挑战往往是：来访者的问题一大堆，毫无头绪，没有明确的开始或者结束，甚至无法预见未来。来访者呈现的信息经常是混乱的，而且并非所有的信息都是同等重要的。这些信息好比是乐高积木盒子中的组块，需要辅导教师去分辨、归类、整理、连接，寻找其深层的意义。
从另一个角度看个案辅导过程，又好比是在大海上航行，最重要的是把握三大要素：航向、航海图、指南针（罗盘）。我们做心理辅导，面对的是信息繁杂而又实情未知的来访者，辅导教师必须清楚要把来访者引导什么地方去。而“个案概念化”就是辅导教师要绘制的那份重要的“航海图”。
这就是沈春燕老师的个案《小草》带给我们的启示。
作者简介：钟志农，全国第一位中小学心理健康教育特级教师，浙江省优秀教师，浙江省首届“十佳家长”，全国中小学心理健康教育首届“十佳专家”。曾任全国学校心理健康教育专委会常务理事、浙江省名师名校长工作站心理健康教育首席导师兼德育导师、浙江省学校心理学与心理咨询专业委员会副秘书长、中小学心理健康教育国培项目特邀专家。
参考文献
[1]詹姆斯·莫里森.《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》临床应用指南[M].天津：天津科技出版社，2020 .
[2]美国精神医学学会.理解DSM-5精神障碍[M].北京：北京大学出版社，2016.
[3]邁克尔·弗斯特，DSM-5鉴别诊断手册[M].北京：北京大学出版社，2016.
[4]理查德·k·詹姆斯，等.危机干预策略（第7版）[M].北京：中国轻工业出版社，2021.
编辑/刘 芳 终校/于 洪