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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除围术期护理内容及对策。方法：在常规护理基础上，着重于腹部体征、引流管的观察及护理，基础护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导、健康指导等，对胰头十二指肠切除术的。结果：胰十二指肠切除术患者1例，基本临床治愈。无胆汁瘘，无肺部感染，无胸腔积液，无胰瘘。结论：加强胰十二指肠切除术围术期的科学护理，对于减少并发症发生、提高胰头癌患者术后的生活质量具有重要意义。
【关键词】胰十二指肠切除；护理
胰十二指肠切除术是胰头癌有效的治疗方法，也是目前腹部外科最复杂的手术之一。因其手术切除范围比较大，吻合口多，引流管多，对手术后的护理提出了很高的要求。目前， 胰头十二指肠切除后并发症的发生率高达20%～50%，病死率较高。因此，胰头十二指肠切除术的成功与否与护理质量的高低有着重要的关系。本文结合护理工作的临床实际，从术前、术后、并发症的护理、康复期健康指导四个方面对胰头十二指肠切除术的护理做简要阐述。
病例介绍
患者：殷桂芳，女，70歲，主因“间歇性右上腹疼痛不适伴黑便2月，加重6小时，临床诊断：胰头癌。入院经常规检查和心肺功能测定无异常，做好术前准备行胰十二指肠切除术。切除了胃远端、胆囊、十二指肠、胰头和上段空肠，采用Child法进行消化道重建，即胰肠、胆肠、胃肠、肠肠侧吻合顺序的吻合方法。术后带回T型引流管一枚，引出胆汁样液体；胰管支撑管一枚，一日后引出无色透明胰液；腹腔引流管一枚，引出血性引流液；胃肠减压一枚，引出胃内容物；鼻肠营养管一枚（鼻饲营养用）；留置尿管一枚。术后4天排气、协助下床活动，术后第6天经鼻肠管胃肠内营养；7天拔除腹腔引流管及胃肠减压管，患者行胃肠内营养后无腹痛腹胀，二便通畅，术后第14天拔除胰管支撑管，术后25天带T型管出院，术后随访三月，患者无不适。
1 术前护理
1.1 心理护理：护理人员要在术前耐心介绍手术注意事项，给予安慰和鼓励，帮助患者解除心理压力。
1.2 做好术前的各项准备
1.2.1 保肝治疗
1.2.2 营养支持：指导患者增强营养， 提高手术耐受力。术前1周鼓励患者进食高能量、高营养食物。
1.2.3 检查心、肺、肾、肝功能，术前1 d备皮、备血。
1.3 术前指导：做好肠道准备，术前日晚肥皂水灌肠1次， 术前8 h禁食水， 术晨留置胃管营养管、尿管。
2 术后护理
2.1 体位：术后去枕平卧6 h， 头偏向一侧。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位，以利引流。
2.2 特级护理：严密监护生命体征的变化，细致观察患者神志变化，特别是麻醉过后，躁动患者要注意有无缺氧呼吸困难、疼痛，有无呼吸道堵塞和尿潴留并做相应处理。
2.3 做好胃肠减压护理：妥善固定胃管及鼻肠管，保持胃管通畅，避免再次下胃管时引起的吻合口瘘。严密观察胃液的量、颜色、 性状，正常情况术后12 h内引出少量血性或咖啡样液体， 若引流大量鲜红色液体， 提示可能发生腹腔大出血，应及时处理。
2.4 固定好引流管：术后置引流管于正确卧位， 引流管不可高于切口处，每日定时更换引流袋，防止逆行感染。定时顺向挤压引流管， 保持引流管通畅。
2.5 切口护理：观察切口敷料，注意有无渗血、红肿及渗出。
2.6 口腔护理：每日进行口腔护理，保持口腔清洁干燥，预防口腔感染等并发症的发生。
2.7 尿道护理：每日清洁尿道口，一般术后24～72 h可拔出尿管，拔管前先夹管，锻炼患者的膀胱功能，待患者有尿意时再拔管。
2.8 饮食指导：术后严格按医嘱禁食，待肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱给鼻饲饮食，以鼻肠管进流质饮食，少量多餐，逐渐过度到少渣半流质饮食，注意补充营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，避免刺激性食物。
2.9肺部护理：鼓励其多做深呼吸和有效咳嗽，有痰不易咯出时应给予雾化吸入，以防止肺炎的发生。
2.10皮肤护理：术后患者卧床时间较长， 加之能量消耗，营养缺乏， 易引起压疮， 故术后指导患者家属自制糜籽垫，每2～3小时翻身1次，给予局部按摩，促进血液循环。
3 并发症的护理
3.1 胰瘘：胰瘘是发生最多和最危险的并发症。一般发生在术后5～10 d， 若患者出现腹痛、腹胀、高热和腹腔引流量增加或切口有无色液体渗出， 查引流液淀粉酶升高， 多考虑为胰瘘。应保持腹腔引流管通畅， 充分引流，来自管口的引流液对局部皮肤有较强的腐蚀作用， 应注意保持管口周围皮肤创面的清洁、无菌和干燥。
3.2 胆瘘：多发生于术后5～10 d， 患者表现为“T”型管引流量突然减少，腹部切口处有胆汁样液体渗出，应保持“T”型管引流通畅， 观察引流液的性状、颜色及量。长期胆汁丢失将影响脂肪消化吸收， 引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏， 应补充热量和维生素。
3.3 腹腔内出血：由于该切除术创伤大，且胰腺组织脆嫩不易止血或感染结扎线脱落及胰瘩胰酶腐蚀血管等因素， 均易造成腹腔内出血。要严密观察心率变化， 在内出血的早期，最早表现为心率的加快，需严密监测， 早发现， 早处理。注意观察患者意识状态， 有无休克早期的表现， 并予测定中心静脉压。如有异常及时通知医生，按医嘱予止血药、输血， 调整补液速度， 并做好急诊手术止血的准备。
3.4 上消化道出血：上消化道出血是术后最常见的严重并发症，如出现胃管引流出多量血性液体， 或出现便血、呕血， 应考虑上消化道出血。应迅速建立两条静脉通道，经胃管内注入止血药， 补充血容量，出血较多应立即配血输血。上述处理后症状无明显改善，患者有生命体征改变， 提示出血量大， 应及时通知医生， 并做好再次手术的准备以降低死亡率。
3.5 应激性溃疡：多发生在术后3～7 d，表现为引流管内引出血性液体、呕血或便血。为减少应激性溃疡的发生，术后必须予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。静脉注射洛赛克等抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素。
4 康复期健康指导
4.1 自我护理：肠功能恢复后，饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高热量、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素，忌食或少食腌制食品，进食后休息30 min，方可运动。
4.2 定期监测血糖、尿糖：每3～6个月复查1次，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食控制。
5 小结
胰十二指肠切除术是腹部外科中术后并发症发生率及死亡率均较高的手术，因病程长、手术创伤大，除要求术者有丰富的开腹临床经验、精湛的手术技术外，充分的术前准备和围术期科学的护理也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征、引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复
【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除围术期护理内容及对策。方法：在常规护理基础上，着重于腹部体征、引流管的观察及护理，基础护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导、健康指导等，对胰头十二指肠切除术的。结果：胰十二指肠切除术患者1例，基本临床治愈。无胆汁瘘，无肺部感染，无胸腔积液，无胰瘘。结论：加强胰十二指肠切除术围术期的科学护理，对于减少并发症发生、提高胰头癌患者术后的生活质量具有重要意义。
【关键词】胰十二指肠切除；护理
胰十二指肠切除术是胰头癌有效的治疗方法，也是目前腹部外科最复杂的手术之一。因其手术切除范围比较大，吻合口多，引流管多，对手术后的护理提出了很高的要求。目前， 胰头十二指肠切除后并发症的发生率高达20%～50%，病死率较高。因此，胰头十二指肠切除术的成功与否与护理质量的高低有着重要的关系。本文结合护理工作的临床实际，从术前、术后、并发症的护理、康复期健康指导四个方面对胰头十二指肠切除术的护理做简要阐述。
病例介绍
患者：殷桂芳，女，70歲，主因“间歇性右上腹疼痛不适伴黑便2月，加重6小时，临床诊断：胰头癌。入院经常规检查和心肺功能测定无异常，做好术前准备行胰十二指肠切除术。切除了胃远端、胆囊、十二指肠、胰头和上段空肠，采用Child法进行消化道重建，即胰肠、胆肠、胃肠、肠肠侧吻合顺序的吻合方法。术后带回T型引流管一枚，引出胆汁样液体；胰管支撑管一枚，一日后引出无色透明胰液；腹腔引流管一枚，引出血性引流液；胃肠减压一枚，引出胃内容物；鼻肠营养管一枚（鼻饲营养用）；留置尿管一枚。术后4天排气、协助下床活动，术后第6天经鼻肠管胃肠内营养；7天拔除腹腔引流管及胃肠减压管，患者行胃肠内营养后无腹痛腹胀，二便通畅，术后第14天拔除胰管支撑管，术后25天带T型管出院，术后随访三月，患者无不适。
1 术前护理
1.1 心理护理：护理人员要在术前耐心介绍手术注意事项，给予安慰和鼓励，帮助患者解除心理压力。
1.2 做好术前的各项准备
1.2.1 保肝治疗
1.2.2 营养支持：指导患者增强营养， 提高手术耐受力。术前1周鼓励患者进食高能量、高营养食物。
1.2.3 检查心、肺、肾、肝功能，术前1 d备皮、备血。
1.3 术前指导：做好肠道准备，术前日晚肥皂水灌肠1次， 术前8 h禁食水， 术晨留置胃管营养管、尿管。
2 术后护理
2.1 体位：术后去枕平卧6 h， 头偏向一侧。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位，以利引流。
2.2 特级护理：严密监护生命体征的变化，细致观察患者神志变化，特别是麻醉过后，躁动患者要注意有无缺氧呼吸困难、疼痛，有无呼吸道堵塞和尿潴留并做相应处理。
2.3 做好胃肠减压护理：妥善固定胃管及鼻肠管，保持胃管通畅，避免再次下胃管时引起的吻合口瘘。严密观察胃液的量、颜色、 性状，正常情况术后12 h内引出少量血性或咖啡样液体， 若引流大量鲜红色液体， 提示可能发生腹腔大出血，应及时处理。
2.4 固定好引流管：术后置引流管于正确卧位， 引流管不可高于切口处，每日定时更换引流袋，防止逆行感染。定时顺向挤压引流管， 保持引流管通畅。
2.5 切口护理：观察切口敷料，注意有无渗血、红肿及渗出。
2.6 口腔护理：每日进行口腔护理，保持口腔清洁干燥，预防口腔感染等并发症的发生。
2.7 尿道护理：每日清洁尿道口，一般术后24～72 h可拔出尿管，拔管前先夹管，锻炼患者的膀胱功能，待患者有尿意时再拔管。
2.8 饮食指导：术后严格按医嘱禁食，待肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱给鼻饲饮食，以鼻肠管进流质饮食，少量多餐，逐渐过度到少渣半流质饮食，注意补充营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，避免刺激性食物。
2.9肺部护理：鼓励其多做深呼吸和有效咳嗽，有痰不易咯出时应给予雾化吸入，以防止肺炎的发生。
2.10皮肤护理：术后患者卧床时间较长， 加之能量消耗，营养缺乏， 易引起压疮， 故术后指导患者家属自制糜籽垫，每2～3小时翻身1次，给予局部按摩，促进血液循环。
3 并发症的护理
3.1 胰瘘：胰瘘是发生最多和最危险的并发症。一般发生在术后5～10 d， 若患者出现腹痛、腹胀、高热和腹腔引流量增加或切口有无色液体渗出， 查引流液淀粉酶升高， 多考虑为胰瘘。应保持腹腔引流管通畅， 充分引流，来自管口的引流液对局部皮肤有较强的腐蚀作用， 应注意保持管口周围皮肤创面的清洁、无菌和干燥。
3.2 胆瘘：多发生于术后5～10 d， 患者表现为“T”型管引流量突然减少，腹部切口处有胆汁样液体渗出，应保持“T”型管引流通畅， 观察引流液的性状、颜色及量。长期胆汁丢失将影响脂肪消化吸收， 引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏， 应补充热量和维生素。
3.3 腹腔内出血：由于该切除术创伤大，且胰腺组织脆嫩不易止血或感染结扎线脱落及胰瘩胰酶腐蚀血管等因素， 均易造成腹腔内出血。要严密观察心率变化， 在内出血的早期，最早表现为心率的加快，需严密监测， 早发现， 早处理。注意观察患者意识状态， 有无休克早期的表现， 并予测定中心静脉压。如有异常及时通知医生，按医嘱予止血药、输血， 调整补液速度， 并做好急诊手术止血的准备。
3.4 上消化道出血：上消化道出血是术后最常见的严重并发症，如出现胃管引流出多量血性液体， 或出现便血、呕血， 应考虑上消化道出血。应迅速建立两条静脉通道，经胃管内注入止血药， 补充血容量，出血较多应立即配血输血。上述处理后症状无明显改善，患者有生命体征改变， 提示出血量大， 应及时通知医生， 并做好再次手术的准备以降低死亡率。
3.5 应激性溃疡：多发生在术后3～7 d，表现为引流管内引出血性液体、呕血或便血。为减少应激性溃疡的发生，术后必须予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。静脉注射洛赛克等抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素。
4 康复期健康指导
4.1 自我护理：肠功能恢复后，饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高热量、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素，忌食或少食腌制食品，进食后休息30 min，方可运动。
4.2 定期监测血糖、尿糖：每3～6个月复查1次，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食控制。
5 小结
胰十二指肠切除术是腹部外科中术后并发症发生率及死亡率均较高的手术，因病程长、手术创伤大，除要求术者有丰富的开腹临床经验、精湛的手术技术外，充分的术前准备和围术期科学的护理也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征、引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复