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【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1550-1868(2015)04
【摘要】 急性胸胸膜炎作为常见病,一般不难诊断,早期急性胸膜炎初发症状不典型时,只依靠典型的胸膜炎的诊断标准往往发生误诊。为提高诊断水平,加深对非典型胸膜炎首发症状多样化的认识,现从多年来收集的急性胸膜炎病例中,抽出部分病例,归纳为13种类型加以介绍。
【关键词】 不同部位 疼痛 表现 胸膜炎
【Abstract】In this paper Acute pleurisy as a common disease, generally it is not difficult to diagnose, early acute pleurisy early symptoms are not typical, relying only on the typical pleurisy diagnostic criteria are often misdiagnosed. In order to improve the diagnosis level, to deepen understanding of atypical symptoms of pleurisy starting diversification, from acute pleurisy cases collected over the years, cases of spare parts, divided into 13 types.
【Keywords】 Different parts of the The pain performance pleurisy
本病主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难,感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时,可有恶寒、发热。病情轻者可无症状。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。
胸痛是胸膜炎最常见的症状。常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现,也可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛是由壁层胸膜的炎症引起,出现于正对炎症部位的胸壁。也可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。深呼吸可致疼痛,引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。若发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺活动受限,发生呼吸困难。查体可闻及胸膜摩擦音。由于深呼吸可致疼痛,故常引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。如果发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限,发生呼吸困难。
根据胸痛的特征,常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音,称为胸膜摩擦音。尽管胸部X线检查不能显示胸膜炎,但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。
急性胸胸膜炎作为常见病,一般不难诊断,早期急性胸膜炎初发症状不典型时,只依靠典型的胸膜炎的诊断标准往往发生误诊。为提高诊断水平,加深对非典型胸膜炎首发症状多样化的认识,现从多年来收集的急性胸膜炎病例中,抽出部分病例,归纳为13种类型加以介绍,以供参考。
1、胸中气窜痛为首发症状的胸胸膜炎
本组以气窜胸中与胸壁为首发症状者5例,气窜部位在胸部,背部,腋下及腰部,时而上,时而下,忽而左,忽而右,气体行走时伴有针刺样疼痛或不同程度的胸痛、咳嗽、气短、盗汗等表现。病人有一种喘不过气来的突出感觉。早期胸部诊查,胸透及化验除1例胸透肺野密度减低外,均未发现异常。此类病人多在一周后逐渐出现明显的胸胸膜炎症状和体征而确诊。临床上多误诊为扭挫伤等。
2、类似肋间神经疼痛为首发症状的胸膜炎
类似肋间神经样疼痛为首发症状的胸膜炎本组有34例,以针刺样,撕裂样疼痛多见,疼痛沿肋骨移行,压迫痛区,疼痛减轻,弯向健侧则加重。大多数伴有不同程度的咳嗽、胸疼、盗汗、不适等表现。胸部及X线检查,化验多数无明显阳性结果,早期胸部X线偶见有肺野密度减低,膈肌运动受限等表现。一般在7~10天后多可出现明显胸膜炎征象而确诊,故早期需与肋间神经痛相鉴别。肋间神经痛的特点是疼痛沿肋间神经走行,在脊柱旁,腋中线或胸骨旁三外(肋间神经皮支的出口处)可有压痛点,向病侧弯曲时疼痛加剧,向健侧弯曲反而减轻,疼痛性质为阵发性灼痛、刺痛和电击样放射疼不等,没有肺部异常表现及胸膜摩擦音等。
3、以上呼吸道感染为首发症状的胸膜炎
此型本组有36例,临床上以上呼吸道感染症状如头痛、头晕、胸痛、发热、胸闷、气短等表现为首发症状,病人多有头疼痛及呼吸浅表。咳嗽,打喷时胸疼加重。此类病人早期胸部检查多数正常。血常规白细胞正常或稍增高,血沉增快者多见,但常被忽视不查。本组2例以呼吸道感染为首发症状,各项检查除血沉增快外其他未见明显异常,经胸透发现膈肌活动减弱,患侧肺野密度减低而拟诊胸膜炎,5天后复查,急性胸膜炎征象明显而确诊。
4、以持续发热为首发症状的胸膜炎
此型本组有21例,其中孕妇16例,产后妇女5例,均为体虚之人,临床上大多有长期发热、不适或有盗汗、咳嗽、胸疼胸闷、气短、食欲减退、甚至闭经等表现。此类病人多不能及时到医院作系统检查,以致病各延长,当呼吸道症状明显时,多数已延误治疗。此型以渗出性胸膜炎常见。病人血沉一般都增快,故血沉增快可作为本病的诊断线索。胸部叩诊为实音及X线检查发现胸腔积液可作为本病与其它发热性疾病的鉴别依据。
5、以胃痛为首症状的胸膜炎
以胃部疼痛作为首发症状的胸膜炎有11例。此型病人疼痛多在剑突下,胃部中心区可出现一种与呼吸有关的牵涉痛及痉挛性疼痛。有或无胃病史,按胃病治疗无效。病人可伴有食欲减退、消瘦、胸痛、发热、咳嗽、盗汗等表现,此时如能作详细的胸部和肺部X线及化验等检查,常可发现本病之线索,但临床上往往只注重胃痛症状,而忽略上述检查,以至发生误诊现象。 6、以肩关节疼痛为首发症状的胸胸膜炎
本组2例肩关节疼痛为首发症状,但无扭伤及风湿性关节炎活动史,检查肩部无红肿,活动不受限制,无明显压痛,但深吸气或打喷嚏时发生突然的肩部疼痛,并伴同侧胸部针刺样疼痛,压迫痛区疼痛减轻,弯向健侧则加重。此类病人多伴有干咳、气急、胸疼不适和乏力等症状。一般一周后即逐渐出现明显的胸膜炎征象而可确诊。
7、心前区疼痛为首发症状的胸膜炎
当炎症侵及心膈角周围时可出现心前区疼痛。以心前区疼痛为首发症状的胸膜炎本组有12例,临床多表现为心前区持续性疼痛,性质为撕裂样,针刺样不等,深呼吸时加重。常伴有屏气和浅呼吸(不减轻胸痛)、全身不适、胸闷、发热、盗汗或精神紧张,触诊局部疼痛减轻,作超声心动图,心电图和胸部诊查多无阳性发现,服用硝酸甘油效果明显,早期胸部X线正常或仅有膈肌运动受限,一般在1周后胸膜炎典型症状逐渐出现即可确诊。因此,在早期心前区疼痛时需与心绞痛,心肌梗塞相鉴别。后者多为胸骨后或持续时间短暂,伴有心音改变及血压降低等改变,心电图等检查可证实诊断。胸膜炎则不具有上述特点而有胸膜改变及胸膜摩擦音等,胸部X线的胸膜炎景象可有肋于诊断。
8、以颈项疼痛为首发症状的胸膜炎
本型胸膜炎为横膈胸膜受炎症侵蚀后发生的颈项部放射痛所致,故属临床少见类型。本组两例中1例突然发作,1例缓慢发生,表现为颈项部肌肉阵阵作痛,咳嗽及转动颈部时加重,多伴有发热、咳嗽、胸部不适及胸痛、盗汗、乏力或食欲减退,而无风湿性关节炎及扭伤或颈椎病史。临床上多注重颈项部疼痛的首发症状,而忽视胸部症状或体征的检查,往往误诊为落枕、颈部肌肉风湿痛。
9、以胆区疼痛为首发症状的胸胸膜炎
本组有7例。临床上以胸胁疼痛,胆区胀痛、阵发性绞痛为首发症状,同时伴有发热、盗汗、疲倦乏力、胆区疼痛与深呼吸有关,腹部检查肝胆多无明显肿大,胆区轻度压痛,肌紧张度增强,但莫非氏征阴性,血常现正常,血沉加快4例。A超及B超示肝胆正常。后以详细胸部检查和胸部X线检查,才发现胸膜炎。故临床上遇有上述情况时不应只考虑肝胆疾病,当检查不符合肝胆疾病时应想到本病的可能。
10、以腹痛、脊柱关节痛、胸椎旁闷痛为首发症状的胸膜炎
本组有1例曾以右下腹剧痛为主,伴食欲减退、轻咳,发热,胸痛、盗汗,曾拟诊阑尾炎而会诊,在会诊时发现右下腹压痛、反跳痛与肌紧张不明显,经治疗半月后腹部症状如前而出现胸部症状,有明显盗汗、咳嗽时疼痛加重,右胸叩诊为实音,呼吸音消失,血沉40毫米/小时,血常规白细胞总数11000/立方毫米,中性粒细胞79%,淋巴细胞21%,胸透显示典型右侧渗出性胸膜炎。
11.类似于肺气肿的胸膜炎
此类病人早期以上呼吸道感染就诊,患者自诉头痛,发热,头晕,胸疼(尤以呼吸,咳嗽,打喷嚏加重),或伴胸闷,气短等。且全身中毒症状明显,如疲倦,乏力,呼吸浅表,肺部听诊可无病理性杂音,且行胸部检查可无异常。
12.类似于颈项扭伤为主症的胸膜炎
表现为:颈项肌肉发作为阵痛,咳嗽,呼吸及转动头部时疼痛加重,轻微伴有发热,咳嗽,胸痛不适及盗汗,乏力,食欲减退。但病人否认有外伤史,风湿性关头炎史,颈椎病史。
故临床不仔细采集病史,极易误诊为颈椎病或颈部外史(尤其有颈外伤患者)。
分析:本病系横膈胸膜受炎症侵袭后发生的放射性疼痛所致。且本型在临床极为罕见!
13.以下腹部疼痛,脊椎关节痛为特点的胸膜炎
本类患者较少见,本人只见一例,故整理让同仁分析。
患者以右下腹疼痛为主,伴有轻微发热,咳嗽,胸疼,前来就诊,查体时发现亦发现右下腹压痛,反跳痛及肌紧张不甚明显,麦氏点压痛亦不明显(患者因剧烈疼痛自述呈阳性,但仔细检查却又不明显)故以急性阑尾炎收治入院,经治疗三天无效,故请中医组人员会诊,经仔细查阅患者病史,及认真查体,亦未发现有明显可依体征,故行保守疗法继续观察,约经一周后,出现胸部疼痛,有明显盗汗,咳嗽时疼痛加剧,呼吸音消失等才确诊为渗出性胸膜炎。
讨论:
了解胸膜炎的症状,做好诊断,大多数渗出性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。
胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方,呈锐痛,随深呼吸或咳嗽 而加重。由于胸腔内积液逐渐增多,几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳,体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促,大量积液压迫肺、心和纵隔,则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多,呼吸困难越明显,甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显,或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸,肋间隙饱满,呼吸运动受限。
气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失,叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失,语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩,在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时,可见患侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,语音震颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱。
通过上面介绍的胸膜炎的定义及症状表现,大家能够很好的重视我们的健康,需要能够积极的了解疾病的症状特点,及时的进行诊断和治疗,而对于肺病来说,胸膜炎的症状需要能够很好的掌握。希望大家能够积极的了解。
由于以上列举13种胸膜炎的临床表现常不典型,往往给诊断带来困难,误诊率较高,国内报告达14%,约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊,因此应认真进行鉴别诊断。
与有腹水的疾病鉴别 ①肝硬化失代偿,患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别,但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎;②癌性腹水多为血性腹水,反复腹水检查可找到瘤细胞;③其它缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征均可产生腹水,但二者均有相应的心包和肝脏体征,腹水顽固难消。
与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时,应与其它原因引起的急腹症鉴别。
与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆,应注意鉴别。
诊断胸膜炎的依据有:1起病多急剧,可有畏寒,发热,盗汗,疲倦不适。2干咳及呼吸有关有胸痛,胸痛在咳嗽及深呼吸时加重,并以患侧腋下及前下胸部针刺样疼痛为主,有液体渗出时胸疼减轻或消失。3患侧呼吸运动减低,震颤正常。4听诊呼吸音正常或减低,可闻及胸膜摩擦音,有渗出者患侧叩诊为实音,呼吸音消失。5化验:血沉增快,胸水检查为渗出性的。6胸部X线检查:患侧呼吸运动受限,透明度正常或减低;横膈活动减弱;渗出者可见胸腔积液征。7排除胸膜炎以外的疾病。
本文列举13类不同部位疼痛为表现的胸膜炎大多不符合上述诊断依据,为非典型胸膜炎病例。由于患者在农村,发病时得不到及时的早期系统检查,再加之本病早期首发症状特殊,发病早期胸部症状和体征缺如,胸透、化验无阳性发现,因此常造成误诊及漏诊。为提高早期诊断水平,做到及时诊断,我们认为:凡不同部位疼痛为首发症状者,若伴有干咳、胸痛、盗汗等胸部表现时,尤其出现疼痛与呼吸有密切关系者,应考虑本病之可能;若有喘不过气来感觉并伴有胸痛、盗汗、咳嗽者,可能提示胸膜炎的存在。突发不同部位疼痛,但血沉或胸部X线正常,不能否定本病的存在,如有一项异常,应进一步检查,以除外胸膜炎。
此外,需要特别注意的是,胸膜炎和胸膜渗出不是一种疾病,而是肺部感染或疾病,如肺炎、结核、系统性红斑狼疮的并发症,其他疾病,如充血性心衰、胸外伤。病毒感染风湿性关节炎也可以刺激胸膜引起炎症,胸膜炎和胸膜渗出通常和原发病一样严重,要对原发病进行治疗,应高度注意。
【摘要】 急性胸胸膜炎作为常见病,一般不难诊断,早期急性胸膜炎初发症状不典型时,只依靠典型的胸膜炎的诊断标准往往发生误诊。为提高诊断水平,加深对非典型胸膜炎首发症状多样化的认识,现从多年来收集的急性胸膜炎病例中,抽出部分病例,归纳为13种类型加以介绍。
【关键词】 不同部位 疼痛 表现 胸膜炎
【Abstract】In this paper Acute pleurisy as a common disease, generally it is not difficult to diagnose, early acute pleurisy early symptoms are not typical, relying only on the typical pleurisy diagnostic criteria are often misdiagnosed. In order to improve the diagnosis level, to deepen understanding of atypical symptoms of pleurisy starting diversification, from acute pleurisy cases collected over the years, cases of spare parts, divided into 13 types.
【Keywords】 Different parts of the The pain performance pleurisy
本病主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难,感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时,可有恶寒、发热。病情轻者可无症状。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。
胸痛是胸膜炎最常见的症状。常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现,也可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛是由壁层胸膜的炎症引起,出现于正对炎症部位的胸壁。也可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。深呼吸可致疼痛,引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。若发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺活动受限,发生呼吸困难。查体可闻及胸膜摩擦音。由于深呼吸可致疼痛,故常引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。如果发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限,发生呼吸困难。
根据胸痛的特征,常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音,称为胸膜摩擦音。尽管胸部X线检查不能显示胸膜炎,但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。
急性胸胸膜炎作为常见病,一般不难诊断,早期急性胸膜炎初发症状不典型时,只依靠典型的胸膜炎的诊断标准往往发生误诊。为提高诊断水平,加深对非典型胸膜炎首发症状多样化的认识,现从多年来收集的急性胸膜炎病例中,抽出部分病例,归纳为13种类型加以介绍,以供参考。
1、胸中气窜痛为首发症状的胸胸膜炎
本组以气窜胸中与胸壁为首发症状者5例,气窜部位在胸部,背部,腋下及腰部,时而上,时而下,忽而左,忽而右,气体行走时伴有针刺样疼痛或不同程度的胸痛、咳嗽、气短、盗汗等表现。病人有一种喘不过气来的突出感觉。早期胸部诊查,胸透及化验除1例胸透肺野密度减低外,均未发现异常。此类病人多在一周后逐渐出现明显的胸胸膜炎症状和体征而确诊。临床上多误诊为扭挫伤等。
2、类似肋间神经疼痛为首发症状的胸膜炎
类似肋间神经样疼痛为首发症状的胸膜炎本组有34例,以针刺样,撕裂样疼痛多见,疼痛沿肋骨移行,压迫痛区,疼痛减轻,弯向健侧则加重。大多数伴有不同程度的咳嗽、胸疼、盗汗、不适等表现。胸部及X线检查,化验多数无明显阳性结果,早期胸部X线偶见有肺野密度减低,膈肌运动受限等表现。一般在7~10天后多可出现明显胸膜炎征象而确诊,故早期需与肋间神经痛相鉴别。肋间神经痛的特点是疼痛沿肋间神经走行,在脊柱旁,腋中线或胸骨旁三外(肋间神经皮支的出口处)可有压痛点,向病侧弯曲时疼痛加剧,向健侧弯曲反而减轻,疼痛性质为阵发性灼痛、刺痛和电击样放射疼不等,没有肺部异常表现及胸膜摩擦音等。
3、以上呼吸道感染为首发症状的胸膜炎
此型本组有36例,临床上以上呼吸道感染症状如头痛、头晕、胸痛、发热、胸闷、气短等表现为首发症状,病人多有头疼痛及呼吸浅表。咳嗽,打喷时胸疼加重。此类病人早期胸部检查多数正常。血常规白细胞正常或稍增高,血沉增快者多见,但常被忽视不查。本组2例以呼吸道感染为首发症状,各项检查除血沉增快外其他未见明显异常,经胸透发现膈肌活动减弱,患侧肺野密度减低而拟诊胸膜炎,5天后复查,急性胸膜炎征象明显而确诊。
4、以持续发热为首发症状的胸膜炎
此型本组有21例,其中孕妇16例,产后妇女5例,均为体虚之人,临床上大多有长期发热、不适或有盗汗、咳嗽、胸疼胸闷、气短、食欲减退、甚至闭经等表现。此类病人多不能及时到医院作系统检查,以致病各延长,当呼吸道症状明显时,多数已延误治疗。此型以渗出性胸膜炎常见。病人血沉一般都增快,故血沉增快可作为本病的诊断线索。胸部叩诊为实音及X线检查发现胸腔积液可作为本病与其它发热性疾病的鉴别依据。
5、以胃痛为首症状的胸膜炎
以胃部疼痛作为首发症状的胸膜炎有11例。此型病人疼痛多在剑突下,胃部中心区可出现一种与呼吸有关的牵涉痛及痉挛性疼痛。有或无胃病史,按胃病治疗无效。病人可伴有食欲减退、消瘦、胸痛、发热、咳嗽、盗汗等表现,此时如能作详细的胸部和肺部X线及化验等检查,常可发现本病之线索,但临床上往往只注重胃痛症状,而忽略上述检查,以至发生误诊现象。 6、以肩关节疼痛为首发症状的胸胸膜炎
本组2例肩关节疼痛为首发症状,但无扭伤及风湿性关节炎活动史,检查肩部无红肿,活动不受限制,无明显压痛,但深吸气或打喷嚏时发生突然的肩部疼痛,并伴同侧胸部针刺样疼痛,压迫痛区疼痛减轻,弯向健侧则加重。此类病人多伴有干咳、气急、胸疼不适和乏力等症状。一般一周后即逐渐出现明显的胸膜炎征象而可确诊。
7、心前区疼痛为首发症状的胸膜炎
当炎症侵及心膈角周围时可出现心前区疼痛。以心前区疼痛为首发症状的胸膜炎本组有12例,临床多表现为心前区持续性疼痛,性质为撕裂样,针刺样不等,深呼吸时加重。常伴有屏气和浅呼吸(不减轻胸痛)、全身不适、胸闷、发热、盗汗或精神紧张,触诊局部疼痛减轻,作超声心动图,心电图和胸部诊查多无阳性发现,服用硝酸甘油效果明显,早期胸部X线正常或仅有膈肌运动受限,一般在1周后胸膜炎典型症状逐渐出现即可确诊。因此,在早期心前区疼痛时需与心绞痛,心肌梗塞相鉴别。后者多为胸骨后或持续时间短暂,伴有心音改变及血压降低等改变,心电图等检查可证实诊断。胸膜炎则不具有上述特点而有胸膜改变及胸膜摩擦音等,胸部X线的胸膜炎景象可有肋于诊断。
8、以颈项疼痛为首发症状的胸膜炎
本型胸膜炎为横膈胸膜受炎症侵蚀后发生的颈项部放射痛所致,故属临床少见类型。本组两例中1例突然发作,1例缓慢发生,表现为颈项部肌肉阵阵作痛,咳嗽及转动颈部时加重,多伴有发热、咳嗽、胸部不适及胸痛、盗汗、乏力或食欲减退,而无风湿性关节炎及扭伤或颈椎病史。临床上多注重颈项部疼痛的首发症状,而忽视胸部症状或体征的检查,往往误诊为落枕、颈部肌肉风湿痛。
9、以胆区疼痛为首发症状的胸胸膜炎
本组有7例。临床上以胸胁疼痛,胆区胀痛、阵发性绞痛为首发症状,同时伴有发热、盗汗、疲倦乏力、胆区疼痛与深呼吸有关,腹部检查肝胆多无明显肿大,胆区轻度压痛,肌紧张度增强,但莫非氏征阴性,血常现正常,血沉加快4例。A超及B超示肝胆正常。后以详细胸部检查和胸部X线检查,才发现胸膜炎。故临床上遇有上述情况时不应只考虑肝胆疾病,当检查不符合肝胆疾病时应想到本病的可能。
10、以腹痛、脊柱关节痛、胸椎旁闷痛为首发症状的胸膜炎
本组有1例曾以右下腹剧痛为主,伴食欲减退、轻咳,发热,胸痛、盗汗,曾拟诊阑尾炎而会诊,在会诊时发现右下腹压痛、反跳痛与肌紧张不明显,经治疗半月后腹部症状如前而出现胸部症状,有明显盗汗、咳嗽时疼痛加重,右胸叩诊为实音,呼吸音消失,血沉40毫米/小时,血常规白细胞总数11000/立方毫米,中性粒细胞79%,淋巴细胞21%,胸透显示典型右侧渗出性胸膜炎。
11.类似于肺气肿的胸膜炎
此类病人早期以上呼吸道感染就诊,患者自诉头痛,发热,头晕,胸疼(尤以呼吸,咳嗽,打喷嚏加重),或伴胸闷,气短等。且全身中毒症状明显,如疲倦,乏力,呼吸浅表,肺部听诊可无病理性杂音,且行胸部检查可无异常。
12.类似于颈项扭伤为主症的胸膜炎
表现为:颈项肌肉发作为阵痛,咳嗽,呼吸及转动头部时疼痛加重,轻微伴有发热,咳嗽,胸痛不适及盗汗,乏力,食欲减退。但病人否认有外伤史,风湿性关头炎史,颈椎病史。
故临床不仔细采集病史,极易误诊为颈椎病或颈部外史(尤其有颈外伤患者)。
分析:本病系横膈胸膜受炎症侵袭后发生的放射性疼痛所致。且本型在临床极为罕见!
13.以下腹部疼痛,脊椎关节痛为特点的胸膜炎
本类患者较少见,本人只见一例,故整理让同仁分析。
患者以右下腹疼痛为主,伴有轻微发热,咳嗽,胸疼,前来就诊,查体时发现亦发现右下腹压痛,反跳痛及肌紧张不甚明显,麦氏点压痛亦不明显(患者因剧烈疼痛自述呈阳性,但仔细检查却又不明显)故以急性阑尾炎收治入院,经治疗三天无效,故请中医组人员会诊,经仔细查阅患者病史,及认真查体,亦未发现有明显可依体征,故行保守疗法继续观察,约经一周后,出现胸部疼痛,有明显盗汗,咳嗽时疼痛加剧,呼吸音消失等才确诊为渗出性胸膜炎。
讨论:
了解胸膜炎的症状,做好诊断,大多数渗出性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。
胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方,呈锐痛,随深呼吸或咳嗽 而加重。由于胸腔内积液逐渐增多,几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳,体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促,大量积液压迫肺、心和纵隔,则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多,呼吸困难越明显,甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显,或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸,肋间隙饱满,呼吸运动受限。
气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失,叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失,语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩,在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时,可见患侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,语音震颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱。
通过上面介绍的胸膜炎的定义及症状表现,大家能够很好的重视我们的健康,需要能够积极的了解疾病的症状特点,及时的进行诊断和治疗,而对于肺病来说,胸膜炎的症状需要能够很好的掌握。希望大家能够积极的了解。
由于以上列举13种胸膜炎的临床表现常不典型,往往给诊断带来困难,误诊率较高,国内报告达14%,约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊,因此应认真进行鉴别诊断。
与有腹水的疾病鉴别 ①肝硬化失代偿,患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别,但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎;②癌性腹水多为血性腹水,反复腹水检查可找到瘤细胞;③其它缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征均可产生腹水,但二者均有相应的心包和肝脏体征,腹水顽固难消。
与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时,应与其它原因引起的急腹症鉴别。
与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆,应注意鉴别。
诊断胸膜炎的依据有:1起病多急剧,可有畏寒,发热,盗汗,疲倦不适。2干咳及呼吸有关有胸痛,胸痛在咳嗽及深呼吸时加重,并以患侧腋下及前下胸部针刺样疼痛为主,有液体渗出时胸疼减轻或消失。3患侧呼吸运动减低,震颤正常。4听诊呼吸音正常或减低,可闻及胸膜摩擦音,有渗出者患侧叩诊为实音,呼吸音消失。5化验:血沉增快,胸水检查为渗出性的。6胸部X线检查:患侧呼吸运动受限,透明度正常或减低;横膈活动减弱;渗出者可见胸腔积液征。7排除胸膜炎以外的疾病。
本文列举13类不同部位疼痛为表现的胸膜炎大多不符合上述诊断依据,为非典型胸膜炎病例。由于患者在农村,发病时得不到及时的早期系统检查,再加之本病早期首发症状特殊,发病早期胸部症状和体征缺如,胸透、化验无阳性发现,因此常造成误诊及漏诊。为提高早期诊断水平,做到及时诊断,我们认为:凡不同部位疼痛为首发症状者,若伴有干咳、胸痛、盗汗等胸部表现时,尤其出现疼痛与呼吸有密切关系者,应考虑本病之可能;若有喘不过气来感觉并伴有胸痛、盗汗、咳嗽者,可能提示胸膜炎的存在。突发不同部位疼痛,但血沉或胸部X线正常,不能否定本病的存在,如有一项异常,应进一步检查,以除外胸膜炎。
此外,需要特别注意的是,胸膜炎和胸膜渗出不是一种疾病,而是肺部感染或疾病,如肺炎、结核、系统性红斑狼疮的并发症,其他疾病,如充血性心衰、胸外伤。病毒感染风湿性关节炎也可以刺激胸膜引起炎症,胸膜炎和胸膜渗出通常和原发病一样严重,要对原发病进行治疗,应高度注意。