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摘 要 目的：探讨部分胃肠外营养对改善危重新生儿生长发育，促进其原发病治愈的辅助疗效。方法：以体重增长为指标，监测血糖，血脂，肝肾功能的改变，并统计原发病的治愈率，对实施部分胃肠外营养组与相应对照组进行评估。结果：部分胃肠外营养组体重增长优于对照组，原发病的治愈率亦优于对照组，两组均有显著性差异(<0.01)，且无肝肾功能损害等并发症。结论：部分胃肠外营养能促进危重新生儿的体重增长，加快原发病的治愈，对危重新生儿的临床治疗具有十分重要的临床意义。
关键词 部分胃肠外营养 危重新生儿 体重 原发病
资料与方法
一般资料：2004年1月～2005年6月共62例，其中营养支持组31例，对照组31例（为同期因多种原因未用胃肠外营养者）。全部患儿均在出生后24小时内入院，两组患儿均患有严重疾病和/或高危因素，如低体重儿、颅内出血、缺血缺氧性脑病、急性呼吸窘迫综合症、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿硬肿症等，差异均无显著性(>0.05)，具有可比性。
适应证：①极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏迷不能鼻饲者；②呼吸窘迫综合征患儿；③极低体重儿且无吸吮能力者；④迁延性及难治性腹泻；⑤新生儿硬肿症；⑥颅内出血等。如果患儿经胃肠喂养热卡达不到每日60kcal/kg,且估计3日内仍难以达到者，给予部分胃肠外营养。
用法：在治疗原发病的基础上，部分胃肠外营养组采用周围静脉输注法进行部分胃肠外营养。
葡萄糖的用量，一般从4～6mg/（kg•分钟）开始，逐渐增加至约10mg/（kg•分钟）,注意控制葡萄糖输入剂量和速度；监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖>8.4 mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血渗透压增高；注意葡萄糖浓度：周围静脉输液葡萄糖浓度不超过12.5%。
氨基酸用量与用法: 给予小儿专用氨基酸，生后24小时后应用，从1.0g/（kg•日）开始，每天增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/（kg•日）。
脂肪用量与用法：脂肪乳剂生后24小时后应用，早产儿建议采用20%脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。初始剂量0.5～1.0g/（kg•日），如能耐受每天增加0.25～0.5g/kg，直至2.0～3.0g/（kg•日）。
电解质的用量：根据生化检查结果调节，一般钾、钠是1～2mmol/（kg•日）。
维生素的供给：每日予水溶性维生素嘉利多维50mg/（kg•日）和脂溶性维生素脂维他0.2ml/（kg•日）。
1.2.3营养液的配制：①先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；②再加入氨基酸溶液；③将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。
结 果
监测肝肾功能无明显改变。
体重增长情况：营养支持组平均每日体重增长优于对照组，见表1。
原发病的治愈率，营养支持组优于对照组，两组比较＜0.05，有显著性差异。
讨 论
[3]危重新生儿生活能力低下，应用部分部分胃肠外营养，可极大的改善患儿的一般状况，并可减少全胃肠外营养带来的并发症，如感染、影响胆红素代谢并发肝胆功能异常、胆汁淤积、电解质紊乱等。在应用部分胃肠外营养作为支持疗法时，因为早产儿生长发育快而消化功能和酶发育不成熟，对蛋白质的质和量均有特定的需求。[]
我们使用适于早产儿静脉营养用的氨基酸营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，效果较好。早产儿不宜使用成人氨基酸，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。另外，氨基酸用量超过3．0g/(kg•日)时可导致早期出现胆汁淤积、氮质血症和氨基酸血症等。所以，胃肠道外氨基酸用量不得超过3.0g/(kg•日)。严重患病的极低体重儿氨基酸用量过高时体重不增长，还有可能导致智商降低。使用脂肪乳可有急性反应，发生率<1％。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。输脂肪乳时出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险。有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白(F/A)克分子的比例，如超过4∶1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄<33周和小于胎龄儿。实验证明F／A与脂肪乳的剂量和输入速度有关，如脂肪乳lg/(kg•日)输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。高胆红素血症的新生儿用脂肪乳1～2g/(kg•日)可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体，不必经过肝酶结合即可从胆汁内排出，所以静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。脂肪乳的另一不良反应是对早产儿影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其a02下降。所以，如果患儿出现休克，禁用以营养支持为目的的补液；有严重出血倾向，出凝血指标异常慎用脂肪乳剂；严重肝功能不全慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；严重肾功能不全慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸；严重感染慎用脂肪乳剂。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：86-97
2 孔祥和，主编.儿科治疗学.北京：人民卫生出版社，1997：234
3 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南，中国当代儿科杂志，2006,8(5)：352-356
关键词 部分胃肠外营养 危重新生儿 体重 原发病
资料与方法
一般资料：2004年1月～2005年6月共62例，其中营养支持组31例，对照组31例（为同期因多种原因未用胃肠外营养者）。全部患儿均在出生后24小时内入院，两组患儿均患有严重疾病和/或高危因素，如低体重儿、颅内出血、缺血缺氧性脑病、急性呼吸窘迫综合症、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿硬肿症等，差异均无显著性(>0.05)，具有可比性。
适应证：①极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏迷不能鼻饲者；②呼吸窘迫综合征患儿；③极低体重儿且无吸吮能力者；④迁延性及难治性腹泻；⑤新生儿硬肿症；⑥颅内出血等。如果患儿经胃肠喂养热卡达不到每日60kcal/kg,且估计3日内仍难以达到者，给予部分胃肠外营养。
用法：在治疗原发病的基础上，部分胃肠外营养组采用周围静脉输注法进行部分胃肠外营养。
葡萄糖的用量，一般从4～6mg/（kg•分钟）开始，逐渐增加至约10mg/（kg•分钟）,注意控制葡萄糖输入剂量和速度；监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖>8.4 mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血渗透压增高；注意葡萄糖浓度：周围静脉输液葡萄糖浓度不超过12.5%。
氨基酸用量与用法: 给予小儿专用氨基酸，生后24小时后应用，从1.0g/（kg•日）开始，每天增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/（kg•日）。
脂肪用量与用法：脂肪乳剂生后24小时后应用，早产儿建议采用20%脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。初始剂量0.5～1.0g/（kg•日），如能耐受每天增加0.25～0.5g/kg，直至2.0～3.0g/（kg•日）。
电解质的用量：根据生化检查结果调节，一般钾、钠是1～2mmol/（kg•日）。
维生素的供给：每日予水溶性维生素嘉利多维50mg/（kg•日）和脂溶性维生素脂维他0.2ml/（kg•日）。
1.2.3营养液的配制：①先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；②再加入氨基酸溶液；③将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。
结 果
监测肝肾功能无明显改变。
体重增长情况：营养支持组平均每日体重增长优于对照组，见表1。
原发病的治愈率，营养支持组优于对照组，两组比较＜0.05，有显著性差异。
讨 论
[3]危重新生儿生活能力低下，应用部分部分胃肠外营养，可极大的改善患儿的一般状况，并可减少全胃肠外营养带来的并发症，如感染、影响胆红素代谢并发肝胆功能异常、胆汁淤积、电解质紊乱等。在应用部分胃肠外营养作为支持疗法时，因为早产儿生长发育快而消化功能和酶发育不成熟，对蛋白质的质和量均有特定的需求。[]
我们使用适于早产儿静脉营养用的氨基酸营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，效果较好。早产儿不宜使用成人氨基酸，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。另外，氨基酸用量超过3．0g/(kg•日)时可导致早期出现胆汁淤积、氮质血症和氨基酸血症等。所以，胃肠道外氨基酸用量不得超过3.0g/(kg•日)。严重患病的极低体重儿氨基酸用量过高时体重不增长，还有可能导致智商降低。使用脂肪乳可有急性反应，发生率<1％。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。输脂肪乳时出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险。有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白(F/A)克分子的比例，如超过4∶1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄<33周和小于胎龄儿。实验证明F／A与脂肪乳的剂量和输入速度有关，如脂肪乳lg/(kg•日)输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。高胆红素血症的新生儿用脂肪乳1～2g/(kg•日)可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体，不必经过肝酶结合即可从胆汁内排出，所以静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。脂肪乳的另一不良反应是对早产儿影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其a02下降。所以，如果患儿出现休克，禁用以营养支持为目的的补液；有严重出血倾向，出凝血指标异常慎用脂肪乳剂；严重肝功能不全慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；严重肾功能不全慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸；严重感染慎用脂肪乳剂。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：86-97
2 孔祥和，主编.儿科治疗学.北京：人民卫生出版社，1997：234
3 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南，中国当代儿科杂志，2006,8(5)：352-356