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近年来，由于艾滋病的流行、人口流动性增加、生活方式逐渐西方化及内镜等诊断技术的提高和普及，结核病和克罗恩病（CD）的发病率和患病率均有增加趋势。但临床上，肠结核和CD在症状、体征、内镜下表现及组织病理学方面都有很多相似之处，鉴别较困难。现就肠结核和CD的临床特点及两者的鉴别诊断进行复习、归纳、总结，旨在为临床提供参考。
1.流行病学 WHO统计，2006年全世界共有20亿人感染结核病，170万患者死于结核病。欧洲统计分析发现，在40万结核病人中，肠结核占1%。CD的发病率和患病率具有地区差异，亚太地区低于北美或欧洲。
2.一般情况 有报道称肠结核多见于青壮年女性患者，CD亦多见于女性且多为白种人[1]。但另有研究称肠结核和CD均多见于青年男性患者，男女比例分别为1.86：1和1.5：1[2]。肠结核患者多为长期居住在结核病流行区或去流行区旅游者，居住环境简陋、落后、过于拥挤的低收入群体、嗜酒或静脉吸毒者，以及医院附近居民或医疗工作者[3]，而CD患者多为居住在大城市、受过良好教育且生活较富裕的青年人[1]。
3.临床症状及体征 肠结核最常见的临床表现是腹痛，疼痛部位不定，其他症状还有：慢性腹泻，发热、便秘、便血，肛门周围病变及关节酸痛等肠外症状，常合并不全肠梗阻、肠穿孔等。病变最多见于回肠末端和盲肠，可累及从口腔到直肠整个消化道。CD亦可累计整个消化道，多见于回肠末端和邻近结肠。临床上以腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和瘘管形成为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。肠结核和CD可合并存在，相较正常人群，炎症性肠病患者更容易患肠结核。
4.实验室检查 PPD实验诊断结核病的敏感性和特异性分别约70%-99.9%和64.2%-84%。Quantiferon TB gold （QFT-G）重组抗原敏感性和特异性高达84.29%和96%，可用于诊断肺结核和肺外结核 [4]。应用PCR技术诊断结核的敏感性为74.1%，特异性为96.1%，且PCR和组织病理学结果的一致率高达0.737[5]。肠结核患者的血清抗结核抗体及红细胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的阳性率显著高于CD，其敏感度和特异度分别为92.0%和92.3% [6]。血清CRP水平变化可预示病情转归。CD患者常见贫血，活动期血沉加快，粪便隐血实验常阳性。
5.影像学表现 胸腹部X线检查诊断肠结核和CD时价值及其有限。肠结核患者CT扫描时很少表现为肠壁增厚，不对称性肠壁增厚尤其少见，且肠壁没有分层现象，常表现为淋巴结增大，但淋巴结中央常强化减弱。CD患者肠壁常呈同心圆形或者对称性增厚，厚度约0.6-1.5mm，大约50%的CD患者CT上可见到肠壁分层[7]。小肠CT诊断CD的整体敏感性和特异性均较高，分别达75%-90%和76%-89%[8]。在诊断小肠活动性CD及穿孔、窦道及脓肿形成等CD并发症方面，CT和MRI诊断价值相似，敏感性分别高达95.2%-100%和90.5%-100%[9]，但因为MRI无放射线，近几年已有学者提出应用MRI代替CT诊断CD。目前MRI在诊断CD时的具体表现尚无统一定论。
6.内镜 内镜诊断CD和肠结核的灵敏度、特异度和准确性分别为80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%[10]。肠结核和CD常发生在回肠末端，因此结肠镜检查应检查至回肠末端。内镜下肠结核可分为四种类型，即：炎症型、溃疡型、增生型和混合型。炎症型为肠结核的早期表现，常见内镜下表现为：粘膜充血水肿、糜烂伴表面渗出，病变较表浅，无溃疡和增生性病变。溃疡型肠结核常表现为肠壁散在大小不均等的溃疡，表覆黄白苔，溃疡界限多不明显；增生型肠结核表现为增生性结节，呈铺路石样改变。混合型为上述多种病变共同存在[11]。CD是全消化道疾病，大約有10-30%的病人病变部位在小肠，结肠镜下可见非对称性、节段性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可伴肠腔狭窄和肠壁僵硬等[12]。Lee YJ及其同事认为CD患者常表现为肛门直肠周围病变，铺路石样改变，纵行或阿弗他溃疡，而肠结核病变常小于四个节段，内镜下见回盲瓣变形，横行溃疡，疤痕或假息肉形成[13]。胶囊内镜和双气囊小肠镜（DBE）检查可以直接观察病变部位及性质。
7.组织病理学表现
原则上，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌可以确诊肠结核，但是临床上阳性率很低。虽然内镜下肠结核和CD均可表现为非连续性粘膜炎症、节段性病变和肉芽肿性炎，但显微镜下肠结核的肉芽肿数量较多，体积较大，常表现为典型肉芽肿特征，而且肠结核的肉芽肿性炎多位于溃疡边缘，常常相互融合且呈干酪样[2]。Kumarasinghe MP等研究发现CD早期内镜组织病理学检查中约96%的病人有阳性发现，其中约80%的病人表现为慢性活动性回肠结肠炎。薄片proprial 慢性炎在组织病理学检查上最敏感（敏感性为92.7%），其次依次为：活动性炎症（87.8%），基底部浆细胞增多（82.1%），组织结构改变（80.5%），以及上皮细胞异常（70.7%）。回肠粘膜活检阳性率最高（94%），其次为结肠（76%）[14]。典型CD患者也可表现为肉芽肿性炎，但较少，且肉芽肿数量少，体积小，为非干酪样，不相互融合[2]。
8.预后 虽然肠结核继发肠穿孔时死亡率较高，但一般患者经过6或者9个月的抗结核治疗后可以治愈。克罗恩病是一个慢性进展性疾病，有终生复发倾向。确诊10年后大约50%的病人需要手术治疗，且术后10年复发率约44-55%[15]。另外，克罗恩病癌变率较高，据报导，大约79.4%的克罗恩病患者病变累及结肠合并克罗恩性结肠炎（CC），而7.4%左右的CC患者合并结肠直肠癌[16]。
9. 其他：临床上，当肠结核和克罗恩病鉴别困难时，也可行诊断性抗结核治疗，治疗有效则可确诊肠结核，反之则考虑克罗恩病。 参考文献：
[1] Sonnenberg A. Demographic characteristics of hospitalized IBD patients. Dig Dis Sci. 2009； 54（11）：2449-2455.
[2] Pulimood AB， Ramakrishna BS， Kurian G， Peter S， Patra S， Mathan VI， Mathan MM. Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn’s disease from tuberculosis. Gut. 1999； 45（4）：537-541
[3] Donoghue HD， Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis. 2009； 22（5）：490-496.
[4] Kalantri Y， Hemvani N， Chitnis DS. Evaluation of whole blood IFNgamma test using PPD and recombinant antigen challenge for diagnosis of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Indian J Exp Biol. 2009； 47（6）：463-468.
[5] Chawla K， Gupta S， Mukhopadhyay C， Rao PS， Bhat SS. PCR for M. tuberculosis in tissue samples. J Infect Dev Ctries. 2009； 3（2）：83-87.
[6] 史笑梅，褚燕君，張芳宾，贾百灵.T细胞斑点试验在肠结核与克罗恩病鉴别诊断中的价值[J].河南医学研究.2013；（1）：47-50。
[7] Makanjuola D. Is it Crohn's disease or intestinal tuberculosis？ CT analysis. Eur J Radiol. 1998； 28（1）：55-61.
[8] 钟捷.克罗恩病的诊断：影像与内镜技术的总体评价与应用[J].国际消化病杂志.2013；（1）：1-2.
[9] Siddiki HA， Fidler JL， Fletcher JG， Burton SS， Huprich JE， Hough DM， Johnson CD， Bruining DH， Loftus EV Jr， Sandborn WJ， Pardi DS， Mandrekar JN. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol. 2009； 193（1）：113-121.
[10] 缪应雷，欧阳钦，等.内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值[J].中华消化内镜杂志.2002；19（1）：9-12.
[11] 杨维良，张好刚.论肠结核的诊治现状[J].临床外科杂志.2008：16（1）： 57-58.
[12] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[J].中华消化杂志.2012；32（12）：796-813。
[13] Lee YJ， Yang SK， Byeon JS， et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between TB and CD. Endoscopy， 2006， 38（6）： 592-597.
[14] Kumarasinghe MP， Quek TP， Chau CY， Mustapha NR， Luman W， Ooi CJ. Endoscopic biopsy features and diagnostic challenges of adult Crohn's disease at initial presentation. Pathology. 2010； 42（2）：131-137.
[15] Peyrin-Biroulet L， Loftus EV Jr， Colombel JF， Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol. 2010； 105（2）：289-297.
[16] Rubio CA， Kapraali M， Befrits R. Further studies on the frequency of colorectal cancer in Crohn's colitis： an 11-year survey in the Northwest Stockholm County. Anticancer Res. 2009； 29（10）：4291-4295.
1.流行病学 WHO统计，2006年全世界共有20亿人感染结核病，170万患者死于结核病。欧洲统计分析发现，在40万结核病人中，肠结核占1%。CD的发病率和患病率具有地区差异，亚太地区低于北美或欧洲。
2.一般情况 有报道称肠结核多见于青壮年女性患者，CD亦多见于女性且多为白种人[1]。但另有研究称肠结核和CD均多见于青年男性患者，男女比例分别为1.86：1和1.5：1[2]。肠结核患者多为长期居住在结核病流行区或去流行区旅游者，居住环境简陋、落后、过于拥挤的低收入群体、嗜酒或静脉吸毒者，以及医院附近居民或医疗工作者[3]，而CD患者多为居住在大城市、受过良好教育且生活较富裕的青年人[1]。
3.临床症状及体征 肠结核最常见的临床表现是腹痛，疼痛部位不定，其他症状还有：慢性腹泻，发热、便秘、便血，肛门周围病变及关节酸痛等肠外症状，常合并不全肠梗阻、肠穿孔等。病变最多见于回肠末端和盲肠，可累及从口腔到直肠整个消化道。CD亦可累计整个消化道，多见于回肠末端和邻近结肠。临床上以腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和瘘管形成为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。肠结核和CD可合并存在，相较正常人群，炎症性肠病患者更容易患肠结核。
4.实验室检查 PPD实验诊断结核病的敏感性和特异性分别约70%-99.9%和64.2%-84%。Quantiferon TB gold （QFT-G）重组抗原敏感性和特异性高达84.29%和96%，可用于诊断肺结核和肺外结核 [4]。应用PCR技术诊断结核的敏感性为74.1%，特异性为96.1%，且PCR和组织病理学结果的一致率高达0.737[5]。肠结核患者的血清抗结核抗体及红细胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的阳性率显著高于CD，其敏感度和特异度分别为92.0%和92.3% [6]。血清CRP水平变化可预示病情转归。CD患者常见贫血，活动期血沉加快，粪便隐血实验常阳性。
5.影像学表现 胸腹部X线检查诊断肠结核和CD时价值及其有限。肠结核患者CT扫描时很少表现为肠壁增厚，不对称性肠壁增厚尤其少见，且肠壁没有分层现象，常表现为淋巴结增大，但淋巴结中央常强化减弱。CD患者肠壁常呈同心圆形或者对称性增厚，厚度约0.6-1.5mm，大约50%的CD患者CT上可见到肠壁分层[7]。小肠CT诊断CD的整体敏感性和特异性均较高，分别达75%-90%和76%-89%[8]。在诊断小肠活动性CD及穿孔、窦道及脓肿形成等CD并发症方面，CT和MRI诊断价值相似，敏感性分别高达95.2%-100%和90.5%-100%[9]，但因为MRI无放射线，近几年已有学者提出应用MRI代替CT诊断CD。目前MRI在诊断CD时的具体表现尚无统一定论。
6.内镜 内镜诊断CD和肠结核的灵敏度、特异度和准确性分别为80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%[10]。肠结核和CD常发生在回肠末端，因此结肠镜检查应检查至回肠末端。内镜下肠结核可分为四种类型，即：炎症型、溃疡型、增生型和混合型。炎症型为肠结核的早期表现，常见内镜下表现为：粘膜充血水肿、糜烂伴表面渗出，病变较表浅，无溃疡和增生性病变。溃疡型肠结核常表现为肠壁散在大小不均等的溃疡，表覆黄白苔，溃疡界限多不明显；增生型肠结核表现为增生性结节，呈铺路石样改变。混合型为上述多种病变共同存在[11]。CD是全消化道疾病，大約有10-30%的病人病变部位在小肠，结肠镜下可见非对称性、节段性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可伴肠腔狭窄和肠壁僵硬等[12]。Lee YJ及其同事认为CD患者常表现为肛门直肠周围病变，铺路石样改变，纵行或阿弗他溃疡，而肠结核病变常小于四个节段，内镜下见回盲瓣变形，横行溃疡，疤痕或假息肉形成[13]。胶囊内镜和双气囊小肠镜（DBE）检查可以直接观察病变部位及性质。
7.组织病理学表现
原则上，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌可以确诊肠结核，但是临床上阳性率很低。虽然内镜下肠结核和CD均可表现为非连续性粘膜炎症、节段性病变和肉芽肿性炎，但显微镜下肠结核的肉芽肿数量较多，体积较大，常表现为典型肉芽肿特征，而且肠结核的肉芽肿性炎多位于溃疡边缘，常常相互融合且呈干酪样[2]。Kumarasinghe MP等研究发现CD早期内镜组织病理学检查中约96%的病人有阳性发现，其中约80%的病人表现为慢性活动性回肠结肠炎。薄片proprial 慢性炎在组织病理学检查上最敏感（敏感性为92.7%），其次依次为：活动性炎症（87.8%），基底部浆细胞增多（82.1%），组织结构改变（80.5%），以及上皮细胞异常（70.7%）。回肠粘膜活检阳性率最高（94%），其次为结肠（76%）[14]。典型CD患者也可表现为肉芽肿性炎，但较少，且肉芽肿数量少，体积小，为非干酪样，不相互融合[2]。
8.预后 虽然肠结核继发肠穿孔时死亡率较高，但一般患者经过6或者9个月的抗结核治疗后可以治愈。克罗恩病是一个慢性进展性疾病，有终生复发倾向。确诊10年后大约50%的病人需要手术治疗，且术后10年复发率约44-55%[15]。另外，克罗恩病癌变率较高，据报导，大约79.4%的克罗恩病患者病变累及结肠合并克罗恩性结肠炎（CC），而7.4%左右的CC患者合并结肠直肠癌[16]。
9. 其他：临床上，当肠结核和克罗恩病鉴别困难时，也可行诊断性抗结核治疗，治疗有效则可确诊肠结核，反之则考虑克罗恩病。 参考文献：
[1] Sonnenberg A. Demographic characteristics of hospitalized IBD patients. Dig Dis Sci. 2009； 54（11）：2449-2455.
[2] Pulimood AB， Ramakrishna BS， Kurian G， Peter S， Patra S， Mathan VI， Mathan MM. Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn’s disease from tuberculosis. Gut. 1999； 45（4）：537-541
[3] Donoghue HD， Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis. 2009； 22（5）：490-496.
[4] Kalantri Y， Hemvani N， Chitnis DS. Evaluation of whole blood IFNgamma test using PPD and recombinant antigen challenge for diagnosis of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Indian J Exp Biol. 2009； 47（6）：463-468.
[5] Chawla K， Gupta S， Mukhopadhyay C， Rao PS， Bhat SS. PCR for M. tuberculosis in tissue samples. J Infect Dev Ctries. 2009； 3（2）：83-87.
[6] 史笑梅，褚燕君，張芳宾，贾百灵.T细胞斑点试验在肠结核与克罗恩病鉴别诊断中的价值[J].河南医学研究.2013；（1）：47-50。
[7] Makanjuola D. Is it Crohn's disease or intestinal tuberculosis？ CT analysis. Eur J Radiol. 1998； 28（1）：55-61.
[8] 钟捷.克罗恩病的诊断：影像与内镜技术的总体评价与应用[J].国际消化病杂志.2013；（1）：1-2.
[9] Siddiki HA， Fidler JL， Fletcher JG， Burton SS， Huprich JE， Hough DM， Johnson CD， Bruining DH， Loftus EV Jr， Sandborn WJ， Pardi DS， Mandrekar JN. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol. 2009； 193（1）：113-121.
[10] 缪应雷，欧阳钦，等.内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值[J].中华消化内镜杂志.2002；19（1）：9-12.
[11] 杨维良，张好刚.论肠结核的诊治现状[J].临床外科杂志.2008：16（1）： 57-58.
[12] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[J].中华消化杂志.2012；32（12）：796-813。
[13] Lee YJ， Yang SK， Byeon JS， et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between TB and CD. Endoscopy， 2006， 38（6）： 592-597.
[14] Kumarasinghe MP， Quek TP， Chau CY， Mustapha NR， Luman W， Ooi CJ. Endoscopic biopsy features and diagnostic challenges of adult Crohn's disease at initial presentation. Pathology. 2010； 42（2）：131-137.
[15] Peyrin-Biroulet L， Loftus EV Jr， Colombel JF， Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol. 2010； 105（2）：289-297.
[16] Rubio CA， Kapraali M， Befrits R. Further studies on the frequency of colorectal cancer in Crohn's colitis： an 11-year survey in the Northwest Stockholm County. Anticancer Res. 2009； 29（10）：4291-4295.