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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.283
病历资料
产妇，36岁，胎龄27周+3天，多年不孕做试管婴儿，因保胎失败于2010年2月13日顺产出生龙凤双胎，子体重980g，女体重890g。生后经常规清吸气道等处理，患儿哭声畅，皮肤红，四肢活动可，Apgar评分均为1：8分、5：8分，生后约10分钟出现呻吟，可见吸气三凹征。查体：神清，反应差，前囟平软，口周及四肢末端紫绀，早产儿外貌特征，皮肤光滑粉红，无胎毛，足底红细痕，乳腺结节平，劲软，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，未闻啰音，吸气三凹征(+)，心音可，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢肌张力偏低，各原始反射未引出，转入NICU，辐射台复温后置暖箱。入院后第1天查血常规，(子)WBC 28.6×109/L，N 62%，L 31%，RBC 5.2×1012/L，Hb 186g/L，PLT 250×109/L；(女)WBC 28.6×109/L，N 64%，L 27.5%，RBC 5.8×1012/L，Hb 194g/L，PLT 193×109/L。第3天查肝功能,(子)ALT 12U/L，TB 150μmol/L，DB 11μmol/L，ALB 38g/L，GLO 11g/L；(女)ALT 6U/L，TB 165μmol/L，DB 13μmol/L，ALB 35g/L，GLO 13g/L。肾功能、电解质均正常，Torch、CRP、USR、HIV均阴性，乙肝三系，HBsAb(+)，余阴性。入院第6天查头部CT均为早产儿头部改变，心脏彩超提示，(女)卵圆孔未闭或房间隔缺损；(子)未见明显解剖结构异常。胸片示双肺纹理稍多。
产妇入院后行CPAP氧疗3天，继行面罩给氧2天停氧，新鲜血浆输注增强免疫力，头孢类抗生素防治感染，促红细胞生成素皮下注射及浓缩红细胞输注纠正贫血，维生素K1及鲁米那应用防治颅内出血，微量经口喂养及鼻饲早产儿配方奶，静脉营养支持，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪乳、电解质及维生素的应用，辅以光疗、雾化吸入等。注意血糖血气的变化，定期监测肝肾功能、电解质、血脂、血常规等，子住院62天体重达2040g出院，女住院70天体重达1960g出院，药物已停用10天以上，无呼吸暂停，生命体征稳定，体重稳定增长。胎儿出生1周和50天情况，结果见图1，图2。
讨 论
早产超低体重儿在呼吸、消化、免疫及神经调节等方面功能较差，需过呼吸、感染、营养三大关，呼吸关是前提，控制感染是关键，营养是基础，处理好这三大关是患儿存活的关键之所在。
首先是呼吸：早产儿肺未发育成熟，缺乏肺表面活性物质，生后不久出现呼吸窘迫，采用鼻塞CPAP氧疗后缓解，如用肺表面活性物质效果可能会更好。同时患儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，加上吞咽功能及咳嗽反射差，易发生呼吸暂停及气道阻塞，血氧饱和度易波动，需维持良好的通气和换气功能，如有异物阻塞需及时清理气道，有呼吸暂停时认真分析是原发性还是继发性的，如是前者采用托背刺激，必要时静脉用氨茶碱；后者需查明原因，如肺部感染、败血症、代谢紊乱等，积极作出相应处理。适当辅以生理盐水或沐舒坦雾化，湿化气道，防止气道黏液阻塞及改善肺的功能。
控制感染是关键：早产超低体重儿免疫力差，体液免疫及细胞免疫均不成熟，缺乏来自母体的抗体，呈低γ-球蛋白血症，皮肤屏障功能差，消化道黏膜发育不完善，故对感染抵抗力弱，加之医护人员较频的操作，易致患儿感染，因此强调尽量减少对患儿的处置，特别是无关紧要的侵入性操作，医护人员接触前用手消毒凝胶消毒，严格执行无菌操作，胃管床垫及时更换，胃管2～3天更换一次，床垫每天一换，有污染随时更换，抢救器材复苏囊、喉镜随用随消毒，水槽、蒸馏水、氧气瓶、吸引器中的水及时更换。注意免疫支持治疗，出生3天后后静脉用丙种球蛋白500mg/(kg•日)，连用3天，以提高体内球蛋白水平，增强免力，2～3周重复输注一次1g/kg，尚可考虑输注新鲜血浆等。一旦发现有感染迹象，经验性加用抗生素，同时积极查找病原，根据实验室结果，必要时更换抗菌药物。感染控制后适时停用抗生素，以免增加抗生素负面效应。
营养问题是基础：只要患儿机体状态允许无NEC、较严重的消化功能障碍，无严重缺氧、重症循环障碍及严重败血症等，尽可能胃肠内喂养，在肠道耐受较差时，甚至微量喂养，辅以非营养性吸吮，以能促进消化酶分泌及胃肠蠕动，在肠道不能耐受时，微量喂养甚至低至0.5ml/6小时，如能耐受再逐步缩短喂养时间至2～3小时/次，间隔2～3天再微量加量0.5ml/次，如无明显胃肠道不良症状，如腹胀、胃内残留等，间隔1～2天再加量，待奶量加至5ml/次，肠道耐受情况尚好，可按10～20ml/(kg•日)加量，即早期加奶慢，目的不在提供热卡，旨在培养胃肠消化功能，如能耐受一定奶量，再适当提高喂养量。患儿胃肠蠕动差，进食量较少，注意排便情况，如无排便，可考虑1～2天通便一次，同时辅以腹部按摩，直至能自行排便。在肠道功能未建立之前，静脉营养是保证热卡供给及生长主要途径，液体量供给从80ml/(kg•日)开始，逐步加量至120～150ml/日，同时根据尿量、皮肤弹性、不显性失水量及有无呼吸循环异常情况等适当调整液体量，葡萄糖浓度根据监测血糖情况调整,糖耐受较好时一般外周静脉用浓度为10%～12.5%葡萄糖，氨基酸及脂肪乳从0.5g/(kg•日)开始逐步增加至2g，如有较严重肺部感染、败血症及血胆红素高，脂肪乳剂量控制在1g/(kgo日)以内，同时注意电解质、水溶及脂溶性维生素、微量元素的补充。
个体化问题：如子液体量控制在140～160ml/(kgo日)，热卡供给达110kcal/(kgo日)，体重约以15g/日速度稳定增长；女液体量给予120ml/(kgo日)已达极限，如液体量再增加，患儿出现心率快，气促甚至水肿，血氧饱和度频繁波动等异常情况，热卡供给约75kcal/(kgo日)，但体重尚能维持在每天10g以上速度增长。
此双胎系试管婴儿，胎龄小，体重超低，临床病例相对较少，在诊疗过程中需精心、细心，对患儿可能出现的病症要有一定的判断和预见性，同时注意患儿体征及症状的细微变化，如体温的一次波动，胃内出现残余等，都需引起警惕，一旦出现病症苗头及时作出相应处理，用药之前多斟酌，权衡利弊，必需用的药及时用，可用可不用的药尽量不用，杜绝无依据用药。
参考文献
1 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:193-194,205-207.
病历资料
产妇，36岁，胎龄27周+3天，多年不孕做试管婴儿，因保胎失败于2010年2月13日顺产出生龙凤双胎，子体重980g，女体重890g。生后经常规清吸气道等处理，患儿哭声畅，皮肤红，四肢活动可，Apgar评分均为1：8分、5：8分，生后约10分钟出现呻吟，可见吸气三凹征。查体：神清，反应差，前囟平软，口周及四肢末端紫绀，早产儿外貌特征，皮肤光滑粉红，无胎毛，足底红细痕，乳腺结节平，劲软，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，未闻啰音，吸气三凹征(+)，心音可，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢肌张力偏低，各原始反射未引出，转入NICU，辐射台复温后置暖箱。入院后第1天查血常规，(子)WBC 28.6×109/L，N 62%，L 31%，RBC 5.2×1012/L，Hb 186g/L，PLT 250×109/L；(女)WBC 28.6×109/L，N 64%，L 27.5%，RBC 5.8×1012/L，Hb 194g/L，PLT 193×109/L。第3天查肝功能,(子)ALT 12U/L，TB 150μmol/L，DB 11μmol/L，ALB 38g/L，GLO 11g/L；(女)ALT 6U/L，TB 165μmol/L，DB 13μmol/L，ALB 35g/L，GLO 13g/L。肾功能、电解质均正常，Torch、CRP、USR、HIV均阴性，乙肝三系，HBsAb(+)，余阴性。入院第6天查头部CT均为早产儿头部改变，心脏彩超提示，(女)卵圆孔未闭或房间隔缺损；(子)未见明显解剖结构异常。胸片示双肺纹理稍多。
产妇入院后行CPAP氧疗3天，继行面罩给氧2天停氧，新鲜血浆输注增强免疫力，头孢类抗生素防治感染，促红细胞生成素皮下注射及浓缩红细胞输注纠正贫血，维生素K1及鲁米那应用防治颅内出血，微量经口喂养及鼻饲早产儿配方奶，静脉营养支持，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪乳、电解质及维生素的应用，辅以光疗、雾化吸入等。注意血糖血气的变化，定期监测肝肾功能、电解质、血脂、血常规等，子住院62天体重达2040g出院，女住院70天体重达1960g出院，药物已停用10天以上，无呼吸暂停，生命体征稳定，体重稳定增长。胎儿出生1周和50天情况，结果见图1，图2。
讨 论
早产超低体重儿在呼吸、消化、免疫及神经调节等方面功能较差，需过呼吸、感染、营养三大关，呼吸关是前提，控制感染是关键，营养是基础，处理好这三大关是患儿存活的关键之所在。
首先是呼吸：早产儿肺未发育成熟，缺乏肺表面活性物质，生后不久出现呼吸窘迫，采用鼻塞CPAP氧疗后缓解，如用肺表面活性物质效果可能会更好。同时患儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，加上吞咽功能及咳嗽反射差，易发生呼吸暂停及气道阻塞，血氧饱和度易波动，需维持良好的通气和换气功能，如有异物阻塞需及时清理气道，有呼吸暂停时认真分析是原发性还是继发性的，如是前者采用托背刺激，必要时静脉用氨茶碱；后者需查明原因，如肺部感染、败血症、代谢紊乱等，积极作出相应处理。适当辅以生理盐水或沐舒坦雾化，湿化气道，防止气道黏液阻塞及改善肺的功能。
控制感染是关键：早产超低体重儿免疫力差，体液免疫及细胞免疫均不成熟，缺乏来自母体的抗体，呈低γ-球蛋白血症，皮肤屏障功能差，消化道黏膜发育不完善，故对感染抵抗力弱，加之医护人员较频的操作，易致患儿感染，因此强调尽量减少对患儿的处置，特别是无关紧要的侵入性操作，医护人员接触前用手消毒凝胶消毒，严格执行无菌操作，胃管床垫及时更换，胃管2～3天更换一次，床垫每天一换，有污染随时更换，抢救器材复苏囊、喉镜随用随消毒，水槽、蒸馏水、氧气瓶、吸引器中的水及时更换。注意免疫支持治疗，出生3天后后静脉用丙种球蛋白500mg/(kg•日)，连用3天，以提高体内球蛋白水平，增强免力，2～3周重复输注一次1g/kg，尚可考虑输注新鲜血浆等。一旦发现有感染迹象，经验性加用抗生素，同时积极查找病原，根据实验室结果，必要时更换抗菌药物。感染控制后适时停用抗生素，以免增加抗生素负面效应。
营养问题是基础：只要患儿机体状态允许无NEC、较严重的消化功能障碍，无严重缺氧、重症循环障碍及严重败血症等，尽可能胃肠内喂养，在肠道耐受较差时，甚至微量喂养，辅以非营养性吸吮，以能促进消化酶分泌及胃肠蠕动，在肠道不能耐受时，微量喂养甚至低至0.5ml/6小时，如能耐受再逐步缩短喂养时间至2～3小时/次，间隔2～3天再微量加量0.5ml/次，如无明显胃肠道不良症状，如腹胀、胃内残留等，间隔1～2天再加量，待奶量加至5ml/次，肠道耐受情况尚好，可按10～20ml/(kg•日)加量，即早期加奶慢，目的不在提供热卡，旨在培养胃肠消化功能，如能耐受一定奶量，再适当提高喂养量。患儿胃肠蠕动差，进食量较少，注意排便情况，如无排便，可考虑1～2天通便一次，同时辅以腹部按摩，直至能自行排便。在肠道功能未建立之前，静脉营养是保证热卡供给及生长主要途径，液体量供给从80ml/(kg•日)开始，逐步加量至120～150ml/日，同时根据尿量、皮肤弹性、不显性失水量及有无呼吸循环异常情况等适当调整液体量，葡萄糖浓度根据监测血糖情况调整,糖耐受较好时一般外周静脉用浓度为10%～12.5%葡萄糖，氨基酸及脂肪乳从0.5g/(kg•日)开始逐步增加至2g，如有较严重肺部感染、败血症及血胆红素高，脂肪乳剂量控制在1g/(kgo日)以内，同时注意电解质、水溶及脂溶性维生素、微量元素的补充。
个体化问题：如子液体量控制在140～160ml/(kgo日)，热卡供给达110kcal/(kgo日)，体重约以15g/日速度稳定增长；女液体量给予120ml/(kgo日)已达极限，如液体量再增加，患儿出现心率快，气促甚至水肿，血氧饱和度频繁波动等异常情况，热卡供给约75kcal/(kgo日)，但体重尚能维持在每天10g以上速度增长。
此双胎系试管婴儿，胎龄小，体重超低，临床病例相对较少，在诊疗过程中需精心、细心，对患儿可能出现的病症要有一定的判断和预见性，同时注意患儿体征及症状的细微变化，如体温的一次波动，胃内出现残余等，都需引起警惕，一旦出现病症苗头及时作出相应处理，用药之前多斟酌，权衡利弊，必需用的药及时用，可用可不用的药尽量不用，杜绝无依据用药。
参考文献
1 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:193-194,205-207.