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摘要：2019年12月，武汉一个海鲜和野生动物批发市场出现不明原因肺炎。一种新的冠状病毒被分离出来并确认为该肺炎的病原体，世界卫生组织将其命名为COVID-19。我们描述了一位被诊断为新型冠状病毒肺炎的中国男性，表现为乏力和发热。病毒核酸检测第一次呈阳性19天后转为阴性。CT特点为磨玻璃影，与吸收和播散的游走性病变在胸膜下的分布相一致。该患者接受中西医结合治疗，肺部病变明显改善。本病例为临床实践提供了有用的信息，并提示肺部游走性病变是由冠状病毒在支气管和肺中的播散引起的。
关键词：2019新型冠状病毒;计算机断层扫描;游走性病变
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-026-02
引言
2019新型冠状病毒（2019-nCoV）于2019年在中国武汉发现（PMID：32015507），已在世界范围内迅速传播。截至2020年2月27日，全球确诊病例有82294例，46个国家受到影响。（WHO： https：//www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200227-sitrep-38-covid-19.pdf？sfvrsn=9f98940c_2）。中国政府在控制新型冠状病毒肺炎暴发方面的巨大努力，对减少新的确诊病例和增加治愈病例是有效的。临床管理是影响患者预后的主要因素[1]。包括严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征在内，病毒所致免疫病理事件与人冠状病毒感染后的致死性肺炎有关（PMID：28466096，31981224）。少数病例表现为病情迅速恶化，临床专家也认为这与细胞因子风暴有关。我们通过一个具体的病例，从CT表现的角度对这些患者难治性疾病的原因提出了可能的解释。这里，我们描述了一位确诊的中国男子在肺计算机断层扫描中胸膜下游走性磨玻璃样病变的临床细节。
病例报告
2020年1月22日，玉林市红十字会医院传染科收治一名32岁男子，乏力12小时，发热3小时。患者自2018年起在湖北武汉工作和生活，并于2020年1月18日从武汉到河南探亲。在入院前两周，该患者无任何潜在疾病，也未接触发热患者和野生动物市场。体格检查显示体温38.4℃，双肺湿啰音，无干啰音。入院时白细胞和中性粒细胞绝对值正常，但在入院后第5天分别降至2.19×109/L和1.47×109/L。C-反应蛋白升高至27.49mg/l，凝血功能正常。血气分析显示pH值为7.476，氧分压为88.8mmHg，实际碳酸氢盐浓度为24.6mEq/L。1月22日的胸部计算机断层扫描（CT）显示左肺上叶胸膜下磨玻璃样病变（图1A）。最初静脉注射美洛西林钠舒巴坦钠2.5g/12h和阿奇霉素0.5g/d用于可疑性细菌性肺炎的治疗。由于没有足够证据排除2019-nCoV感染，该患者被转入隔离病房，并在隔离后前2天每日1次静脈注射利巴韦林500mg，之后每日2次，每次500mg。3天后，将阿奇霉素改为莫西沙星，每日0.4g。1月26日，通过实时逆转录聚合酶链反应（rRT-PCR）检测，该患者口咽拭子中2019-nCoV 2次阳性，被诊断为新型冠状病毒肺炎。随后停用美洛西林钠舒巴坦钠，开始每12小时口服洛匹那韦/利托那韦160/40mg。1月27日进行了一次胸部CT复查，显示左肺上叶病变扩大，右肺上叶尖段出现一个新病变（图1B）。考虑到CT表现恶化，加入甲强龙40mg（共5天）和重组人干扰素α-1b 500万IU，每日两次雾化吸入（共17天）。同时，采用中药加味参苓白术散和二陈汤，以增强机体抵抗力，消除致病因素（扶正祛邪），并且补阳益气。1月30日复查胸部CT显示左肺上叶病变明显吸收，右肺下叶上段出现新的游走性病变（图1C）。尽管右肺有新的病变，但由于左肺有明显改善，该治疗方案仍继续进行。2月1日病毒核酸复查仍呈阳性。鉴于病毒持续存在，4天后开始口服0.2g盐酸阿比朵尔3次/天。2月5日胸部CT扫描显示双侧肺病变明显吸收（图1D）。2月6日和2月9日通过rRT-PCR证实病毒消除。患者在2020年2月16日之前一直良好。根据国家卫生健康委员会新型冠状病毒（2019-nCoV）感染诊断和治疗指南（试行第四版，中国制定）做出临床决策。
讨论
患者的临床表现与文献（31986264）相符[2]，包括发热、白细胞减少和胸部CT典型的双侧胸膜下磨玻璃样病变。从生命体征稳定、酸碱平衡良好、无共患病来看，他的临床症状较轻。一组258例患者的多个RT-PCR结果显示，从最初RT-PCR检测阳性到阴性转化的平均间隔时间为6.9±2.3天，范围为4-15天（PMID：32101510）。我们的病人花了19天，用更长的时间来清除冠状病毒。2019-nCoV感染者病毒载量与PaO2/FiO2比值、Murray评分、C-反应蛋白、白蛋白、淋巴细胞百分比、淋巴细胞和中性粒细胞高度相关，提示肺部病变严重程度（PMID：32048163）。
我们提供了一系列的CT扫描影像，以帮助临床医生更好地了解疾病过程。1月30日的复查CT显示一个吸收性病变伴有一个新的游走性病变。该患者的新进展和游走性肺部病变使治疗延长和棘手。在这种情况下，左肺上叶病变的显著吸收需要9天，期间冠状病毒可以在肺部播散。我们认为他的游走性病变可能是由冠状病毒在支气管和肺部的播散引起的。含有冠状病毒的飞沫具有感染其他健康个体的潜在能力，但对一名感染2019-nCoV的患者来说，病毒在其呼吸道播散可能是导致新病变的原因。虽然病毒持续阳性的时间较长，并导致我们病人的肺游走性病变，但他的结果是好的，没有潜在的疾病。
总之，我们描述了一例确诊的2019-nCoV感染病例，并伴有游走性胸膜下磨玻璃样病变。我们强调胸部CT中的游走性病变可能与冠状病毒在支气管和肺部的播散有关。
文献中病毒转阴的时间为5-7天，这里患者的病毒转阴时间为19天，重症及死亡患者的平均转阴时间为17天，一些重症及死亡的患者经过治疗后，其肺部明显吸收，但会突然因肺部病灶加重而死亡，这亦可能是肺内病毒持续存在，而形成新的游走性病灶[3]。在2019-nCoV患者危重症及死亡的患者常为老年人和一些有基础疾病的患者，他们的免疫及防御能力差，造成病毒的播散及病情的进展。本例病毒虽然在肺内持续时间长，并造成肺内的游走性病变，但患者为青年人且没有基础疾病，其预后较好。
参考文献：
[1]施斌斌，傅剑雄，孙骏，et al. 扬州地区23例新型冠状病毒肺炎患者的CT影像分析[J]. 实用临床医药杂志，2020.
[2]张铁亮，赵圆，叶梅，等. 5例新型冠状病毒肺炎患者的胸部HRCT表现[J]. 新疆医科大学学报，2020（3）：250-252.
[3]傅晓彬，李杰生，黄洲，等. 蒲公英果实征：9例新型冠状病毒肺炎的CT征象[J]. 南方医科大学学报，2020（02）：159-163.
关键词：2019新型冠状病毒;计算机断层扫描;游走性病变
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-026-02
引言
2019新型冠状病毒（2019-nCoV）于2019年在中国武汉发现（PMID：32015507），已在世界范围内迅速传播。截至2020年2月27日，全球确诊病例有82294例，46个国家受到影响。（WHO： https：//www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200227-sitrep-38-covid-19.pdf？sfvrsn=9f98940c_2）。中国政府在控制新型冠状病毒肺炎暴发方面的巨大努力，对减少新的确诊病例和增加治愈病例是有效的。临床管理是影响患者预后的主要因素[1]。包括严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征在内，病毒所致免疫病理事件与人冠状病毒感染后的致死性肺炎有关（PMID：28466096，31981224）。少数病例表现为病情迅速恶化，临床专家也认为这与细胞因子风暴有关。我们通过一个具体的病例，从CT表现的角度对这些患者难治性疾病的原因提出了可能的解释。这里，我们描述了一位确诊的中国男子在肺计算机断层扫描中胸膜下游走性磨玻璃样病变的临床细节。
病例报告
2020年1月22日，玉林市红十字会医院传染科收治一名32岁男子，乏力12小时，发热3小时。患者自2018年起在湖北武汉工作和生活，并于2020年1月18日从武汉到河南探亲。在入院前两周，该患者无任何潜在疾病，也未接触发热患者和野生动物市场。体格检查显示体温38.4℃，双肺湿啰音，无干啰音。入院时白细胞和中性粒细胞绝对值正常，但在入院后第5天分别降至2.19×109/L和1.47×109/L。C-反应蛋白升高至27.49mg/l，凝血功能正常。血气分析显示pH值为7.476，氧分压为88.8mmHg，实际碳酸氢盐浓度为24.6mEq/L。1月22日的胸部计算机断层扫描（CT）显示左肺上叶胸膜下磨玻璃样病变（图1A）。最初静脉注射美洛西林钠舒巴坦钠2.5g/12h和阿奇霉素0.5g/d用于可疑性细菌性肺炎的治疗。由于没有足够证据排除2019-nCoV感染，该患者被转入隔离病房，并在隔离后前2天每日1次静脈注射利巴韦林500mg，之后每日2次，每次500mg。3天后，将阿奇霉素改为莫西沙星，每日0.4g。1月26日，通过实时逆转录聚合酶链反应（rRT-PCR）检测，该患者口咽拭子中2019-nCoV 2次阳性，被诊断为新型冠状病毒肺炎。随后停用美洛西林钠舒巴坦钠，开始每12小时口服洛匹那韦/利托那韦160/40mg。1月27日进行了一次胸部CT复查，显示左肺上叶病变扩大，右肺上叶尖段出现一个新病变（图1B）。考虑到CT表现恶化，加入甲强龙40mg（共5天）和重组人干扰素α-1b 500万IU，每日两次雾化吸入（共17天）。同时，采用中药加味参苓白术散和二陈汤，以增强机体抵抗力，消除致病因素（扶正祛邪），并且补阳益气。1月30日复查胸部CT显示左肺上叶病变明显吸收，右肺下叶上段出现新的游走性病变（图1C）。尽管右肺有新的病变，但由于左肺有明显改善，该治疗方案仍继续进行。2月1日病毒核酸复查仍呈阳性。鉴于病毒持续存在，4天后开始口服0.2g盐酸阿比朵尔3次/天。2月5日胸部CT扫描显示双侧肺病变明显吸收（图1D）。2月6日和2月9日通过rRT-PCR证实病毒消除。患者在2020年2月16日之前一直良好。根据国家卫生健康委员会新型冠状病毒（2019-nCoV）感染诊断和治疗指南（试行第四版，中国制定）做出临床决策。
讨论
患者的临床表现与文献（31986264）相符[2]，包括发热、白细胞减少和胸部CT典型的双侧胸膜下磨玻璃样病变。从生命体征稳定、酸碱平衡良好、无共患病来看，他的临床症状较轻。一组258例患者的多个RT-PCR结果显示，从最初RT-PCR检测阳性到阴性转化的平均间隔时间为6.9±2.3天，范围为4-15天（PMID：32101510）。我们的病人花了19天，用更长的时间来清除冠状病毒。2019-nCoV感染者病毒载量与PaO2/FiO2比值、Murray评分、C-反应蛋白、白蛋白、淋巴细胞百分比、淋巴细胞和中性粒细胞高度相关，提示肺部病变严重程度（PMID：32048163）。
我们提供了一系列的CT扫描影像，以帮助临床医生更好地了解疾病过程。1月30日的复查CT显示一个吸收性病变伴有一个新的游走性病变。该患者的新进展和游走性肺部病变使治疗延长和棘手。在这种情况下，左肺上叶病变的显著吸收需要9天，期间冠状病毒可以在肺部播散。我们认为他的游走性病变可能是由冠状病毒在支气管和肺部的播散引起的。含有冠状病毒的飞沫具有感染其他健康个体的潜在能力，但对一名感染2019-nCoV的患者来说，病毒在其呼吸道播散可能是导致新病变的原因。虽然病毒持续阳性的时间较长，并导致我们病人的肺游走性病变，但他的结果是好的，没有潜在的疾病。
总之，我们描述了一例确诊的2019-nCoV感染病例，并伴有游走性胸膜下磨玻璃样病变。我们强调胸部CT中的游走性病变可能与冠状病毒在支气管和肺部的播散有关。
文献中病毒转阴的时间为5-7天，这里患者的病毒转阴时间为19天，重症及死亡患者的平均转阴时间为17天，一些重症及死亡的患者经过治疗后，其肺部明显吸收，但会突然因肺部病灶加重而死亡，这亦可能是肺内病毒持续存在，而形成新的游走性病灶[3]。在2019-nCoV患者危重症及死亡的患者常为老年人和一些有基础疾病的患者，他们的免疫及防御能力差，造成病毒的播散及病情的进展。本例病毒虽然在肺内持续时间长，并造成肺内的游走性病变，但患者为青年人且没有基础疾病，其预后较好。
参考文献：
[1]施斌斌，傅剑雄，孙骏，et al. 扬州地区23例新型冠状病毒肺炎患者的CT影像分析[J]. 实用临床医药杂志，2020.
[2]张铁亮，赵圆，叶梅，等. 5例新型冠状病毒肺炎患者的胸部HRCT表现[J]. 新疆医科大学学报，2020（3）：250-252.
[3]傅晓彬，李杰生，黄洲，等. 蒲公英果实征：9例新型冠状病毒肺炎的CT征象[J]. 南方医科大学学报，2020（02）：159-163.