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【摘要】 目的：探讨原发性三叉神经痛显微血管减压的手术效果及其影响因素。方法：选择正规药物治疗无效的三叉神经痛患者行核磁共振检查，排除继发性病因引起三叉神经痛者，对48例原发性三叉神经痛患者行微血管减压术。结果：40例患者术后疼痛立即消失，7例患者症状明显缓解或部分缓解，1例无效，无死亡病例，有效率为97.9%。随访3个月～3年，复发1例。结论： 显微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的比较理想的手术方式，取得良好手术效果的关键是术前MRI明确“责任血管”，术中熟练的显微操作技术和对责任血管正确判断及恰当处理对治疗效果十分关键。
【关键词】 原发性三叉神经痛； 显微血管减压； MRI
原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是指在三叉神经分布区内反复出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，利用各种检查不能发现和发病有关的器质性病变。目前认为，桥小脑角异常位置的血管(责任血管)接触和(或)压迫三叉神经的后根是其可能病因。本院自2007年12月-2011年10月对48例原发性三叉神经痛患者，施行了显微血管减压术(Micro vascular decompression，MVD)，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男19例，女29例；年龄32～76岁，平均53岁，病程1～18年，平均7.8年。其中左侧疼痛20例(41.7%)，右侧疼痛27例(56.2%)，双侧1例(2.1%)。
1.2 病例入选标准 所有患者在本次治疗前均接受过多次、多种方法的治疗，包括药物治疗、针灸、理疗、三叉神经周围支无水酒精注射、射频治疗、三叉神经周围支撕脱或伽玛刀等，疗效不佳，仍有剧烈疼痛者。入选前均行头颅CT和磁共振成像(MRI)检查排除颅内肿瘤等继发性病变，并确定有责任血管。
1.3 手术方法 手术均在气管内插管麻醉下进行，采用侧卧头位稍下垂，患侧肩拉向远端固定，使颈肩角≥100°，行枕下乳突后头皮切口，做乳突后平台直径3 cm左右骨窗，上方至横窦下缘，外侧至乙状窦后缘，乳突气房如果打开，则用骨蜡封闭，弧形切开硬脑膜并悬吊。显微镜下锐性打开桥池侧翼的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，使小脑自然缓慢塌陷，显露三叉神经及其周围结构，如遇岩静脉阻挡视野则电凝切断，务使岩尖Meckel孔至三叉神经根入脑桥处(root entry/exit zone REZ)全部暴露于显微镜的视野中，仔细观察其形态、颜色、位置、血液供应与毗邻关系，找到接触/压迫三叉神经根的责任血管，先将钝头神经剥离子插入责任血管与神经根之间进行游离，粘连带用显微剪剪开，使血管和神经完全分开，如发现有蛛网膜粘连引起的三叉神经牵拉扭曲则行蛛网膜松解使之复位，然后将松软的teflon棉垫于神经与血管之间，并尽量靠近脑干，使三叉神经的压迫彻底解除。确认无出血后，严密缝合硬脑膜、肌肉及皮肤各层。
2 结果
2.1 术中发现责任血管的分布情况 包括双侧三叉神经痛患者都只行一侧手术，术中均可见走行异常的血管接触或压迫三叉神经根部，异常血管多呈襻状，一根或多根，48例共发现52条血管。主要责任血管有，小脑上动脉38根(73.1%)，小脑前下动脉9根(17.3%)，小脑后下动脉3根(5.8%)，椎动脉2根(3.8%)等。
2.2 治疗效果 本组48例中，症状完全消失40例(83.3%)，症状明显缓解5例(10.4%)，部分缓解2例(4.2%)，无缓解1例(2.1%)。无缓解病例再次行立体定向脑深部电刺激术，仍然无效，总有效率为97.9%。术后发生脑脊液漏1例，切口皮下积液1例，颅内积气1例，经理疗及对症处理后均在出院前痊愈。所有病例未出现面部麻痹及咀嚼肌无力，角膜反射存在。经3个月～3年以上随访1例复发。
3 讨论
原发性三叉神经痛是一种临床常见疾患，由于疼痛剧烈，轻微刺激就可诱发，严重影响患者的工作及生活质量，病因尚不完全清楚。发病率在10/10万～182/10万之间，多于中年以后起病，女性发病率约为男性的2倍[1-2]。该病的特点通常为，在三叉神经分布区域发生撕裂性或电击性阵痛，单侧多见，双侧极少，多累及三叉神经的第2、3分支，首选药物治疗。虽然治疗药物较多，但有效而副作用小的药很少，而且容易发生耐药。Rye[3]报道老年患者中高达60%～70%，因副作用和药性丧失而最终停药，转而寻求其他治疗途径，如采用射频或甘油注射等方法行经皮三叉神经毁损(percutaneous trigeminal neurolysis ，PTN)[4]治疗，虽然风险较小，但疗效还是不能令人满意，术后复发率及面部麻木、运动支影响等并发症均较高。目前三叉神经根桥脑入口处受到异常走行的血管压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛的认识基本趋于一致，显微血管减压术原理就是基于上述的血管压迫病因学说，解除血管对三叉神经根部的压迫。其效果已被大量的临床手术所证实[5]。本组资料48例，有40例患者术后疼痛症状均完全消失，7例症状缓解或明显缓解，也充分证实了其疗效。
显微血管减压术虽已被众多医院作为治疗原发性三叉神经痛的首选手术方法，但据国内外资料显示，手术后仍存有一定的并发症和不等的复发率[6]。要进一步提高显微血管减压术的成功率，减少并发症和降低复发，需要注意以下几个方面的问题:⑴术前仔细阅读MRI，有助于对患者的筛选和对手术难易度的评估及明确责任血管与三叉神经的关系，在术前就做到对“责任血管”心中有数。⑵由于后颅窝血管神经复杂，为确保手术安全，应选择全身麻醉，将患侧乳突置于最高处，有助于手术视野的显露，并可减少气颅的发生。从乳突后平台处钻孔开窗较为合适[8]。⑶术中要仔细探查三叉神经脑池段全程，使所有可能接触/压迫三叉神经的血管都不被遗漏。“责任血管”大多为一根，也可能为多根，不能仅满足于处理一根血管，接触/压迫多在REZ处，但也可出现在三叉神经脑池段任意部位[7]。⑷术中应避免过快吸除脑脊液，以防小脑组织过度退缩引起桥静脉撕裂出血，或脑组织移位导致血管神经位置改变，以致“责任血管”判断困难，手术无需使用脑压板牵拉，通过缓慢释放脑脊液就可以获得足够的手术空间。如果岩静脉阻挡视野可以电凝切断，以避免岩静脉撕裂出血造成严重后果[9]。⑸三叉神经周围的蛛网膜如有粘连并引起神经扭曲变形，则要进行松解使之复位，但无需做全程“梳理”，以免对神经本身造成新的创伤。⑹松解的神经血管之间垫入的Teflon棉要大小合适并尽量靠近三叉神经入脑干处，且要放置稳妥，以防止滑脱或引起新的压迫[10]。 笔者认为，显微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的比较理想的手术方式。取得良好手术效果的关键是术前明确“责任血管”，术中熟练的显微操作技术和对责任血管正确判断及恰当处理，而神经内镜的应用对隐匿的“责任血管”的寻找有帮助[11]。
参考文献
[1] Obermann M，Katsarava Z. Update on trigeminal neuralgia[J]．Expert Rev Neurother，2009，9(3):323-329.
[2] Boto G R.Trigeminal neuralgia[J].Neurocirugía，2010，21( 5):361-372.
[3] Ryuh ， Yamamotos， Sugiyamak， et al . Neurovascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patient s[J] . Neurol Med Chir (Tokyo)，1999 ，39 (3) :226-230.
[4] 高明见.采用经皮热凝神经术辅助经皮热凝三叉神经节根治三叉神经痛[J].中华神经外科杂志，2006，22(4):223-225.
[5] 左焕琮， 陈国强， 袁越. 显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260 例报告)[J].中华神经外科杂志，2006，22(11)：684-687.
[6] 李世亭，潘庆刚，刘宁涛，等.微血管减压术治疗三叉神经痛的预后影响因素研究[J].中国神经精神疾病杂志，2004，30(3):169 -172.
[7] 尤超，柴维敏，张卫峰，等.高分辨率磁共振成像对原发性三叉神经痛的诊断价值[J].诊断学理论与实践，2011，10(4):340-344.
[8] 罗滨，汤涛，邹连生.乳突后平台锁孔入路至桥脑小脑角的显微外科解剖[J].解剖学杂志，2007，30(1):66-68．
[9] 陈国强，李锐，郭京.三叉神经痛微血管减压术导致患者死亡的手术并发症[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(1):44-46．
[10] 袁越，张黎.微血管减压术治疗面肌痉挛复发原因分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志， 2004，17(1)：16-18.
[11] 刘玉光，吴承远，李刚，等.神经内窥镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3):213-216.
(收稿日期：2012-04-17) (本文编辑：车艳)
【关键词】 原发性三叉神经痛； 显微血管减压； MRI
原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是指在三叉神经分布区内反复出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，利用各种检查不能发现和发病有关的器质性病变。目前认为，桥小脑角异常位置的血管(责任血管)接触和(或)压迫三叉神经的后根是其可能病因。本院自2007年12月-2011年10月对48例原发性三叉神经痛患者，施行了显微血管减压术(Micro vascular decompression，MVD)，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男19例，女29例；年龄32～76岁，平均53岁，病程1～18年，平均7.8年。其中左侧疼痛20例(41.7%)，右侧疼痛27例(56.2%)，双侧1例(2.1%)。
1.2 病例入选标准 所有患者在本次治疗前均接受过多次、多种方法的治疗，包括药物治疗、针灸、理疗、三叉神经周围支无水酒精注射、射频治疗、三叉神经周围支撕脱或伽玛刀等，疗效不佳，仍有剧烈疼痛者。入选前均行头颅CT和磁共振成像(MRI)检查排除颅内肿瘤等继发性病变，并确定有责任血管。
1.3 手术方法 手术均在气管内插管麻醉下进行，采用侧卧头位稍下垂，患侧肩拉向远端固定，使颈肩角≥100°，行枕下乳突后头皮切口，做乳突后平台直径3 cm左右骨窗，上方至横窦下缘，外侧至乙状窦后缘，乳突气房如果打开，则用骨蜡封闭，弧形切开硬脑膜并悬吊。显微镜下锐性打开桥池侧翼的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，使小脑自然缓慢塌陷，显露三叉神经及其周围结构，如遇岩静脉阻挡视野则电凝切断，务使岩尖Meckel孔至三叉神经根入脑桥处(root entry/exit zone REZ)全部暴露于显微镜的视野中，仔细观察其形态、颜色、位置、血液供应与毗邻关系，找到接触/压迫三叉神经根的责任血管，先将钝头神经剥离子插入责任血管与神经根之间进行游离，粘连带用显微剪剪开，使血管和神经完全分开，如发现有蛛网膜粘连引起的三叉神经牵拉扭曲则行蛛网膜松解使之复位，然后将松软的teflon棉垫于神经与血管之间，并尽量靠近脑干，使三叉神经的压迫彻底解除。确认无出血后，严密缝合硬脑膜、肌肉及皮肤各层。
2 结果
2.1 术中发现责任血管的分布情况 包括双侧三叉神经痛患者都只行一侧手术，术中均可见走行异常的血管接触或压迫三叉神经根部，异常血管多呈襻状，一根或多根，48例共发现52条血管。主要责任血管有，小脑上动脉38根(73.1%)，小脑前下动脉9根(17.3%)，小脑后下动脉3根(5.8%)，椎动脉2根(3.8%)等。
2.2 治疗效果 本组48例中，症状完全消失40例(83.3%)，症状明显缓解5例(10.4%)，部分缓解2例(4.2%)，无缓解1例(2.1%)。无缓解病例再次行立体定向脑深部电刺激术，仍然无效，总有效率为97.9%。术后发生脑脊液漏1例，切口皮下积液1例，颅内积气1例，经理疗及对症处理后均在出院前痊愈。所有病例未出现面部麻痹及咀嚼肌无力，角膜反射存在。经3个月～3年以上随访1例复发。
3 讨论
原发性三叉神经痛是一种临床常见疾患，由于疼痛剧烈，轻微刺激就可诱发，严重影响患者的工作及生活质量，病因尚不完全清楚。发病率在10/10万～182/10万之间，多于中年以后起病，女性发病率约为男性的2倍[1-2]。该病的特点通常为，在三叉神经分布区域发生撕裂性或电击性阵痛，单侧多见，双侧极少，多累及三叉神经的第2、3分支，首选药物治疗。虽然治疗药物较多，但有效而副作用小的药很少，而且容易发生耐药。Rye[3]报道老年患者中高达60%～70%，因副作用和药性丧失而最终停药，转而寻求其他治疗途径，如采用射频或甘油注射等方法行经皮三叉神经毁损(percutaneous trigeminal neurolysis ，PTN)[4]治疗，虽然风险较小，但疗效还是不能令人满意，术后复发率及面部麻木、运动支影响等并发症均较高。目前三叉神经根桥脑入口处受到异常走行的血管压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛的认识基本趋于一致，显微血管减压术原理就是基于上述的血管压迫病因学说，解除血管对三叉神经根部的压迫。其效果已被大量的临床手术所证实[5]。本组资料48例，有40例患者术后疼痛症状均完全消失，7例症状缓解或明显缓解，也充分证实了其疗效。
显微血管减压术虽已被众多医院作为治疗原发性三叉神经痛的首选手术方法，但据国内外资料显示，手术后仍存有一定的并发症和不等的复发率[6]。要进一步提高显微血管减压术的成功率，减少并发症和降低复发，需要注意以下几个方面的问题:⑴术前仔细阅读MRI，有助于对患者的筛选和对手术难易度的评估及明确责任血管与三叉神经的关系，在术前就做到对“责任血管”心中有数。⑵由于后颅窝血管神经复杂，为确保手术安全，应选择全身麻醉，将患侧乳突置于最高处，有助于手术视野的显露，并可减少气颅的发生。从乳突后平台处钻孔开窗较为合适[8]。⑶术中要仔细探查三叉神经脑池段全程，使所有可能接触/压迫三叉神经的血管都不被遗漏。“责任血管”大多为一根，也可能为多根，不能仅满足于处理一根血管，接触/压迫多在REZ处，但也可出现在三叉神经脑池段任意部位[7]。⑷术中应避免过快吸除脑脊液，以防小脑组织过度退缩引起桥静脉撕裂出血，或脑组织移位导致血管神经位置改变，以致“责任血管”判断困难，手术无需使用脑压板牵拉，通过缓慢释放脑脊液就可以获得足够的手术空间。如果岩静脉阻挡视野可以电凝切断，以避免岩静脉撕裂出血造成严重后果[9]。⑸三叉神经周围的蛛网膜如有粘连并引起神经扭曲变形，则要进行松解使之复位，但无需做全程“梳理”，以免对神经本身造成新的创伤。⑹松解的神经血管之间垫入的Teflon棉要大小合适并尽量靠近三叉神经入脑干处，且要放置稳妥，以防止滑脱或引起新的压迫[10]。 笔者认为，显微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的比较理想的手术方式。取得良好手术效果的关键是术前明确“责任血管”，术中熟练的显微操作技术和对责任血管正确判断及恰当处理，而神经内镜的应用对隐匿的“责任血管”的寻找有帮助[11]。
参考文献
[1] Obermann M，Katsarava Z. Update on trigeminal neuralgia[J]．Expert Rev Neurother，2009，9(3):323-329.
[2] Boto G R.Trigeminal neuralgia[J].Neurocirugía，2010，21( 5):361-372.
[3] Ryuh ， Yamamotos， Sugiyamak， et al . Neurovascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patient s[J] . Neurol Med Chir (Tokyo)，1999 ，39 (3) :226-230.
[4] 高明见.采用经皮热凝神经术辅助经皮热凝三叉神经节根治三叉神经痛[J].中华神经外科杂志，2006，22(4):223-225.
[5] 左焕琮， 陈国强， 袁越. 显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260 例报告)[J].中华神经外科杂志，2006，22(11)：684-687.
[6] 李世亭，潘庆刚，刘宁涛，等.微血管减压术治疗三叉神经痛的预后影响因素研究[J].中国神经精神疾病杂志，2004，30(3):169 -172.
[7] 尤超，柴维敏，张卫峰，等.高分辨率磁共振成像对原发性三叉神经痛的诊断价值[J].诊断学理论与实践，2011，10(4):340-344.
[8] 罗滨，汤涛，邹连生.乳突后平台锁孔入路至桥脑小脑角的显微外科解剖[J].解剖学杂志，2007，30(1):66-68．
[9] 陈国强，李锐，郭京.三叉神经痛微血管减压术导致患者死亡的手术并发症[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(1):44-46．
[10] 袁越，张黎.微血管减压术治疗面肌痉挛复发原因分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志， 2004，17(1)：16-18.
[11] 刘玉光，吴承远，李刚，等.神经内窥镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3):213-216.
(收稿日期：2012-04-17) (本文编辑：车艳)