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【摘 要】细菌性脑膜炎（bacterial meninG1tis）除结核杆菌引起者外，其他均有化脓性改变，故又称化脓性脑膜炎（purulent meninG1tis）。发病率较高，尤其小儿，病死率约15%，存活者中30%以上有神经系统后遗症。
【关键词】细菌性；脑膜炎；诊断；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）05-2834-02
1986年全美国各州细菌性脑膜炎监测资料，院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌为流感杆菌者占45%、肺炎球菌18%，脑膜炎球菌14%、B组链球菌5.7%、单核细胞增多性李司忒菌3.2%、其他15%。近10余年来由于流感杆菌疫苗的广泛应用，使流感杆菌脑膜炎的发生率显著下降，从而使肺炎球菌和脑膜炎球菌成为婴幼儿脑膜炎的主要病原菌。
1细菌性脑膜炎的临床诊断
细菌性脑膜炎的诊断依靠脑脊液检查。急性细菌性脑膜炎病人的脑脊液压力均有升高，>5.88kPa（600mmH20）提示脑水肿、颅内化脓性病灶或交通性脑积水。在未治疗的细菌性脑膜炎，脑脊液白细胞计数常升高，在（1000-5 000）x106/L[范围为（100-10 000）x106/L】多以中性粒细l胞为主，但约10%病人以淋巴细胞为主，这种情况在新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎及由单核细胞增多性李司忒菌脑膜炎（约30%）较常见。脑脊液中细菌浓度高，但白细胞计数非常低[（10-50）x106/L】的病人预后差。约4%病人无脑脊液细胞增多，多见于早产儿（15%）及4周龄以下婴儿（17%）。因此，即使脑脊液白细胞计数正常，亦应进行革兰染色及细菌培养。葡萄糖浓度<2.22mmol/L 见于60%病人，70%病人脑脊液与血清葡萄糖之比<0.31。所有病人脑脊液蛋白均升高，为血脑屏障破坏所致。在某些新生儿及严重的免疫抑制病人，脑脊液蛋白及白细胞均可正常。研究证明，如果脑脊液葡萄糖浓度<189mmol/L，脑脊液与血清葡萄糖比值<0.23，蛋白>2 200mg/L，白细胞>2 000x106/L，或中性粒细胞>1 180x106/L，则细菌性脑膜炎可能性在99%以上。在未进行抗生素治疗的病人，脑脊液乳酸浓度升高（尤其>0.35g/L者）有助于鉴别细菌性及非细菌性脑膜炎。
脑脊液革兰染色可对60%-90%细菌性脑膜炎病人进行迅速、准确的病原鉴定，特异性接近100%。阳性率与脑脊液内细菌浓度有关。≤103cfu/ml时，阳性率25%；≥105cfu/ml时则为97%。阳性率也与细菌种类有关，肺炎链球菌为90%，流感杆菌86%，脑膜炎球菌75%，革兰阴性杆菌50%，单核细胞增多性李司忒菌<50%。如果已进行抗生素治疗，则细菌鉴定阳性率下降（革兰染色及培养阳性率分别为40%-60%及<50%）。在婴儿及儿童细菌性脑膜炎患者的研究中，经适当的抗生素治疗后24-36h，脑脊液细菌培养90%-100%为阴性。
细菌性脑膜炎的快速诊断试验如反向免疫电泳，可检测脑脊液中脑膜炎球菌（血清型A、C、Y或W135）、流感杆菌b型、肺炎链球菌（83血清型）、B群链球菌Ⅲ型和大肠杆菌K1的特异抗原，敏感性为50%—95%，特异性相对较高。葡萄球菌协同凝集反应及乳胶凝集反应较反向免疫电泳更快（≤15min），敏感性更高。乳胶凝集反应已用来检测流感杆菌b型、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌Kl及B群链球菌的特异抗原。这些快速诊断方法可用来检测所有凝为细菌性脑膜炎病人的脑脊液标本，尤其是革兰染色阴性者。鲎试验可用于革兰阴性脑膜炎的诊断，阳性表明有内毒素存在，脑脊液中革兰阴性杆菌浓度在103 /ml时，鲎试验即可阳性，敏感性及特异性分别为93%及99.4%。但此试验不能区分具体病原，而且阴性也不能排除革兰阴性菌脑膜炎。PCR已用来诊断由脑膜炎球菌及单核细胞增多性李司忒菌所致的脑膜炎。
CT或MRI对急性细菌性脑膜炎的诊断无帮助，但如果病人持续长程发热，有颅内压增高的临床表现，有灶性神经体征或抽搐，新生儿患者头颅周长扩大，持续性神经功能障碍，或持续性脑脊液检查异常、培养阴性应考虑进行CT或MRI检查。
核素检查对因颅底骨折脑脊液渗漏而引起的脑膜炎是有价值的。CT扫描可发现鼻旁窦气，液平面或颅内积气；CT扫描可发现骨折位置。放射性核索法可发现脑脊液渗漏。
2治疗
细菌性脑膜炎治疗成功的关键是尽快检出病原菌。脑脊液和皮肤瘀点做革兰染色涂片和培养及血液培养均应立即进行。涂片阳性者可根据细菌形态予以经验治疗。培养阳性者，立即进行药物敏感试验，供选择药物作参考。在病原菌未明确前，应结合病史和体检资料、患者年龄、伴发疾病等作出病原判断并采用相应药物。使用敏感性或特异性好且快速的诊断方法，在短时间内得出病原诊断结果，以指导抗菌药物的应用。
由于中枢神经系统为人体免疫防疫功能的薄弱区域，其淋巴系统缺少，体液免疫和细胞免疫功能显著低下，缺乏特异抗体等，因此在选用抗菌药物时应采用杀菌剂。氯霉素虽为抑制剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎球菌可具杀菌作用，但对大肠杆菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌则仅能起抑菌作用，故不宜以氯霉素治疗革兰阴性杆菌（除流感杆菌）引起的脑膜炎。
为了有效的控制脑膜感染，除根据抗菌藥物的抗菌谱和细菌药物敏感性选用外，药物能否透过脑脊液屏障也是影响疗效的一个重要因素。各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、蛋白结合及脑膜炎症程度的不同，其透过血脑屏障进入脑脊液的浓度大不一样，各种抗菌药物在脑脊液中的浓度。
鞘内给药应尽量避免，常可由于药物过量而导致惊厥、昏迷等不良后果。而且在肠道革兰阴性杆菌特别是绿脓杆菌或金黄色葡萄球菌感染时，已有许多有效抗菌药物能很好透过血脑屏障，达到有效治疗水平，故鞘内给药似无必要。有些患者须脑室注射时，应在脑室内置放脑脊液储存囊以利局部注射。鞘内注射时，技术必须熟练，注意无菌操作，并正确掌握剂量。应大剂量静脉给药，间断或持续滴注，务使脑背液中药物浓度保持在超过药物对感染菌的MBC，这是治疗成功的关键。一次剂量使脑脊液中的药物峰值超过MBC 10倍以上的各种给药方案，均可使治愈率达到90%以上。治疗后脑膜炎症程度减轻，血脑屏障的通透性也随而降低，脑脊液中药物浓度随疗程进展而降低。以头孢噻啶治疗肺炎链球菌脑膜炎时曾发现，在疗程前3d炎症较严重时，脑脊液中头孢噻啶的浓度与血清浓度的比值为33%；至疗程第4天，炎症反应减轻时，其比值下降为22%。因而在病情好转时不应立即减量，有条件时应在疗程中多次测定脑脊液及血清中药物浓度。
细菌性脑膜炎的疗程因不同病原菌而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5-7d；肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10-14d；革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4-6周；单核细胞增多性李司忒菌脑膜炎疗程14-2ld。脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均转阴后才可停药。
参考文献
[1] 李军 细菌性脑膜炎的并发症 医药前沿 2010，7（9）：76
[2] 王芳 细菌性脑膜炎的病原体 现代临床医学 2011，5（7）：54
[3] 陆平 浅析细菌性脑膜炎的临床治疗 健康大视野 20125（9）：123
【关键词】细菌性；脑膜炎；诊断；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）05-2834-02
1986年全美国各州细菌性脑膜炎监测资料，院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌为流感杆菌者占45%、肺炎球菌18%，脑膜炎球菌14%、B组链球菌5.7%、单核细胞增多性李司忒菌3.2%、其他15%。近10余年来由于流感杆菌疫苗的广泛应用，使流感杆菌脑膜炎的发生率显著下降，从而使肺炎球菌和脑膜炎球菌成为婴幼儿脑膜炎的主要病原菌。
1细菌性脑膜炎的临床诊断
细菌性脑膜炎的诊断依靠脑脊液检查。急性细菌性脑膜炎病人的脑脊液压力均有升高，>5.88kPa（600mmH20）提示脑水肿、颅内化脓性病灶或交通性脑积水。在未治疗的细菌性脑膜炎，脑脊液白细胞计数常升高，在（1000-5 000）x106/L[范围为（100-10 000）x106/L】多以中性粒细l胞为主，但约10%病人以淋巴细胞为主，这种情况在新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎及由单核细胞增多性李司忒菌脑膜炎（约30%）较常见。脑脊液中细菌浓度高，但白细胞计数非常低[（10-50）x106/L】的病人预后差。约4%病人无脑脊液细胞增多，多见于早产儿（15%）及4周龄以下婴儿（17%）。因此，即使脑脊液白细胞计数正常，亦应进行革兰染色及细菌培养。葡萄糖浓度<2.22mmol/L 见于60%病人，70%病人脑脊液与血清葡萄糖之比<0.31。所有病人脑脊液蛋白均升高，为血脑屏障破坏所致。在某些新生儿及严重的免疫抑制病人，脑脊液蛋白及白细胞均可正常。研究证明，如果脑脊液葡萄糖浓度<189mmol/L，脑脊液与血清葡萄糖比值<0.23，蛋白>2 200mg/L，白细胞>2 000x106/L，或中性粒细胞>1 180x106/L，则细菌性脑膜炎可能性在99%以上。在未进行抗生素治疗的病人，脑脊液乳酸浓度升高（尤其>0.35g/L者）有助于鉴别细菌性及非细菌性脑膜炎。
脑脊液革兰染色可对60%-90%细菌性脑膜炎病人进行迅速、准确的病原鉴定，特异性接近100%。阳性率与脑脊液内细菌浓度有关。≤103cfu/ml时，阳性率25%；≥105cfu/ml时则为97%。阳性率也与细菌种类有关，肺炎链球菌为90%，流感杆菌86%，脑膜炎球菌75%，革兰阴性杆菌50%，单核细胞增多性李司忒菌<50%。如果已进行抗生素治疗，则细菌鉴定阳性率下降（革兰染色及培养阳性率分别为40%-60%及<50%）。在婴儿及儿童细菌性脑膜炎患者的研究中，经适当的抗生素治疗后24-36h，脑脊液细菌培养90%-100%为阴性。
细菌性脑膜炎的快速诊断试验如反向免疫电泳，可检测脑脊液中脑膜炎球菌（血清型A、C、Y或W135）、流感杆菌b型、肺炎链球菌（83血清型）、B群链球菌Ⅲ型和大肠杆菌K1的特异抗原，敏感性为50%—95%，特异性相对较高。葡萄球菌协同凝集反应及乳胶凝集反应较反向免疫电泳更快（≤15min），敏感性更高。乳胶凝集反应已用来检测流感杆菌b型、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌Kl及B群链球菌的特异抗原。这些快速诊断方法可用来检测所有凝为细菌性脑膜炎病人的脑脊液标本，尤其是革兰染色阴性者。鲎试验可用于革兰阴性脑膜炎的诊断，阳性表明有内毒素存在，脑脊液中革兰阴性杆菌浓度在103 /ml时，鲎试验即可阳性，敏感性及特异性分别为93%及99.4%。但此试验不能区分具体病原，而且阴性也不能排除革兰阴性菌脑膜炎。PCR已用来诊断由脑膜炎球菌及单核细胞增多性李司忒菌所致的脑膜炎。
CT或MRI对急性细菌性脑膜炎的诊断无帮助，但如果病人持续长程发热，有颅内压增高的临床表现，有灶性神经体征或抽搐，新生儿患者头颅周长扩大，持续性神经功能障碍，或持续性脑脊液检查异常、培养阴性应考虑进行CT或MRI检查。
核素检查对因颅底骨折脑脊液渗漏而引起的脑膜炎是有价值的。CT扫描可发现鼻旁窦气，液平面或颅内积气；CT扫描可发现骨折位置。放射性核索法可发现脑脊液渗漏。
2治疗
细菌性脑膜炎治疗成功的关键是尽快检出病原菌。脑脊液和皮肤瘀点做革兰染色涂片和培养及血液培养均应立即进行。涂片阳性者可根据细菌形态予以经验治疗。培养阳性者，立即进行药物敏感试验，供选择药物作参考。在病原菌未明确前，应结合病史和体检资料、患者年龄、伴发疾病等作出病原判断并采用相应药物。使用敏感性或特异性好且快速的诊断方法，在短时间内得出病原诊断结果，以指导抗菌药物的应用。
由于中枢神经系统为人体免疫防疫功能的薄弱区域，其淋巴系统缺少，体液免疫和细胞免疫功能显著低下，缺乏特异抗体等，因此在选用抗菌药物时应采用杀菌剂。氯霉素虽为抑制剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎球菌可具杀菌作用，但对大肠杆菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌则仅能起抑菌作用，故不宜以氯霉素治疗革兰阴性杆菌（除流感杆菌）引起的脑膜炎。
为了有效的控制脑膜感染，除根据抗菌藥物的抗菌谱和细菌药物敏感性选用外，药物能否透过脑脊液屏障也是影响疗效的一个重要因素。各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、蛋白结合及脑膜炎症程度的不同，其透过血脑屏障进入脑脊液的浓度大不一样，各种抗菌药物在脑脊液中的浓度。
鞘内给药应尽量避免，常可由于药物过量而导致惊厥、昏迷等不良后果。而且在肠道革兰阴性杆菌特别是绿脓杆菌或金黄色葡萄球菌感染时，已有许多有效抗菌药物能很好透过血脑屏障，达到有效治疗水平，故鞘内给药似无必要。有些患者须脑室注射时，应在脑室内置放脑脊液储存囊以利局部注射。鞘内注射时，技术必须熟练，注意无菌操作，并正确掌握剂量。应大剂量静脉给药，间断或持续滴注，务使脑背液中药物浓度保持在超过药物对感染菌的MBC，这是治疗成功的关键。一次剂量使脑脊液中的药物峰值超过MBC 10倍以上的各种给药方案，均可使治愈率达到90%以上。治疗后脑膜炎症程度减轻，血脑屏障的通透性也随而降低，脑脊液中药物浓度随疗程进展而降低。以头孢噻啶治疗肺炎链球菌脑膜炎时曾发现，在疗程前3d炎症较严重时，脑脊液中头孢噻啶的浓度与血清浓度的比值为33%；至疗程第4天，炎症反应减轻时，其比值下降为22%。因而在病情好转时不应立即减量，有条件时应在疗程中多次测定脑脊液及血清中药物浓度。
细菌性脑膜炎的疗程因不同病原菌而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5-7d；肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10-14d；革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4-6周；单核细胞增多性李司忒菌脑膜炎疗程14-2ld。脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均转阴后才可停药。
参考文献
[1] 李军 细菌性脑膜炎的并发症 医药前沿 2010，7（9）：76
[2] 王芳 细菌性脑膜炎的病原体 现代临床医学 2011，5（7）：54
[3] 陆平 浅析细菌性脑膜炎的临床治疗 健康大视野 20125（9）：123